Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Geriatrii i
Toksykologii Klinicznej AMG
Nietrzymanie moczu i
stolca
Dr n. med. Robert Ciechanowicz
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Zbigniew Zdrojewski
Nietrzymanie moczu
Nietrzymanie moczu-
definicja
Stan, w którym niezależna od woli
i wykazana w sposób obiektywny
utrata moczu przez cewkę stanowi
problem socjalny bądź też higieniczny
(def. Międzynarodowej Organizacji
Zdrowia i Międzynarodowego
Towarzystwa Kontynencji).
Nietrzymanie moczu-
definicja wg International
Continence Society z 2002 r.
Epizod niekontrolowanej utraty
moczu
Nietrzymanie moczu jest poważnym
problemem społecznym i
psychologicznym. Występuje częściej u
osób starszych, kobiety chorują częściej
niż mężczyźni. Dane dotyczące częstości
występowania nietrzymania moczu są
zróżnicowane i wahają się w granicach 5-
60% w zależności od badanej populacji,
definicji nietrzymania moczu i sposobu
gromadzenia danych.
Nietrzymanie moczu jest schorzeniem
uniemożliwiającym prawidłowe
gromadzenie moczu w pęcherzu
moczowym, co może być rezultatem
nieprawidłowej funkcji wypieracza
(nadaktywność) lub zwieracza.
Nietrzymanie moczu- podział
• wysiłkowe nietrzymanie moczu
• nietrzymanie moczu z parć naglących
• nietrzymanie moczu z przepełnienia
• nietrzymanie pozazwieraczowe
• postacie mieszane
Wysiłkowe nietrzymanie moczu (stress
incontinence)
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
występuje gdy w wyniku wzrostu
ciśnienia śródbrzusznego (wysiłek
fizyczny, kaszel, śmiech) dochodzi do
mimowolnej utraty moczu, bez
skurczu wypieracza. Oznacza to, że w
trakcie utraty moczu ciśnienie
cewkowe jest niższe od ciśnienia
pęcherzowego
Podział wysiłkowego nietrzymania
moczu wg Blaivas’a i Olssona (1988 r.)
• Typ 0- szyja pęcherza moczowego jest
otwarta, ale brak jest utraty moczu
• Typ 1- w czasie wysiłku następuje utrata
moczu, szyja pęcherza obniża się nie więcej
niż 2 cm w stosunku do spojenia łonowego
• Typ II- utrata moczu w czasie wysiłku, szyja
pęcherza obniża się więcej niż 2 cm w
stosunku do spojenia łonowego
• TypIII- szyja pęcherza jest rozwarta w czasie
spoczynku i wysiłku, utrata moczu
występuje zarówno przy wysiłku i w
spoczynku
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• najczęstsza postać nietrzymania moczu
• częstość występowania jest szacowana na
25-45%
• częstsza u kobiet
• objawy mają tendencję do pogarszania się
z wiekiem
• objawy są zaostrzane przez otyłość
• w najbardziej zaawansowanym stopniu
wyciek moczu przez cewkę występuje w
ciągu dnia oraz nocy
Przyczyny wysiłkowego nietrzymania
moczu u kobiet
• Niedobory hormonalne związane z
okresem przekwitania
• Poród
• Wrodzona wada tkanki łącznej
• Przebyte operacje cewki moczowej
• Radioterapia
• Wady wrodzone
Przyczyny wysiłkowego
nietrzymania moczu u mężczyzn
• Uszkodzenie zwieraczy w trakcie
operacji gruczołu krokowego
(nowowotwór lub rzadziej łagodny
rozrost) lub odbytnicy
• Radioterapia
• Urazy miednicy mniejszej
Typy I i II odpowiadają tzw.
nadmiernej ruchomości pęcherza i
cewki moczowej (urethral
hypermobility) tj. nietrzymaniu
anatomicznemu, związanemu z
osłabieniem mięśni dna miednicy.
Typ III jest równoważny
niewydolności zwieraczowej (ISD-
intrinsic sphincter deficiency).
Nietrzymanie moczu z parcia- pęcherz
nadreaktywny, nadreaktywność
pęcherza
Nietrzymanie moczu z parcia charakteryzuje się
utratą moczu powstałą w czasie nagłego,
niemożliwego do powstrzymania parcia na mocz,
które jest wywołane mimowolnym skurczem
wypieracza i patalogiczną aktywacją odruchu mikcji.
