SUTEK

I. Omów wady rozwojowe sutka

1. mamma abberans - tkanka sutka umiejscowiona w pobliżu, ale poza anatomicznym zasięgiem sutka, np. w jamie pachowej

2. brak sutków (amastia) lub ich niedorozwój (hypoplasia)

3. dodatkowe sutki - częściej u mężczyzn

4. nadmierny rozrost sutków (macromastia) - może być młodzieńczy lub ciążowy

II. Podaj histoklinikę zapaleń sutka

1. Ostre zapalenie sutka (ropne):

1. ropień lub ropowica w okresie poporodowym (ma związek z laktacją)

2. objawy - bolesne obrzmienie piersi

2. Przewlekłe zapalenie z ogniskowym włóknieniem jako zejście zapalenia ostrego

3. Okołoprzewodowe zapalenie sutka

1. nie ma związku z laktacją

2. nawracający ropień okołobrodawkowy = metaplazja płaskonabłonkowa przewodów mlekowychu palaczek

3. klinicznie:

• bolesne zgrubienie pod otoczką brodawki z widocznym jej wciągnięciem

• po wycięciu daje nawroty, później przetoki (jeśli następuje wciągnięcie brodawki

• podejrzenie raka)

4. Plazmocytowe zapalenie sutka

1. pojawia sie w różnie długim okresie po laktacji (np. w okresie menopauzy)

2. klinicznie:

• ból, zaczerwienienie, obrzęk różnicowanie z rakiem

• wyciek z brodawki zapalnym

• później - guzkowate zgrubienie z wciągnięciem brodawki

• powiększone węzły chłonne

C. Mikroskopowo:

przewody z gęstą wydzieliną i piankowatymi masami poszerzenie przewodów naciek z granulocytów, potem z plazmocytów włóknienie z zaciąganiem brodawki (stwarza podejrzenie złośliwego nowotworu sutka)

5. Ziarniniakowe zapalenie zrazików sutka:

1. u kobiet rodzących w wieku około 33 lat

2. etiologia nieznana

3. częściej u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne

4. klinicznie:

• twarde, guzowate zgrubienie tkanki sutka

• nieostro odgraniczone od miąższu

• średnica kilku cm

• bez wycieku z brodawki

mikroskopowo:

• ziarniniakowe zapalenie zrazików i okolicy okołozrazikowej

• ziarniniaki z komórek nabłonkowatych, olbrzymich limfocytów i plazmocytów

• rzadko mikroropnie i ogniska martwicy tłuszczowej

6. Gruźlica:

1. rzadko gruzełki, serowacenie, włóknienie

2. rozsiew krwiopochodny

7. Sarkoidoza:

1. twardy guz o nieregularnym obrysie

8. Ziarninowe zapalenie typu ciała obcego:
   A. silikon utrudnia rozpoznanie raka

9. Martwica tkanki tłuszczowej:

1. pourazowa

2. u kobiet otyłych z obwisłymi piersiami

3. klinicznie:

• mały, niebolesny, twardy, dość dobrze odgraniczony

• naśladuje proces nowotworowy

• mikroskopowo:

• masy martwicze i odczyn zapalny

• makrofagi obładowane lipidami

III. Nienowotworowe zmiany rozrostowe sutka - wymień i podaj krótką charakterystykę

1. Zmiany włóknisto-torbielowate sutka:

A. Choroba włóknisto-torbielowata sutka najczęstsze, dysplazja

2. Zmiany proliferacyjne:

A. gruczolistość włókniejąca

B. blizna gwiaździsta

C. rozrosty nabłonka przewodów i zrazików

3. Zmiany włóknisto-torbielowate:

1. u kobiet pomiędzy 20 r.ż. a wiekiem menopauzalnym (a nawet do późnej starości)

2. przyczyny:

1. wzrost estrogenów w stosunku do progesteronu

2. zmieniony metabolizm hormonów w tkance sutka

3. klinicznie:

• nieregularne stwardnienie

• czasem bolesne

• często obustronne i wieloogniskowe

4. zaliczamy tu:

• torbiele

• metaplazję apokrynową

• włóknienie

• gruczolistość prostą

• zwapnienia

4. Zmiany proliferacyjne:

A. Gruczolistość włókniejąca (szkliwiejąca):

• stwardnienie lub pojedynczy guzek o średnicy do 2 cm

• obecność mikrozwapnień (co budzi podejrzenie raka)

• rozrost wyspecjalizowanej hormonozależnej tkanki zrębu i kom. mioepitelialnych

• średnia wieku - 30 lat

• mikroskopowo:

1. zachowana budowa zrazikowa, ale zraziki znacznie powiększone i zniekształcone

2. nadmierna proliferacja przewodzików i pęcherzyków (uciśnięte w części środkowej, poszerzone na obwodzie)

3. hiperplazja komórek mioepitelialnych (budzi podejrzenie raka)

• różnicowanie z rakiem:

