DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA W OKRESIE NIEMOWLĘCYM I DZIECIĘCYM

(WYKŁAD 5 - V rok )

Prawidłowa morfologia

Hct [%] 1 dzień : 46 - 69 2 dzień : 48 - 75 3 dzień : 44 - 72 1 miesiąc : 28 - 42	Hb [g/dl] 1 dzień : 15,2 - 23,5 2 - 6 dzień : 15 - 24 14 - 23 dzień : 12,7 - 18,7 24 - 37 dzień : 10,3 - 17,9
RBC [mln/μl] 1-3 dzień : 4 - 6,6 1 miesiąc : 3,1 - 4,5	WBC [tys//μl] 1 dzień : 4 - 6,0 1 miesiąc : 3,6 - 6,6

ROZPOZNANIE NIEDOKRWISTOŚCI U NOWORODKÓW ( 2-5% urodzeń )

Główne przyczyny:

1. choroba hemolityczna noworodków - występują bezpośrednio po urodzeniu /kilku dniach; konflikt w układzie AB0 i Rh - rozpad erytrocytów wskutek przejścia przez łożysko przeciwciał matki przeciw erytrocytom płodu; częstość 1:300 porodów i w 90% dotyczy niezgodności w układzie Rh. W układzie AB0 niedokrwistość jest słabiej zaznaczona i pojawia się później (konflikt w 15% przypadków, niedokrwistość w 3% ciąż). Konieczność transfuzji wymiennej nie częstsza niż 1:1000 ciąż konfliktowych. Transfuzja w kilka dni po porodzie.

2. Krwotok (zew. i wew.)- w 1 dobie widoczny ↓Hct i Hb

3. nieprawidłowe procesy krwiotworzenia - widoczne nie wcześniej niż ok.3 tyg.życia

WARTOŚCI PRAWIDŁOWE U NOWORODKÓW (całkowicie różne jak u dzieci i dorosłych)

Przyczyny powodujące odmienność fizjologiczną:

1. skład krwi i części parametrów (głównie przechodzących przez łożysko) zbliżony do składu krwi matki (mocznik, kreatynina)

2. narządy są jeszcze niedojrzałe - stęż. niektórych związków np. syntetyzowanych w wątrobie albumin jest małe

3. stęż. substancji nie przechodzących przez łożysko (np.białko) jest niższe niż u matk

Inne niż fizjologiczne:

1. czas trwania ciąży

wcześniactwo -niedojrzałość narządów powoduje:

• hipoglikemię (szczególnie u matek z cukrzycą słabo kontrolowaną, wtedy trzustka płodu wydziela więcej insuliny, również po narodzinach

• hipokalcemia

• hipomagnezemia

• przedłużająca się żółtaczka (niedojrzałość wątroby)

• anemia (małe zapasy Fe i Cu)

• rzadziej : hipoproteinemia, hiper- lub hiponatremia ( utrata Na przez narki lub wody przez p.pokarmowy)

• sposób porodu - poród wywołuje stres (większy podczas porodu naturalnego)

po naturalnym porodzie obserwuje się:

• wyższą aktywność CK

• wyższe stęż. białek ostrej fazy (głównie CRP)

3. sposób karmienia (naturalny czy sztuczny)

• mocznik - wzrost u niemowląt karmionych sztucznie bogatobiałkowym pokarmem

• kreatynina - karmienie mlekiem krowim daje wzrost wydalania kreatyniny z moczem

• elektrolity

WYBRANE CHOROBY WIEKU DZIECIĘCEGO

ŻÓŁTACZKA NOWORODKOWA

• żółtaczka fizjologiczna (ok.70% dzieci)

• przyczyny:

• rozpad RBC - wzrost bilirubiny

• nieefektywna erytropoeza

• karmienie piersią

• pojawia się między 2 -14 dobą i trwa ok.14 dni

• poziom zwykle nie przekracza 85 μmol/l i jest to w 90% bilirubina niesprzężona (bezpośrednia)

• żółtaczka na tle różnych chorób

• żółtaczka hemolityczna

• wrodzone zaburzenia sprzęgania bilirubiny

• noworodkowe zap. wątroby

• wrodzone obstrukcje dr.żółciowych

• choroby dziedziczne :

• galaktozemia

• mukowiscydoza

• tyrozynemia

• defekt syntezy kw.żółciowych

• dziedziczna nietolerancja glukozy

HIPOGLIKEMIA NOWORODKOWA

Przyczyny u noworodków :

• niska masa urodzeniowa < 2500g i wcześniactwo

• zespół niedomogi oddechowej (RDS)

• cukrzyca matki

• toksemia ciążowa

Przyczyny u niemowląt :

• wrodzone defekty metaboliczne (galaktozemia, ch.spichrzania glikogenu, dziedziczna nietolerancja glukozy )

• nadwrażliwość na leucynę

• zespół Rey'a

• hipoglikemia idiopatyczna

Diagnostyka - bardzo dokładny pomiar stęż.glukozy we krwi lub osoczu

Różnicowanie typu hipoglikemii - oznaczanie stężenia :

