Problem nietrzymania moczu u dorosłych
lek. med. Danuta Gidian
z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN
W pierwszym artykule z cyklu poświęconego temu tematowi przedstawiona zostanie epidemiologia, przyczyny, próby podziału i objawy. W następnych kolejno: diagnostyka, leczenie oraz podsumowanie, wraz z zaleceniami postępowania dla lekarzy pierwszego kontaktu.
Według definicji International Continence Society (ICS) za nietrzymanie moczu uważa się niekontrolowane oddawanie moczu sprawiające problemy natury higienicznej i socjalnej.
Powszechne jest przekonanie, że problem ten dotyczy głównie osób starszych i jest konsekwencją starzenia się. Nie jest to do końca prawdą. Dolegliwość ta występuje również u osób młodych, zarówno kobiet jak i mężczyzn.
Jest to problem „wstydliwy” i mija zwykle kilka lat od pojawienia się pierwszych objawów do zgłoszenia tego lekarzowi. Nadal niestety zdarza się, że lekarz bagatelizuje sprawę. Ostatnio jednak, dzięki wielu artykułom w prasie, zarówno fachowej jak i popularnej, wyraźnie wzrasta świadomość zarówno pacjentów jak i lekarzy. Pojawiły się też nowe możliwości leczenia farmakologicznego i inne metody leczenia zachowawczego.
W Polsce nie przeprowadzano dokładnych badań dotyczących częstości występowania nietrzymania moczu. Można przyjąć, że dałyby one podobne wyniki do rejestrowanych w krajach wysoko rozwiniętych. Omawiany problem dotyczy tam średnio około 10% całej populacji. W grupie kobiet po trzydziestce odsetek ten wzrasta do 30%, a po pięćdziesiątce - do prawie 60% . W Stanach Zjednoczonych uważa się, że jest to wręcz problem epidemiczny.
Nietrzymanie moczu może bardzo komplikować życie, prowadząc do zmniejszenia aktywności zawodowej, zaburzeń emocjonalnych, unikania kontaktów osobistych i narastania poczucia izolacji. Tym bardziej więc nie można tego bagatelizować.
Aby leczenie było skuteczne należy najpierw określić przyczynę gubienia moczu.
Nie ma jednej przyczyny i - co więcej - przyczyn może być kilka jednocześnie. Nietrzymanie moczu może występować w chorobach urologicznych, ginekologicznych, neurologicznych, internistycznych, po urazach, w chorobach nowotworowych i przy wadach wrodzonych. Dokładne omówienie wszystkich przyczyn zajęłoby zbyt dużo miejsca.
W celu uproszczenia zagadnienia, Komitet Standaryzacji przy ICS opracował podział nietrzymania moczu niezależny od etiologii, uwzględniający jedynie rodzaj nieprawidłowości w czynności dolnych dróg moczowych. Właśnie od określenia tych nieprawidłowości uzależnione jest leczenie. Podział ten przedstawia się następująco:
I. wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress incontinence),
II. nietrzymanie z parcia (urge incontinence),
III. nietrzymanie z przepełnienia (overflow incontinence),
IV. odruchowe nietrzymanie (reflex incontinence).
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) uwidocznia się w chwili wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (kaszel, dźwiganie, gwałtowne ruchy). U kobiet jest najczęściej wynikiem obniżenia szyi pęcherza i cewki proksymalnej, w wyniku czego zaburzona zostaje transmisja ciśnień śródbrzusznych. Drugą przyczyną może być uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego (intrinsic sphincter deficiency - ISD). Ostatnio zwraca się szczególną uwagę w diagnostyce na określenie czy mamy do czynienia z obniżeniem, ISD, czy też z postacią mieszaną, ponieważ warunkuje to rodzaj zabiegu operacyjnego.
Generalnie przyczyną WNM jest osłabienie mięśni dna miednicy i obniżenie narządów miednicy małej. Może być to spowodowane licznymi porodami, niedoborami hormonalnymi, ciężką pracą fizyczną, skłonnościami genetycznymi, częstym kaszlem. Zwrócono uwagę, że objawy WNM mają obecnie również młode kobiety, które nie rodziły. Tłumaczy się to ich uczęszczaniem na siłownię a także paleniem papierosów.