Skurcze mięśnia wypieracza- wzrost ciśnienia
śrópęcherzowego o min. 15 cm H
2
O w cystometrii są
określone jako niestabilność (przyczyna idiopatyczna)
lub hiperrefleksja (przy rozpoznanym schorzeniu
neurologicznym np..: stwardnienie rozsiane, ch.
Parkinsona, uraz kręgosłupa).
Nietrzymanie moczu z parcia-
objawy
• parcie naglące z lub bez utraty
moczu
• częstomocz
• nykturia
• popuszczanie moczu w trakcie parcia
• niemożność dotarcia na czas do
toalety
Przyczyny parć naglących i/lub
nietrzymania moczu
• choroby neurologiczne- stwardnienie
rozsiane, choroba Parkinsona, udar
mózgu
• przerost gruczołu krokowego
• zabiegi operacyjne w obrębie
miednicy mniejszej
• postać idiopatyczna
• urazy- np. uraz rdzenia kręgowego
Postać mieszana nietrzymania
moczu- połączenie objawów
wysiłkowego nietrzymania
moczu oraz nadreaktywności
pęcherza-
30-70% przypadków
nietrzymania moczu
Nietrzymanie moczu z
przepełnienia (overflow
incontinence)
Występuje u obu płci i cechuje się kroplową
utratą moczu w przebiegu przepełnienia
pęcherza moczowego i znacznej dystensji
jego ścian. Ciśnienie w wypełnionym
moczem pęcherzu przekracza ciśnienie
zwieracza. Ten rodzaj nietrzymania moczu,
określany również mianem moczenia
paradoksalnego (ischuria paradoxa) jest
powiązany z utrudnieniem lub wręcz
niemożliwością prawidłowego oddania
moczu, w 30% towarzyszy mu uszkodzenie
nerek.
Przyczyny nietrzymania moczu z
przepełnienia
• Zaburzenia czynności mięśnia
pęcherza- cukrzyca, urazy, choroby
zapalne układu nerwowego, leki,
zabiegi operacyjne
• Utrudnienie w odpływie moczu z
pęcherza- zwężenie cewki, przerost
stercza, rak stercza, uchyłek
pochwowy pęcherza (cystocele),
wypadanie narządu rodnego
Inne rodzaje nietrzymania
moczu
• Nietrzymanie moczu pozazwieraczowe-
moczenie moczowodowe- ujście
moczowodu poniżej zwieracza, przetoki
moczowe
• Moczenie nocne
• Tzw. giggle incontinence- popuszczanie
moczu w trakcie śmiechu
Diagnostyka nietrzymania
moczu
• Wywiad
• Badanie neurologiczne, urologiczne,
ginekologiczne, w tym udokumentowanie
wycieku moczu
• Badanie usg narządów jamy brzusznej i
miednicy mniejszej
• Ocena zalegania w pęcherzu po oddaniu
moczu
• Badanie ogólne moczu oraz posiew
• Badania urodynamiczne
Badanie urodynamiczne jest testem
diagnostycznym pozwalającym ocenić
działanie dolnych dróg moczowych-
pęcherza moczowego, zwieracza, cewki
moczowej. Pod pojęciem ,,badanie
urodynamiczne” kryje się kilka różnych
testów, mierzą one:
- ilość oddawanego moczu
- czas oddawania moczu
- ciśnienie wewnątrz pęcherza i odbytnicy
- ciśnienie w cewce moczowej oraz jej
długość
- napięcie mięśni, których zadaniem jest
zatrzymanie moczu (zwieracze)
Wstępna diagnostyka opiera się na
określeniu
• Rodzaju dolegliwości
• Intensywności dolegliwości- wyznaczenie
częstotliwości incydentów moczenia, liczby
zużywanych wkładek higienicznych
• Zmienności dolegliwości- zależność od pory
dnia, aktywności, od szybkości napełniania
pęcherza (ilość i rodzaj przyjmowanych
płynów)
• Okoliczności w jakich dochodzi do wycieku-
wysiłek, parcie naglące, śmiech
• Stanu psychicznego
Badania urodynamiczne
• Uroflowmetria przepływowa
• Cystometria konwencjonalna i ciągła
ambulatoryjna
• Profilometria cewkowa
• Badania ciśnieniowo-przepływowe
+ testy prowokacyjne
Uroflowmetria i badania ciśnieniowo-
przepływowe służą do oceny fazy