• mleczanów

• hormonu wzrostu

• beta-hydroksymaślanu

• kortyzolu

• insuliny

HIPOKALCEMIA

• w pediatrii stęż. Ca całkowitego w surowicy :

• u noworodków urodzonych o czasie < 2 mmol/l

• u wcześniaków < 1,75 mmol/l

• pojawia się w pierwszych 48 h życia

• narażone :

• wcześniaki

• noworodki z matek z cukrzycą

• noworodki z matek z niedoborem vit.D

• przyczyna - brak adaptacji po nagłym ustaniu dopływu Ca z łożyska

• często równocześnie z hipokalcemią występuje hipomagnezemia

WRODZONE BŁĘDY METABOLICZNE

Patogeneza wrodzonych błędów metabolicznych wynika z nieprawidłowego przebiegu określonych szlaków metabolicznych w ustroju (aminokwasów, kw.organicznych, cyklu mocznikowego, węglowodanów, lipidów)

1. niedobór lub brak aktywności enzymów katalizujących określone szlaki metaboliczne

(największa grupa wrodzonych błędów metabolicznych, którą rozpoznaje się na podstawie badań laboratoryjnych)

Prowadzi to do :

• nagromadzenia met. produktów pośrednich ( fenyloketonuria, ch. syropu klonowego)

• niedoboru produktu potrzebnego ustrojowi ( albinizm, defekty kolagenowe)

• uruchomienia alternatywnej drogi metabolicznej produkującej toksyczne metabolity

* Japończycy nie posiadają dehydrogenazy alkoholowej - dla nich 20g spirytusu to dawka prawie śmiertelna. Przy braku dehydrogenazy funkcję usuwania alkoholu z organizmu przejmuje katalaza.

2. defekty transportu substancji przez błony komórkowe

np. tworzenie kamieni nerkowych - nieprawidłowa resorpcja cystyny w kanalikach nerkowych

3. niedobór czynników (np.kofaktorów, koenzymów) niezbędnych do prawidłowej aktywności enzymów, a więc przebiegu reakcji chemicznej w ustroju

Testy przesiewowe w kierunku wrodzonych błędów metabolicznych powinny dawać 100% pewność, że wady metaboliczne zostaną wykryte u wszystkich noworodków dotkniętych defektem.

W Polsce obowiązkowo w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy; nieobowiązkowo w kierunku mukowiscydozy.

FENYLOKETONURIA - niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej

hydroksylaza fenyloalaninowa



Fenyloalanina Tyrozyna


Nagromadzenie w krwi i płynie m-rdz. Opóźniony rozwój umysłowy

Stęż. Fenyloalaniny > 4mg/dl - decyzja o podjęciu leczenia

W klasycznej postaci fenyloketonurii :

• stęż. fenyloalaniny w surowicy przekracza 20mg/dl

• stęż. tyrozyny w normie

• w moczu ↑metabolitów fenyloalaniny w alternatywnej drodze metabolicznej - deaminacji fenyloalaniny ( toksyczne : kw.fenylopirogronowy i o-hydroksyfenylooctowy)

MUKOWISCYDOZA (1:2000)

Choroba dziedziczna, autosomalna recesywna; mutacje dotyczące genu kodującego białko CFTR i w efekcie obniżony transport jonów Cl ^- i H₂O przez błony komórkowe - ↑ stęż. elektrolitów w pocie i wytworzenie patologicznego lepkiego śluzu- zatykanie przewodów wydzielniczych gruczołów śluzowych.

Diagnostyka - oznaczanie stęż. Cl ^- i Na⁺ w pocie; pomiar obarczony jest dużym błędem (mała ilość potu, jego zanieczyszczenia), dlatego pomiar z 2 próbek.

Interpretacja - stęż. Cl ^- w pocie > 60 mmol/l wskazuje na mukowiscydozę.

GALAKTOZEMIA

Niedobór enzymów szlaku metabolizmu galaktozy : urydylotransferazy galaktozo-1-P (niezbędny do przemiany galaktozy z laktozy do glukozy), urydyloepimerazy difosforanu galaktozy, galaktokinazy.

W komórkach gromadzi się galaktozo-1-P - opóźnienie psychomotoryczne, hepatomegalia, rzadziej hipoglikemia .....

Diagnostyka :

• badanie przesiewowe - test na substancje redukujące w moczu między 5 - 8 dniem życia

• oznaczanie aktywności urydylotransferazy galaktozo-1-P we krwi i erytrocytach oraz stęż. galaktozy we krwi

Leczenie - stosowanie diety bezlaktozowej

DZIEDZICZNA NIETOLERANCJA FRUKTOZY

Niedobór aldolazy fruktozo-1-P - gromadzenie fruktozo-1-P ⇒ hamuje glikogenolizę i glukoneogenezę⇒hipoglikemia

spożywanie fruktozy ⇒ uszkodzenie nerek, kwasica kanalikowa, marskość wątroby, opóźnienie umysłowe

Diagnostyka :

• badanie wstępne na obecność fruktozy w moczu

• test potwierdzający - oznaczenie aktywności aldolazy fruktozo-1-P w bioptatach wątroby

