Nietrzymanie moczu – definicje, epidemiologia i diagnostyka

Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji ( International Continence Society, ICS) definiuje nietrzymanie moczu jako obiektywnie stwierdzany mimowolny wyciek moczu, będący problemem higienicznym i społecznym.

Nietrzymanie moczu stwarza istotny problem medyczny, psychospołeczny oraz ekonomiczny. W krajach wysoko rozwiniętych koszty leczenia oraz opieki nad chorymi dotkniętymi inkontynencją przewyższają koszty dializ i chirurgicznego leczenia niewydolności wieńcowej.

Nietrzymanie moczu – epidemiologia

Występuje u około 14-41% kobiet po 30 roku życia.
Częstość ta wzrasta wraz z wiekiem, liczbą porodów, nadwagą, niskim statusem socjo-ekonomicznym i z pogarszającym się stanem zdrowia.

Autorzy amerykańscy podkreślają, że w populacji powyżej 65 roku życia nietrzymaniem moczu jest dotkniętych 40-50% kobiet.

W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej nietrzymanie moczu występuje u prawie 10 mln kobiet, z czego np. w roku 1987 4,5 mln korzystało z pomocy pielęgniarek środowiskowych.
Badania wykazały, że pierwsze objawy nietrzymania moczu u kobiet pojawiają się przede wszystkim w 4 dekadzie życia.

W USA i Wielkiej Brytanii istnieją specjalne instytucje zajmujące się zbieraniem danych, szkoleniami oraz finansujące badania na ten temat, np. British Association for Continence Care oraz amerykańska Help for Incontinent People.

W 1988 National Institute of Health (USA) przeprowadził pierwsze zakrojone na szeroką skalę badania na temat kosztów n.m. Analizowano jedynie koszty bezpośrednie, tzn. koszty diagnostyki, leczenia, opieki i rehabilitacji oraz leczenia powikłań.

Suma wydatków poniesionych na ten cel w 1987 roku przekroczyła 10 miliardów USD.

Nietrzymanie moczu pozostaje tematem wstydliwym. Badania wykazały, że kobiety korzystają z porady lekarza dopiero po około 2 latach od wystąpienia pierwszych objawów.
Większość chorych odczuwa zakłopotanie, wstyd, strach przed wizytą u lekarza.
Kobiety obawiają się, że konieczne będzie leczenie operacyjne, często mają nadzieję, iż nietrzymanie moczu ma charakter przejściowy i samo ustąpi.

Przeprowadzone badania wykazują, że około 40% kobiet w podeszłym wieku uważa, że problemy z trzymaniem moczu są naturalną konsekwencją procesu starzenia.
Jednocześnie tylko około 16% wiąże nietrzymanie moczu z ciążą i porodami, a jedynie 2,5% z nadwagą. Fakty te znacznie opóźniają diagnostykę i leczenie.

Kobiety mają również negatywną opinię o umiejętnościach i możliwościach lekarzy.
Badania przeprowadzone w 1990 roku na 36 500 Amerykankach wykazały, że ponad 50% chorych uważa, że konsultacja u specjalisty, jego zalecenia i wprowadzone leczenie nie przyniosłoby żadnej poprawy. Częściową poprawę zgłasza około 40%, a tylko 10% kobiet jest w pełni zadowolonych.

Około 35% kobiet w krajach zachodnich pierwszej porady zasięga u lekarza rodzinnego.
Tymczasem ocena stanu wiedzy tych lekarzy przeprowadzona w 1994 w Wielkiej Brytanii wykazała, że nie są oni dostatecznie przygotowani do prowadzenia pacjentek z nietrzymaniem moczu. Pomimo istnienia sprawdzonych metod diagnostycznych i dopracowanych schematów leczenia lekarzom często zdarzało się wdrażać leczenie farmakologiczne lub kierować do klinik w celu operacji bez uprzedniego skierowania na badania urodynamiczne.