opróżniania, najistotniejsze parametry
to:
• pojemność czynnościowa
• czas uzyskania najwyższego tempa
przepływu
• czas mikcji
• krzywa mikcyjna
Cystometria służy ocenie fazy napełniania i
magazynowania moczu. Najistotniejsze
parametry cystometryczne:
• FS (pierwsze odczucie), FD (pierwsza potrzeba oddania
moczu), SD (silna potrzeba oddania moczu)- określają
pojemność (ml), przy których badany informuje o
swoich potrzebach, jeżeli ma zachowane czucie
• pojemność cystometryczna (Cys Cap max, ml)
• aktywność wypieracza (cm H
2
O)
• podatność (cm H
2
O) wyrażana stosunkiem przyrostu
objętości do zmiany ciśnienia, jest miarą elastyczności
pęcherza- jego zdolności do rozciągania
• LPP- najniższe ciśnienie, podczas którego dochodzi do
wycieku
• ciśnienie izometryczne wypieracza (P
iso
)- w trakcie stop
testu (pod koniec mikcji polecamy jej wstrzymanie)
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• prawidłowe czucie pęcherzowe
• prawidłowa pojemność czynnościowa i
cystometryczna pęcherza
• prawidłowa podatność
• obecność wycieku moczu w czasie testu
wysiłkowego, bez zmian w ciśnieniu
wypieracza (SLPP)
• stabilna cewka moczowa
Nadreaktywność pęcherza
• nadwrażliwość czuciowa
• zmniejszona pojemność czynnościowa i
cystometryczna
• zwiększone napięcie wypieracza w fazie
napełniania pęcherza
• zmniejszona podatność
• wyższa wartość P
ISO
,o ile badany jest w
trakcie dobrowolnie wstrzymać mikcję
Nietrzymanie moczu z
przepełnienia
• czucie pęcherzowe osłabione lub jego brak
• zwiększona pojemność czynnościowa i
cystometryczna
• duże zaleganie moczu po mikcji
• zwiększona podatność
• niedoczynny wypieracz w fazie opróżniania
Profilometria cewkowa również ocenia fazę
napełniania i magazynowania moczu. Służy
ona do wyznaczenia
:
• maksymalnego ciśnienia śródcewkowego
• ciśnienia zamykającego cewkę moczową
• wyznaczenia długości profilu cewkowego
Profilometria cewkowa:
• pozwala na zróżnicowanie niestabilności
cewki moczowej z nadreaktywnym
wypieraczem
• odgrywa rolę w przewidywaniu wyników
leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu
Leczenie nietrzymania moczu
• leczenie zachowawcze
• leczenie farmakologiczne
• metody chirurgiczne
• neuromodulacja
• psycho-, hypnoterapia
Leczenie zachowawcze (wysiłkowe
nietrzymanie moczu, pęcherz
nadreaktywny)
• ćwiczenia mięśni dna miednicy- 8-12
wolnych skurczów mięśni dna
miednicy, trwających kilka sekund
każdy, 3-4xdz, przez 15-20 tygodni
• terapia behawioralna: trening pęcherza
moczowego,biofeedback (zasada
biologicznego sprzężenia zwrotnego)
Leczenie zachowawcze (wysiłkowe
nietrzymanie moczu, pęcherz
nadreaktywny)
• elektrostymulacja- polega na wywoływaniu
mimowolnego skurczu mięśni pod wpływem
odpowiedniego bodźca elekrycznego,
stymulacja elektryczna działa poprzez
bezpośrednią stymulację włókien
wstępujących nerwu sromowego i aktywację
łuku odruchowego, którego skutkiem jest
pobudzenie mięśni dna miednicy
Leczenie zachowawcze (wysiłkowe
nietrzymanie moczu, pęcherz
nadreaktywny)
• Stymulacja magnetyczna- nowatorska metoda, zyskująca
coraz więcej zwolenników. Pozaustrojowa stymulacja
magnetyczna (Extracorporal Magnetic Innervation –
ExMI) opiera się na klasycznej zasadzie indukcji
magnetycznej. Dzięki działaniu pulsacyjnego pola
magnetycznego uzyskuje się aktywację gałęzi nerwów
zewnętrznych narządów płciowych oraz trzewnych.