Leczenie - wyłączenie z diety fruktozy, sacharozy, sorbitolu (owoce i przetwory )

ZABURZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W PEDIATRII

1. WRODZONA NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY

• Najczęstsza przyczyna upośledzenia umysłowego pochodzenia endokrynologicznego u niemowląt

• Diagnostyka : badanie przesiewowe-oznaczanie stęż.TSH w 5 -7 dniu po urodzeniu


TSH > 20 mIU/l podejrzenie niedoczynności




wynik w normie


Powtórne badanie wykluczyć interferencje, obserwacja





TSH > 20 mIU/l + niskie fT₄ niedoczynność tarczycy

1. WRODZONY PRZEROST NADNERCZY- diagnostyka - wykazanie ↑stęż . 17-hydroksyprogesteronu w surowicy

2. ZABURZENIA WZRASTANIA

LABORATORIUM PEDIATRYCZNE :

1. Koordynacja badań (obj. krwi, moczu)

2. tylko niezbędne badania

3. objętość krwi i częstość pobierania jak najmniejsza

4. krew kapilarna ( z piętki)- nie wyciskać, sama ma się sączyć

5. mała obj.osocza z próbki krwi u noworodka (zagęszczenie krwi)

6. nie pozostawiać w miejscu pobrania (mała objętość - szybkie zagęszczenie)

7. interpretacja wyników w odpowiedniej grupie wiekowej

8. laboratorium wyposażone w odpowiednią aparaturę (200 μl krwi wystarczy na 8 - 10 oznaczeń biochemicznych; 20 -30 μl krwi potrzeba na wykonanie morfologii)

DIAGNOSTYKA CHORÓB PRZEWODU POKARMOWEGO - cz. I

Badania laboratoryjne przed operacją (badania rutynowe):

• grupa krwi i czynnik Rh

• pełna morfologia

• badania biochemiczne ( glc, Na, K, mocznik, kreatynina)

• badanie ogólne moczu

• badania w kierunku krwiopochodnych zaburzeń wirusowych (HBV, HCV,HIV)

badania poszerzone w kierunku wskazań związanych ze stanem pacjenta

Noworodki i niemowlęta do 1 rż	morfologia
Kobiety w wieku rozrodczym	Morfologia, test ciążowy
Pacjenci z chorobami wątroby	Morfologia, PT, ALT
Chorzy na DM	Morfologia, Na. K, kreatynina, glc, HbA1C
Pacjenci przyjmujący leki moczopędne	Morfologia, Na. K
Pacjenci z chorobami nerek	Morfologia, Na. K, kreatynina
Pacjenci przyjmujący leki obniżające krzepliwość	Morfologia, PT

OSTRY BRZUCH

80% - 1. zespół objawów: ból brzucha, zatrzymanie gazów, nudności, wymioty pojawiające się w stanie pełnego zdrowia, rozwijajace się dynamicznie i mogące doprowadzić do stanu zagrożenia życia(składową zapalenie otrzewnej)

20% - 2. krwawienia z przewodu pokarmowego

rola diagnostyki laboratoryjnej - monitorowanie przebiegu

Badania laboratoryjne w ostrych chorobach p.pokarmowego

Stany ostre - szybkie narastanie objawów chorobowych, dlatego wyniki badań mogą nie odpowiadać stanowi klinicznemu ( dotyczy to RKZ, elektrolitów, osmolalności, mleczanów, mocznika, glc)

Badania laboratoryjne powinny cechować:

• częste powtarzanie badań

• krótki czas oczekiwania na wyniki

• bieżące szukanie przyczyny niezgodności wyniku ze stanem pacjenta

U chorych z ostrym brzuchem konieczne jest określenie grupy krwi i czynnika Rh.

Liczba leukocytów wzrasta w wielu stanach ostrych i w stanach zapalnych jest połączona z odczynowym przesunięciem w lewo.

Wzrost neutrofili występuje w zagrożeniu życia ( masywne krwotoki, urazy, oparzenia)

Nieznaczna leukocytoza - często w ostrym brzuchu ( ostre zap. trzustki, ostr zap. wyr.robaczkowego)

Brak leukocytozy nie wyklucza procesu zapalnego w obrębie jamy brzusznej.

Liczba erytrocytów, Hct - badania przydatne dla szacunkowej oceny utraty krwi i wskazań do przetoczenia

↓ Hct o 1% = utracie 100ml krwi

OB.- nie jest dobrym parametrem do szybkiej diagnostyki w ostrym brzuchu

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Swoiste testy :

• wzrost alfa-amylazy i jej izoenzymu

• lipaza

• monitorowanie RKZ

• elektrolity

• aminotransferazy

• Ca

• Albuminy

• Glc

• Bilirubina

Znaczenie diagnostyki laboratoryjnej w stanach ostrego brzucha

1. zadania lekarza

• prawidłowo postawiona diagnoza

• problem zagrożenia życia

2. zadania diagnostyki laboratoryjnej

• poprawne rozpoznanie przez badania

• monitorowanie przebiegu choroby

• prawidłowa diagnostyka różnicowa

1

---