Diagnostyka nietrzymania moczu u dorosłych
lek. med. Danuta Gidian-Jopa
z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN w Warszawie
Skuteczne leczenie nietrzymania moczu wymaga dokładnego określenia przyczyny. Przyczyny mogą być:
1. pęcherzowe (niestabilność lub hyperrefleksja wypieracza, niska podatność ścian pęcherza). Objawami są: częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia, moczenie bezwiedne, moczenie nocne;
2. zwieraczowe (nadmierna ruchomość cewki proksymalnej i szyi pęcherza, niewydolność cewkowego mechanizmu zwieraczowego). Objawami są: wysiłkowe nietrzymanie moczu, moczenie bezwiedne, stały wyciek moczu;
3. nietrzymanie z przepełnienia (w wyniku przeszkody w odpływie moczu lub osłabionej kurczliwości wypieracza). Objawem jest bezwiedny wyciek moczu;
4. nietrzymanie pozazwieraczowe (w wyniku przetok, ektopowego ujścia moczowodu i innych wad wrodzonych). Objawy: stały wyciek moczu w dzień i w nocy;
5. postacie mieszane nietrzymania z powodu kilku wymienionych powyżej przyczyn.
Kluczowe znaczenie w rozpoznaniu przyczyn nietrzymania moczu ma dokładnie zebrany wywiad i badanie pacjenta.
W wywiadzie uwzględnić należy:
1. od kiedy występuje nietrzymanie moczu,
2. co powoduje epizody nietrzymania (kaszel, schylenia, dźwiganie, parcia naglące), czy wyciek jest bezwiedny, stały),
3. czy pacjent moczy się w nocy,
4. jaki jest okres suchości w ciągu dnia,
5. ilość podpasek zużywanych w ciągu doby,
6. ilość mikcji w dzień i w nocy, porcje moczu,
7. podaż dobową płynów,
8. przebyte zabiegi operacyjne,
9. choroby, zwłaszcza układu nerwowego (przebyte udary mózgu, SM, choroba Parkinsona, urazy układu nerwowego, zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia i drętwienia w kończynach),
10. infekcję dróg moczowych,
11. czy częstomocz jest wymuszony przez pacjenta w celu zmniejszenia epizodów wysiłkowego nietrzymania, czy też jest wynikiem prawdziwego parcia.
Bardzo pomocny w wywiadzie jest kalendarz mikcji, w którym przez minimum dobę a najlepiej przez 2-3, pacjent zapisuje godzinę oddania moczu, porcję moczu w mililitrach, epizody nietrzymania i co je spowodowało, oraz ilość wypitych płynów.
W badaniu pacjenta zwracamy uwagę na stan okolicy krocza i ujścia cewki moczowej w spoczynku i podczas kaszlu (u kobiet), sprawdzamy czucie w okolicy krocza, oceniamy zwieracz zewnętrzny odbytu (ziejący, prawidłowe napięcie, brak dowolnego skurczu, dowolny skurcz zachowany).
Badania dodatkowe, które powinny być w każdym wypadku wykonane to: badanie ogólne moczu z posiewem oraz USG układu moczowego z oceną pęcherza i z oceną zalegania po mikcji.
Dobrze jest też mieć możliwość wykonania przepływu cewkowego (uroflowmetrii), najlepiej kilka razy, z oceną zalegania po mikcji. Na podstawie tego prostego badania, łącznie z wywiadem i USG można sugerować przeszkodę w odpływie moczu lub nadreaktywność pęcherza.
Pamiętać należy, że guzy i złogi pęcherza oraz infekcja dróg moczowych mogą być przyczyną częstomoczu, parć naglących oraz gubienia moczu z parcia.
Również nasilona przeszkoda w odpływie moczu z dużym zaleganiem po mikcji może manifestować się częstomoczem z parciami naglącymi i grubieniem moczu zarówno z parcia jak i z przepełnienia. Podanie leków antycholinergicznych stosowanych w nadreaktywnym pęcherzu jest w tych przypadkach przeciwwskazane.
Stwierdzenie u pacjenta skarżącego się na gubienie moczu dużego zalegania po mikcji, przeszkodowego przepływu cewkowego sugeruje przeszkodę podpęcherzową lub osłabioną kurczliwość wypieracza. Wymaga to cystoskopowej oceny cewki i szyi pęcherza lub radiologicznej oceny cewki, a u mężczyzn dodatkowo oceny gruczołu krokowego. W dalszej diagnostyce uwzględnia się badanie urodynamiczne pozwalające ocenić cewkę i czynność wypieracza w fazie wypełniania i w fazie mikcji. W zależności od wskazań wykonuje się diagnostykę radiologiczną lub izotopową nerek, badania biochemiczne informujące o czynności nerek.
U pacjentów z przerostem gruczołu krokowego nietrzymanie moczu może być wynikiem dużej przeszkody z zaleganiem, jak również wynikiem niestabilnego pęcherza, co bywa reakcją na przeszkodę. Leczenie polega na usunięciu przeszkody. Jeśli nadal utrzymuje się niestabilność wprowadzamy leczenie farmakologiczne.