Zmienne czasowo pole magnetyczne wytwarza potencjał
elektryczny, który powoduje bądź przepływ jonów, bądź
wirowe strumienie w tkance miękkiej dna miednicy.
Leczenie farmakologiczne
• Hormonalna terapia zastępcza (hormony)
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
(TLPD)
• Leki działające na mięsień zwieracza-
duloksetyna zwiększa napięcie mięśnia
zwieracza
• Leki antycholinergiczne
• Neurotoksyny
• Blokery kanału wapniowego
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne (TLPD)
• Zmniejszają siłę skurczów pęcherza oraz
zwiększają napięcie mięśnia zwieracza
• Stosowane są w łagodnych postaciach
mieszanego nietrzymania moczu
• Imipramina (Imipramina, draż. 10 i 25 mg-
10-50 mg/dobę w dawkach podzielonych
lub jednorazowo na noc)
• Doxepina (Doxepin kaps. 10 i 25 mg- 2x10
mg lub jednorazowo 25 mg/noc)
Leki antycholinergiczne
• Hamują czynność skurczową pęcherza
moczowego
• Stosowane w leczeniu nadreaktywności pęcherza
• Skuteczność leczenia- do 90% wyleczeń
• Czas trwania leczenia- min. 3 miesiące, gdy po
miesiącu brak poprawy, należy pacjenta
skierować do urologa
• Przeciwwskazania- jaskra z wąskim kątem
przesączania, myastenia gravis, znaczna
przeszkoda podpęcherzowa z zaleganiem moczu
ponad 50 ml
Leki antycholinergiczne- leczenie
pęcherza nadreaktywnego
• Chlorowodorek oxybutyniny (tabl. po
5mg), objawy uboczne- suchość w jamie
ustnej, zaburzenia widzenia, senność, zab.
żołądkowo-jelitowe - nudności, zaparcia,
retencja moczu i zaburzenia pracy serca
• Tolterodyna (tabl. po 1, 2 i 4 mg), bardziej
selektywna wobec pęcherza moczowego
Leki antycholinergiczne- leczenie
pęcherza nadreaktywnego
• Solifenacyna (tabl. po 5 i 10 mg)- w porównaniu
z tolterodyną i oksybutyniną wykazuje większą
selektywność wobec pęcherza moczowego zarówno
in vitro jak i in vivo, będąc równocześnie bardziej
selektywna wobec receptorów M3 niż M2, ze względu
na długi okres półtrwania wynoszący 52 godz. i czas
osiągnięcia maksymalnego stężenia w surowicy krwi
wynoszący 3-8 godz. Solifenacyna jest stosowana w
jednorazowej dawce dziennej. Satysfakcja pacjentów
z terapii solifenacyną jest oceniana bardzo wysoko i
wynosi w aspekcie tolerancji 85%, a w aspekcie
skuteczności 74%.
Leki antycholinergiczne- leczenie
pęcherza nadreaktywnego
• Darifenacyna (tabl. po 7,5 i 15 mg)- jest 59 razy
bardziej selektywna w stosunku do receptora M3
w porównaniu z receptorem M2, wykazuje szybki
początek działania, osiągając najwyższe stężenie
w surowicy po 7 godz. Jest lekiem bezpiecznym i
dobrze tolerowanym, spośród objawów ubocznych
do najczęstszych należała niewielka do
umiarkowanej suchość w jamie ustnej i zaparcia,
nie zaobserwowano zaburzeń widzenia, a
częstość epizodów sercowo-naczyniowych była
porównywalna do grupy chorych przyjmujących
placebo.
Leczenie pęcherza
nadreaktywnego-
perspektywy
• Fesoterodyna- aktywny metabolit tolterodyny,
specyficzny dla pęcherza moczowego, ale
nieselektywny antagonista receptorów
muskarynowych; wyniki badań III fazy wykazały jej
skuteczność i bezpieczeństwo w dawkach
4 i 8 mg oraz większą skuteczność w porównaniu z
tolterodyną 4 mg ER
• Cytrynian cizorlityny – lek w fazie prób klinicznych,
jego mechanizm działania polega na modulacji
stężeń CGRP/SP we włóknach aferentnych na
poziomie rdzenia kręgowego
Leczenie pęcherza
nadreaktywnego-
perspektywy
• Kromakalin i pinacidil – środki wpływające
bezpośrednio na mięśniówkę pęcherza, należą one do
substancji otwierających zależne od ATP kanały
potasowe, wywołują hiperpolaryzację błon
komórkowych i w ten sposób zmniejszają skurcze
izolowanych komórek mięśni gładkich pęcherza
moczowego. Podejrzewa się, że niektóre przypadki
nadreaktywności pęcherza mogą być tzw.
kanałopatiami wrodzonymi lub nabytymi, w których
dochodzi do zmian w ich podatności na otwieranie się
lub zamykanie.