Jedna trzecia kobiet z nietrzymaniem moczu objawiającym się co najmniej raz w tygodniu stale nosi różnego rodzaju zabezpieczenia (pieluchy, podkładki). Według badań opublikowanych w 1993 roku na łamach British Medical Journal u 40% chorych kobiet incydent nietrzymania moczu zdarza się co najmniej raz w miesiącu w takich sytuacjach, jak : wizyta u przyjaciół, droga do pracy lub podczas zakupów. Według autorów od 10 do prawie 60% kobiet z nietrzymaniem moczu uważa, że schorzenie to doprowadziło do zmiany stylu ich życia, tj. unikania opuszczania domu, spotkań z ludźmi w obawie przed ośmieszeniem, spadek zainteresowania sportem i czynnym wypoczynkiem.

Około 40-50% kobiet z nietrzymaniem moczu odczuwa zmniejszoną satysfakcję ze współżycia płciowego, a około 25% unika kontaktów z partnerem. Chore uważają, że zmianie uległo nie tylko ich poczucie zdrowia fizycznego, lecz również psychicznego, co doprowadziło do trudności we współżyciu z rodziną i przyjaciółmi. Około 14% kobiet z nietrzymaniem moczu w wieku przedemerytalnym stwierdziło, że schorzenie to stanęło na przeszkodzie dalszej kariery zawodowej i spowodowało gorsze wywiązywanie się z obowiązków wobec pracodawcy.

W Polsce nie przeprowadzono na szeroką skalę badań dotyczących badań dotyczących społecznych skutków nietrzymania moczu. Zajmowano się jedynie występowaniem nietrzymania moczu wśród kobiet polskich, które okazały się porównywalne z wynikami osiąganymi w USA i Wielkiej Brytanii. Badania przeprowadzone w 1992 roku przez Stanosza wykazały, że schorzeniem tym dotkniętych jest około 20% kobiet (średnia wieku ankietowanych : 40 lat). Jednocześnie wykazano, iż 50% populacji kobiet wiejskich powyżej 50 roku życia cierpi na nietrzymanie moczu.

Nieotrzymanie moczu – definicje i podziały

Aktualna klasyfikacja przedstawiona przez komitet standaryzacji przy ICS ujednolicająca nazewnictwo dokonuje podziału opierając się na określeniu przyczyn oraz objawów nietrzymania moczu. Rozróżnia się przyczyny :

I. pęcherzowe (nadaktywność wypieracza, niska podatność ścian pęcherza),

II. zwieraczowe (nadmierna ruchomość cewki, niewydolność mechanizmu zwieraczowego - ISD),

III. nietrzymanie z przepełnienia oraz

IV. nietrzymanie z przyczyn pozazwieraczowych (przetoki, ektopowe ujście moczowodu)

Uwzględniając okoliczności wycieku moczu, mówimy o:

wysiłkowym nietrzymaniu moczu,

nietrzymaniu z parcia i

nietrzymaniu z przepełnienia.

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) zdefiniowane jest jako niekontrolowany wyciek moczu w chwili, gdy ciśnienie śródpęcherzowe przekracza maksymalne ciśnienie cewkowe, któremu nie towarzyszy w tym czasie niestabilny skurcz wypieracza. Według nowych opracowań ICS wysiłkowe nietrzymanie moczu jest objawem nieprawidłowości zwieracza cewki.

Nietrzymanie moczu z parcia (naglące, NNM) jest wynikiem spontanicznych, niezależnych od woli skurczów wypieracza (niestabilność pęcherza). Stanowi objaw pęcherzowych przyczyn nietrzymania moczu (nadaktywny wypieracz).