U mężczyzn wysiłkowe nietrzymanie moczu występuje najczęściej po zabiegach prostatektomii w wyniku uszkodzenia zwieracza cewki, lub tylko po usunięciu bardzo dużego gruczołu krokowego bez uszkodzenia zwieracza. W tym drugim przypadku bardzo dobre efekty daje leczenie zachowawcze w postaci ćwiczeń biofeedback i elektrostymulacji mięśni dna miednicy.
Nietrzymanie moczu z parcia jest wynikiem spontanicznych, niezależnych od woli skurczów wypieracza, co określa się mianem niestabilności pęcherza. Przyczyny niestabilności mogą być różne. Najczęściej mamy do czynienia z postacią idiopatyczną ale niestabilność może występować w czasie infekcji dróg moczowych, w przeszkodzie w odpływie moczu, po zabiegach w miednicy małej, w wyniku niedotlenienia, w guzach pęcherza. Może być również postać psychogenna.
Objawami niestabilności są: częstomocz dzienny i nocny, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia, czasami trudności z opróżnieniem pęcherza w wyniku zaburzeń korelacji i połączone z tym nawrotowe infekcje dróg moczowych.
Inną przyczyną nietrzymania moczu z parcia jest podwyższone czucie w pęcherzu.
Nietrzymanie z przepełnienia jest najczęściej wynikiem przeszkody podpęcherzowej (zwężenia cewki, przerost gruczołu krokowego, uchyłek cewki, polipy, zmiana kąta pęcherzowo-cewkowego u kobiet z obniżonymi narządami miednicy małej). Pamiętać trzeba, że przeszkoda może być także czynnościowa i polegać na braku relaksacji mięśni dna miednicy w czasie mikcji.
Nietrzymanie z przepełnienia może być również wynikiem osłabionej kurczliwości wypieracza lub arefleksji wypieracza (cukrzyca insulinozależna, znieczulenie przewodowe, zabiegi w obrębie miednicy małej).
Odruchowe nietrzymanie moczu rozpoznaje się u pacjentów z pęcherzem neurogennym, u których stwierdza się spontaniczne skurcze wypieracza. Nazywamy je w tym przypadku hyperrefleksją wypieracza. Hyperrefleksja może być wynikiem wad, chorób i urazów układu nerwowego. Może wystąpić również, o czym często się zapomina, w chorobie Parkinsona i chorobach demielinizacyjnych.
Przedstawiony podział nie jest idealny. Nie uwzględnia na przykład przypadków nietrzymania moczu z powodu przetok. Dlatego obecnie zaleca się raczej podział poniższy, rekomendowany przez Urodynamic Society i American Urologic Association:
I. Przyczyny pęcherzowe
1. nadaktywność wypieracza,
a. niestabilność,
b. hyperrefleksja,
2. niska podatność ścian pęcherza,
II. Przyczyny zwieraczowe
1. nadmierna ruchomość cewki proksymalnej i szyi pęcherza,
2. niewydolność cewkowego mechanizmu zwieraczowego (ISD).
III. Nietrzymanie z przepełnienia.
IV. Nietrzymanie pozazwieraczowe w wyniku przetok i ektopowego ujścia moczowodu.
Objawy nietrzymania moczu:
- nietrzymanie z parcia. Przyczyna: nadaktywny wypieracz,
- wysiłkowe nietrzymanie moczu. Przyczyny zwieraczowe,
- bezwiedne gubienie moczu. Może występować w wyniku nadaktywnego wypieracza, przyczyn zwieraczowych, przepełnienia pęcherza lub nietrzymania pozazwieraczowego,
- stały wyciek moczu. Przyczyny zwieraczowe lub pozazwieraczowe,
- moczenie nocne. Może występować w wyniku nadaktywnego wypieracza, przyczyn zwieraczowych, przepełnienia pęcherza lub nietrzymania pozazwieraczowego,
- kroplowanie po zakończeniu mikcji. Przyczyny nie są ściśle zdefiniowane. Przyjmuje się, że u kobiet może być spowodowane zaciekiem moczu do pochwy lub uchyłkiem cewki.
Należy zwrócić uwagę na to, że jeśli zgłasza się do lekarza pacjent twierdzący, że gubi bezwiednie mocz, to u takiego pacjenta możemy podejrzewać wszystkie wymienione wyżej przyczyny.
W następnym numerze - o diagnostyce.