Neurotoksyny
• Leki drugiego rzutu stosowane w terapii pęcherza
nadreaktywnego opornego na klasyczne leki
antycholinergiczne, bądź gdy istnieją przeciwwskazania
do podawania leków antycholinergicznych
• Toksyna botulinowa A- jej działanie polega na
hamowaniu uwalniania acetylocholiny w obrębie
cholinergicznej synapsy nerwowo- mięśniowej. BTX-A
podawana jest w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym
w formie iniekcji do pęcherza lub zwieracza. Efekty
pojawiają się po kilku dniach, skuteczność leczenia
ocenia się na 60-75%.
Neurotoksyny
• Waniloidy - resiniferatoksyna, kapsaicyna-
powodują selektywne, odwracalne porażenie
aferentnych włókien nerwowych typu C
odpowiedzialnych za czucie w pęcherzu.
Resiniferatoksyna znalazła zastosowanie w
leczeniu neurogennej i nieneurogennej
nadreaktywności pęcherza moczowego, a także w
leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza.
Podawana jest w postaci wlewki dopęcherzowej w
znieczuleniu iejscowym, na efekt jej działania
trzeba poczekać kilka dni, skuteczność zabiegu
ocenia się na 45-66%.
Terapia estrogenowa
Terapia estrogenowa jest pomocna w łagodzeniu
objawów wysiłkowej i mieszanej postaci
nietrzymania moczu u kobiet w okresie menopauzy
lub u pacjentek ze stwierdzonymi niedoborami
estrogenów. Stosowanie estrogenów jest także
korzystne w łagodzeniu objawów pęcherza
nadreaktywnego u kobiet w okresie
pomenopauzalnym, wpływając na obniżenie takich
parametrów jak częstomocz dzienny i nocny,
częstość występowania epizodów parć naglących,
nietrzymanie moczu z parcia.
Terapia estrogenowa
• wpływa na mechanizm trzymania moczu poprzez
podwyższenie oporu cewkowego, podwyższenie progu
wrażliwości pęcherza
• powoduje wzrost wrażliwości alfa-receptorów
mięśniówki gładkiej pęcherza i cewki moczowej na
działanie noradrenaliny
• poprawia ukrwienie tkanek i stan błon śluzowych
narządu rodnego, pęcherza moczowego i cewki
moczowej
• łagodzi objawy dysuryczne i uczucie parcia na mocz,
wywołane zmianami zanikowymi pochwy
• poprawia jakość życia i ogólne samopoczucie
pacjentek
Leki działające na ośrodkowy układ
nerwowy - duloksetyna
Duloksetyna jest zrównoważonym i silnym inhibitorem
zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny w
synapsach nerwowych. Słabo hamuje zwrotny wychwyt
dopaminy i nie wykazuje istotnego powinowactwa do
receptorów histaminergicznych, dopaminergicznych,
cholinergicznych, ani adrenergicznych. Ze względu na
skuteczność i bezpieczeństwo stosowania duloksetyna
otrzymała poziom referencyjności A (podczas III WHO
International Consultation on Incontinence, Monaco 2004
r.)
Leki działające na ośrodkowy układ
nerwowy - duloksetyna
• Prowadzi do wzrostu napięcia i siły skurczu zwieracza
cewki moczowej, zapobiegając popuszczaniu moczu
podczas wysiłku, związanego z kaszlem, kichaniem,
śmiechem, podnoszeniem przedmiotów i ćwiczeniami
fizycznymi
• Prowadzi do zwiększenia pojemności pęcherza
moczowego
• U połowy pacjentek leczonych duloksetyna
odnotowano zmniejszenie liczby epizodów
nietrzymania moczu o 50-58% w stosunku do wartości
wyjściowej, dochodzi również do wydłużenia okresów
między mikcjami
• Istotnie poprawia jakość życia leczonych kobiet
Leczenie wysiłkowego
nietrzymania moczu - perspektywy
Komórki macierzyste
Na Kongresie Europejskiego Towarzystwa Urologicznego
w Paryżu w 2006 r. naukowcy z Uniwersytetu w
Innsbrucku przedstawili wyniki zastosowania
autologicznych mioblastów
w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u 111 kobiet
i 45 mężczyzn; wyleczenie uzyskano u 71% pacjentów.