Nietrzymanie z przepełnienia jest najczęściej spowodowane przeszkodą podpęcherzową (zwężenie cewki moczowej, uchyłek cewki, polipy, zmiana kąta pęcherzowo cewkowego u kobiet z obniżonymi narządami miednicy mniejszej). Przeszkoda może mieć też charakter czynnościowy – związany z brakiem relaksacji mięśni dna miednicy w czasie mikcji.
Inne przyczyny nietrzymania z przepełnienia, to osłabiona kurczliwość lub arefleksja wypieracza, np. w cukrzycy insulinozależnej

Wybór metody terapeutycznej właściwej dla danego rodzaju nietrzymania moczu wymaga starannej i wszechstronnej oceny funkcjonowania dolnego odcinka układu moczowego.
Określenie wszystkich przyczyn składających się na zaburzenie trzymania moczu pozwala na opracowanie zindywidualizowanego schematu leczenia zachowawczego i operacyjnego.
Badania diagnostyczne pozwalają również na monitorowanie przebiegu leczenia i ewentualną jego korektę.

Ocena funkcjonowania dolnego odcinka układu moczowego

1. badanie podmiotowe : analiza wywiadu ogólnego, specjalistycznych kwestionariuszy, kart mikcyjnych,

2. badania fizykalne : urologiczne, ginekologiczne i neurologiczne,

3. badanie ultrasonograficzne,

4. badania urodynamiczne (uroflowmetria, cystometria, profilometria cewkowa, elektromiografia),

5. dalsza diagnostyka : laboratoryjna, ocena czynnościowa nerek, endoskopowa, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia przezodbytnicza, manometria).

Należy pamiętać, że badania diagnostyczne powinny przedstawiać kompletny obraz trzech skoordynowanych ze sobą układów – dolnego odcinka układu moczowego, układu płciowego z uwzględnieniem funkcji seksualnych oraz końcowego odcinka układu pokarmowego.

Badania podmiotowe

Szczególnie istotne sa dane na temat rodzaju przebytych operacji, ciąż i porodów, schorzeń mogących mieć wpływ na funkcjonowanie dróg moczowych (choroby neurologiczne, wady wrodzone, infekcje), przyjmowanych leków.

Ocena dolegliwości związanych z zaburzeniami mikcji dokonywana jest najczęściej przy pomocy kwestionariuszy i systemów skal punktowych, takich jak na przykład kwestionariusz Gaudenza.
Do tej grupy zalicza się też analizę karty mikcyjnej, która uwzględnia ilość przyjmowanych płynów oraz częstotliwość i objętość oddawanego moczu w poszczególnych porcjach w ciągu całej doby. Przyjmuje się, że przy średniej dobowej diurezie 1500 ml, częstotliwość dzienna nie powinna przekroczyć 6 mikcji przy średniej objętości oddanego moczu wynoszącej od 200 do 350 ml w pojedynczej porcji.

Badania fizykalne

Każda pacjentka powinna być zbadana ginekologicznie (po uprzednim opróżnieniu pęcherza moczowego), ze szczegółową oceną ewentualnych zaburzeń statyki narządów płciowych, a także innych patologii. W zależności od informacji z wywiadu konieczne może być przeprowadzenie oceny neurologicznej bądź urologicznej.

Badania ultrasonograficzne

Ultrasonografia przezpochwowa pozwala na ocenę pęcherza moczowego (budowa, grubość ściany, objętość zalegająca), tylnego kąta cewkowo-pęcherzowego oraz stosunku dolnego odcinka dróg moczowych względem spojenia łonowego.
Możliwe jest również wykorzystanie techniki „kolorowego” Dopplera do oceny przepływów w naczyniach pęcherzowych.

Badania urodynamiczne

Mianem tym określa się grupę testów czynnościowych, pozwalających na obiektywną ocenę istotnych parametrów opisujących zarówno fazę wydalania jak
i gromadzenia moczu. Umożliwiają one weryfikację wstępnego rozpoznania przyczyn nietrzymania moczu, dobór właściwej metody terapeutycznej oraz ocenę jej efektów.
Najczęściej wykonywane badania urodynamiczne to uroflowmetria, cystometria oraz profilometria cewkowa.

Dokładne omówienie badań urodynamicznych oraz zagadnień terapii nieotrzymania moczu przedstawione zostanie w trakcie seminarium na VI roku studiów.