Jeśli natomiast przy częstomoczu z parciami naglącymi i z gubieniem moczu z parcia nie stwierdzamy infekcji dróg moczowych, ściana pęcherza jest gładka, nie ma złogów w pęcherzu, nie stwierdzamy zalegania a porcje moczu w kalendarzu pacjenta są małe - możemy bez dodatkowych badań rozpoznać nietrzymanie z przyczyn pęcherzowych i wdrożyć leczenie zachowawcze. Dopiero brak poprawy w czasie leczenia jest wskazaniem do dalszej diagnostyki (cystoskopia, badanie urodynamiczne, ocena neurologiczna).
U pacjentów z chorobami układu nerwowego nietrzymanie moczu wymaga oceny urodynamicznej. W zależności od rodzaju stwierdzonych nieprawidłowości dolnych dróg moczowych zaleca się dalsze leczenie. Nietrzymanie będące wynikiem hyperrefleksji wypieracza wymaga często oprócz leczenia farmakologicznego samocewnikowania z przerwą nocną.
Pacjenci z pęcherzem neurogennym bez srwierdzonej choroby układu nerwowego wymagają dokładnej diagnostyki neurologicznej z uwzględnieniem rezonansu magnetycznego i badania potencjałów wywołanych.
Stały wyciek moczu w dzień i w nocy, bez zauważalnych okresów suchości, nasilający się po wypiciu płynów sugeruje nietrzymanie z przyczyn pozazwieraczowych, lub uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego. Corocznie kilka pacjentek z przetoką pęcherzowo-pochwową lub cewkowo-pochwową kierowanych jest na badanie urodynamiczne w celu ustalenia przyczyny nietrzymania moczu. Dokładnie zebrany wywiad (nietrzymanie wystąpiło nagle po zabiegach w obrębie miednicy małej, lub po łyżeczkoweniu macicy, nie ma okresów suchości) oraz badanie pacjenta (obserwowany wyciek moczu z pochwy) potwierdza rozpoznanie wstępne.
Nietrzymanie moczu z przyczyn zwieraczowych tzw. wysiłkowe nietrzymanie dotyczy głównie kobiet, ale może występować również u mężczyzn po prostatektomii albo po zabiegach endoskopowych na cewce.
Obecnie duże znaczenie przywiązuje się do różnicowania wysiłkowego nietrzymania moczu z powodu obniżenia i z powodu uszkodzenia cewkowego mechanizmu zwieraczowego (intrinsic sphincter deficiency - ISD), ponieważ warunkuje to rodzaj zabiegu operacyjnego. Stan mechanizmu zwieraczowego cewki zależy nie tylko od stanu zwieracza zewnętrznie prążkowanego, ale również od stanu włókien mięśni gładkich ściany cewki, jej śluzówki, naczyń krwionośnych i tkanki łącznej (włókien kolagenowych).
Urazy cewki, zabiegi operacyjne w jej okolicy, radioterapia mogą prowadzić do ISD. Uważa się, że pacjentka po nieudanych zabiegach operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu ma z dużym prawdopodobieństwem uszkodzony cewkowy mechanizm zwieraczowy.
Podstawowe znaczenie w różnicowaniu ma wywiad i badanie urodynamiczne. Jeśli gubienie moczu jest bardzo nasilone, występuje nawet przy niewielkich ruchach pacjenta, również w nocy, jeśli w wywiadzie były już próby leczenia operacyjnego, podejrzewać należy uszkodzenie cewkowego mechanizmu zwieraczowego. Z dodatkowych badań wymienić należy radiologiczną ocenę pęcherza w pozycji stojącej oraz USG z oceną kąta cewkowo-pęcherzowego.
Nie wszystkie pacjentki z objawami gubienia moczu przy wysiłkach wymagają diagnostyki urodynamicznej. Jeśli objawy nie są nasilone, jeśli nie towarzyszy im częstomocz z parciami naglącymi, nie ma przeszkody w odpływie w moczu, infekcji dróg moczowych i co bardzo ważne, pacjentka chce uniknąć operacji, można rozpocząć leczenie zachowawcze polegające na wzmocnieniu mięśni dna miednicy. Dopiero brak efektów leczenia jest wskazaniem do pełnej diagnostyki urodynamicznej. Jest pewna grupa pacjentek, które niestabilność wypieracza postrzegają jako wysiłkowe nietrzymanie moczu (kaszel może indukować niekontrolowany skurcz wypieracza).
Kobiety z objawami sugerującymi mieszaną postać nietrzymania moczu (wysiłkowe i z parcia), oraz te które chcą poddać się leczeniu operacyjnemu wymagają diagnostyki urodynamicznej. Ciągle zdarza się, że wysiłkowe nietrzymanie, którego przyczyny są zwieraczowe, leczy się lekami antycholinergicznymi, natomiast nietrzymanie moczu z przyczyn pęcherzowych leczone jest operacyjnie. Nie zdiagnozowana niestabilność wypieracza jest jedną z przyczyn niepowodzeń leczenia operacyjnego.
Mężczyźni z nietrzymaniem moczu po prostatektomii wymagają również pełnej diagnostyki urodynamicznej. Główne powody nietrzymania moczu w tych przypadkach to: niestabilność wypieracza, wysiłkowe nietrzymanie albo postać mieszana. Sposób leczenia zależy od stwierdzonej przyczyny.