Dostępność tego typu zabiegów jest jednak w chwili
obecnej bardzo ograniczona (kilka ośrodków na świecie),
a ich koszt wysoki (ok. 8 tys. euro).
Leczenie operacyjne-
wskazania
1. Kobiety z wysiłkowym (lub mieszanym-
wysiłkowym i z parcia) nietrzymaniem
moczu w przypadku jego dużego
nasilenia tj. gubienia moczu w czasie
chodzenia lub bez wysiłku (np. wyciek
moczu w nocy).
2. Kobiety z wysiłkowym (lub mieszanym)
nietrzymaniem moczu po niepowodzeniu
leczenia zachowaczego
Leczenie operacyjne-
wskazania
3. Niektórzy chorzy z nietrzymaniem moczu w
przebiegu chorób neurologicznych- zawsze
w oparciu o badania urodynamiczne
4. Chorzy po niepowodzeniu leczenia
nietrzymania moczu z parć wszystkimi
metodami zachowawczymi
5. Mężczyźni z wysiłkowym nietrzymaniem
moczu po zabiegach na gruczole krokowym
Leczenie operacyjne wysiłkowego
nietrzymania moczu- typ anatomiczny
1. Operacje wzmacniające przednią ścianę pochwy
(plikacje, ,,plastyki przednie”), niska skuteczność
2. Załonowe podwieszenia szyi pęcherza- operacja
Burcha, operacja Marschall- Marchetti- Krantz
(MMK)- polegaja one na przyszyciu tkanek sklepień
pochwy do więzadeł nad spojeniem łonowym (op.
Burcha) lub tkanek okołocewkowych (MMK) do
spojenia łonowego na drodze otwartej operacji
Leczenie operacyjne wysiłkowego
nietrzymania moczu- typ anatomiczny
3.
Przepochwowe igłowe podwieszenia szyi
pęcherza- polegają na podwieszeniu tkanek
okolicy szyi pęcherz na szwach do mięśni brzucha,
niska skuteczność w średnio odległych i odległych
obserwacjach- operacje Stameya, Gittesa i Raza
4.
Operacja sposobem Burcha- wykonywana
techniką laparoskopową od 1990 roku, wyniki
wczesne są równie dobre jak po operacji otwartej
(ok. 95%), jednak skuteczność tego zabiegu po
ponad 2 latach jest bardzo zmienna (30-90%)
Leczenie operacyjne nietrzymania
moczu- typ anatomiczny
5. Operacje pętlowe (ang. sling)- najskuteczniejsze i
najbardziej uniwersalne- 85-95% wyleczeń, ideą
zabiegu jest wytworzenie podparcia szyi i cewki a
nie ucisk cewki, polegają one na przeprowadzeniu
pod szyją pęcherza paska 1-2 cm szerokości z
materiału naturalnego bądź syntetycznego,
stosowane dojście operacyjne może być otwarte
załonowe, przezpochwowe lub łączone. Operacja ta
charakteryzuje się najwyższym odsetkiem
powikłań, z których najpoważniejsze to utrudnienie
oddawania moczu (przeszkoda podpęcherzowa)
Leczenie operacyjne nietrzymania
moczu- typ anatomiczny
6. TVT (ang. tension free vaginal tape)- nowoczesna
metoda slingu syntetycznego- taśma z siatki
prolenowej zakładana na drodze przepochwowej,
tasma zakłada jest jednak nie na szyję pęcherza, a na
środkowy odcinek cewki moczowej, metoda ta daje ok.
95% wyleczeń wczesnych i ok. 85% po 5 latach
7. TOT (ang. trans obturator tape) to także taśma
syntetyczna wprowadzona pod środkowy odcinek
cewki moczowej, ale nie ku górze, za spojeniem
łonowym czyli drogą załonową, a pomiędzy otworami
zasłonionymi
Leczenie operacyjne wysiłkowego
nietrzymania moczu- niedomoga
zwieraczowa
1.
Operacje pętlowe (sling)
2.
Wstrzyknięcia i implanty okołocewkowe
uszczelniające szyję pęcherza i cewkę
bliższą- kolagen wołowy, własny tłuszcz,
teflon, mikroimplanty silikonowe,
mikropaciorki węglowe, hydroksyapatyt
weglowy, mikrobalony o regulowanej
objętości
3.
Sztuczny zwieracz- metoda bardzo skuteczna
lecz kosztowna (koszt zwieracza to około
5000$)
Leczenie chirurgiczne
nietrzymania moczu z parć
Stosowane są tylko w przypadkach
niepowodzenia wszystkich metod
leczenia zachowawczego.
1. Operacyjne powiększenie pęcherza
2. Nadpęcherzowe odprowadzenie
moczu- operacja Brickera
Leczenie chirurgiczne
nietrzymania moczu z
przepełnienia
1. Operacja przerostu lub raka gruczołu
krokowego
2. Operacja zwężenia cewki moczowej
3. Operacja cystocele
4. Operacja wypadania narządu rodnego
5. Uwolnienie cewki moczowej ze zrostów
(uretroliza)
Neuromodulacja (SANS, TENS)
• Wskazania- nieskuteczność leczenia
farmakologicznego
• Stymulacja prądem elektrycznym nerwów
unerwiających pęcherz moczowy dzięki
czemu dochodzi do zablokowania impulsów
nerwowych wywołujących skurcze pęcherza
• Wiąże się z koniecznością wszczepienia
elektrod do rdzenia kręgowego
• Metoda nie jest stosowana w Polsce
Produkty absorbcyjne- środki
pomocnicze w leczeniu nietrzymania
moczu
1. Pieluchomajtki
2. Pieluchy anatomiczne
3. Wkłady anatomiczne
4. Produkty uzupełniające- majtki chłonne,
podkłady, produkty kosmetyczne, środki
mocowania np. majtki elastyczne
Nietrzymanie stolca
Zmiany obserwowane w procesie
starzenia w przewodzie pokarmowym
• Mniejsze napięcie mięśni okrężnych ust, z
niedomknięciem ust i ślinieniem się
• Osłabienie żucia prowadzące do połykania
większych kęsów
• Zmniejsza się powonienie i zdolność odczuwania
smaków
• Zwolnienie fali wewnętrznej w przełyku i obniżenie
jej amplitudy- wydłużenie fazy połykania
• Obniżenie ciśnienia w zwieraczu połączenia
przełykowo-żołądkowego co sprzyja zarzucaniu
treści pokarmowej
• Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku,
wzrost sekrecji gastryny
Zmiany obserwowane w procesie
starzenia w przewodzie pokarmowym
• Spadek napięcia mięśniówki i siły zwieraczy w
jelitach i prostnicy
• Nietolerancja laktozy spowodowana spadkiem
aktywności laktazy
• Atrofia śluzówki i warstwy mięśniowej, głównie
okrężnej, zwiększenie zawartości tkanki łącznej,
pogrubienie taśm podłużnych okrężnicy, co
powoduje zwiększenie wymiarów okrężnicy i
sprzyja zaparciom
• Czas pasażu treści pokarmowej w okrężnicy ulega
zwolnieniu u osób o zmniejszonej mobilności
powstaje stan określany jako ,,terminal reservoir
syndrome” (zespół końcowego zbiornika)
Nietrzymanie stolca (NS)-
definicja
• Niemożność kontrolowania wypróżnień
• Bezwiedne wydalanie stolca w
nieodpowiednim czasie lub miejscu
występujące co najmniej 2 razy w miesiącu
• Niezdolność do powstrzymywania się od
defekacji do momentu uznanego za
odpowiedni z punktu widzenia norm
społecznych
Nietrzymanie stolca- częstość
występowania
• 2,5-7% populacji dorosłych
• 9% starszych osób w warunkach
ambulatoryjnych
• 14-22% osób hospitalizowanych
• 17-95% chorych w domach opieki w
zależności od profilu przyjmowanych
pacjentów i standardu opieki
Przyczyny nietrzymania
stolca
• Zaburzenia funkcjonalne- biegunki lub chroniczne
zaparcia mogące być przyczyną tzw. ,,overflow
incontinence”, zespół jelita nadwrażliwego
• Choroby zapalne- choroba Leśniowskiego Crohna,
colitis ulcerosa, uchyłkowatość jelita grubego,
przetoki, uszkodzenie tkanek w następstwie
radioterapii
• Neurologiczne- uszkodzenie zakończeń
nerwowych w okolicy anorektum w przebiegu
cukrzycy, stwardnienia rozsianego; uszkodzenie
cun, zaburzenia pamięci, choroba Parkinsona
Przyczyny nietrzymania
stolca
• Upośledzenie funkcji zwieraczowych w trakcie
porodu, nacięcie krocza przy porodzie
• Chirurgiczne zabiegi proktologiczne- wycięcie
żylaków odbytu, leczenie szczeliny odbytu,
operacje onkologiczne w zakresie odbytu i
odbytnicy
• Praktyki seksualne, gwałt
• Urazy- rdzenia kręgowego, miednicy mniejszej
Przyczyny nietrzymania
stolca
•
Starcze zmiany patofizjologiczne w obrębie
przewodu pokarmowego:
1. Zaburzenia funkcji zwieracza odbytu oraz
mięśnia łonowo-odbytniczego
2. Mniejsza elastyczność odbytnicy
3. Zaburzenia mechanizmów rozróżniających
konsystencję stolca i odróżniających od gazów
•
Leki- nadużywanie środków przeczyszczających,
efekty uboczne leków np. preparaty żelaza
•
Inne choroby jelita grubego- nowotwory,
wypadanie odbytu, zzw, niedokrwienie j.
grubego
Nietrzymanie stolca- czynniki
ryzyka
• Wiek powyżej 70 r.ż.
• Płeć męska
• Ograniczenie sprawności ruchowej
• Nietrzymanie moczu
• Zaburzenia funkcji poznawczych (demencja)
• Schorzenia neurologiczne
• Luźne stolce
• Niska ocena stanu zdrowia
Nietrzymanie stolca-
diagnostyka
• wywiad (szczegółowy opis objawów z zastosowaniem
dziennika objawów) + badanie kliniczne
• badanie funkcji poznawczych i nastroju oraz
poszerzone badanie neurologiczne
• badanie palpacyjne podstawowe i zaciskającego
napięcia zwieracza
• badanie manometryczne, w tym ocena odruchów
anorektalnych
• badania biochemiczne- m.in. jonogram, badania
hormonalne
• badania endoskopowe- rektoskopia, kolonoskopia
• badanie usg przeodbytowe
• videoproktografia (defekografia)
Leczenie nietrzymania stolca
• wprowadzenie zmian w diecie- odpowiednia
podaż płynów, dieta bogatoresztkowa
• zwiększenie aktywności ruchowej
• leczenie choroby podstawowej
• leczenie farmakologiczne
- nietrzymanie stolca wtórne do zaparć i
zaklinowania stolca- środki
przeczyszczające- laktuloza codziennie, a
czopki i enema 1x w tygodniu
Leczenie nietrzymania stolca
- nietrzymanie stolca skojarzone z zaburzeniami
pamięci- kontrolowana ewakuacja stolca- kodeina
codziennie
i 2x w tygodniu enema, częste wyprowadzanie do
toalety z jednoczesnym raz dziennie zakładaniem
czopków przeczyszczających
- Loperamid u chorych z nietrzymaniem
anorektalnym lub neurogennym związanym z
dysfunkcją zwieracza bez towarzyszących zaparć
- hormonalna terapia zastępcza u kobiet w okresie
post-menopauzalnym u chorych z osłabieniem
zwieracza zewnętrznego
Leczenie nietrzymania stolca
• ćwiczenia zwieracza oraz mięśni dna miednicy-
metody terapii behawioralnej w tym metoda
biologicznego sprzężenia zwrotnego- biofeedback
(BF), skuteczność BF waha się w granicach 50-
90%
• leczenie skojarzone- biofeedback wraz z
elektrostymulacją
• leczenie chirurgiczne- zabiegi plastyczne
zwieraczy, zabieg gracilloplastyki dynamicznej
(wskazania- ubytek ponad 1/3 obwodu zwieraczy
lub przerwanie ich unerwienia