1. cytokeratyna ujemna

2. w cytoplazmie kom. mioepitelialnych obecne markery różnicowania mięśniowego

B. Blizna gwiaździsta:

• zmiany proliferacyjne o nieregularnym, gwiaździstym kształcie

• między 40 a 60 r.ż

• utworzone przez tkankę łączną bogatą we włókna kolagenowe i sprężyste

• w jej obrębie znajdują się zdeformowane przewodziki

• mikroskopowo:

• rozrost nabłonka

• gruczolistość

• włóknienie

• torbiele

• szkliwienie

• elastoza (widoczne złożone zmiany stwardnieniowe)

• zmiana może sugerować raka

C. Rozrosty nabłonka przewodów i zrazików (epithelioplasia):

• gdy nadmiar proliferacji lub zahamowanie apoptozy kom. wyścielających przewody lub zraziki

• zwiększona liczba warstw nabłonka

• rozrost nabłonka może dotyczyć przewodów lub zrazików

• może być typowy lub atypowy

• rozrost przewodów zwykły:

• fizjologiczna hiperplazja w ciąży

• może występować wspólnie z innymi zmianami (np. włóknisto-torbielowatymi)

• hiperplastyczny nabłonek może się wpuklać do światła przewodów pod postacią drobnych brodawek (papillomatosis)

• rozrost przewodowy atypowy:

• obraz cytologiczny i architektoniczny ma niektóre cechy raka in situ

• rozrost zrazikowy atypowy

1. posiada cechy wewnątrzzrazikowego rozrostu, którego niektóre cechy upodabniają go do raka zrazikowego in situ, ale nie są wystarczające do rozpoznania go

2. zmiany powinny zajmować mniej niż 50% struktur gruczołowych zrazika

3. ryzyko raka sutka wzrasta, gdy liczba warstw wyścielających przewody jest >4

IV. Omów rozrosty nabłonka sutka - hyperplasia epithelialis (epithelioplasia)

Patrz punkt 3 w pytaniu 3

V. Wymień zmiany guzowate łagodne w sutku i omów zmiany zapalne lub nowotwory łagodne

1. mamma abberans

2. zapalenie sutka

3. neo łagodne sutka (brodawczaki, gruczolaki, gruczolako-włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki)

4. hamartoma - nieprawidłowe zestawienie tkanek pod postacią guza

5. fibroadenoma

1. częsty

2. między 20 a 40 r.ż.

3. pojedynczy, rzadziej mnogi

4. dobrze odgraniczony, sprężysty

5. składa się z tk. łącznej włóknistej i drobnych przewodów

6. jeżeli gruczoły zachowują kształt - włokniakogruczolak okołokanalikowy
   (f. pericanaliculara)

7. f. intracanaliculare - gdy rozrost tk. łącznej prowadzi do uciśnięcia gruczołów

8. niezłośliwy

VI. Wymień zmiany stanowiące zagrożenie bądź sugerujące klinicznie raka sutka i omów 2-3 z wymienionych zmian

1. Okołoprzewodowe zapalenie sutka

2. Blizna gwiaździsta

3. Plazmocytowe zapalenie sutka

4. Gruczolistość

5. Rozrost nabłonka przewodów lub zrazików

6. Martwica tkanki tłuszczowej

<omówione powyżej>

VII. Podaj histoklinikę raków nieinwazyjnych sutka (+ omówić DIN /?/)

1. Rak śródprzewodowy (ca intraductale) - DCIS (DIN 1 i 3)

1. nie nacieka błony podstawnej i nie daje przerzutów

2. rozwija się w nabłonku powierzchniowym przewodu wyprowadzającego

3. jego komórki mnożąc się wypełniają światło

4. klinicznie:

• zmiana wieloogniskowa (10-20% obustronna)

• objawy guza lub wycieku z brodawki

5. typy histologiczne:

• lity (światło przewodów wypełnione przez kom. rakowe)

• sitowaty (między komórkami wypełniającymi przewody znajdują się szczeliny ze szklistą masą)

• czopiasty (w środku mas neo są masy martwicze - włóknienie, objawy przewlekłego zapalenia okołoprzewodowego, mikrozwapnienia)

• brodawkowaty (brodawkowate twory zbudowane z rdzenia i tkanki łącznej z naczyniami; brak komórek mioepitelialnych) - wciąga podścielisko

• drobnobrodawkowaty (brodawkowate wyrośla bez tkanki łącznej z naczyniami nawarstwianie kom)

• wewnątrzprzewodowy rak brodawkowaty

1. Rak zrazikowy (ca lobulare) - LCIS

1. zmiany niewyczuwalne palpacyjnie, wykrywane przypadkowo lub w zmianach

2. włóknisto-torbielowatych

3. zmiana wieloogniskowa w 80% przypadków

4. u 20% pacjentek w ciągu 20 lat rozwinie się rak inwazyjny zrazikowy lub przewodowy

5. zagrożenie dotyczy obu piersi

6. zmiany określane dotychczas jako atypowa hiperplazja zrazikowa (ALH) oraz raka zrazikowego in situ

7. złośliwienie zaczyna się od obwodu zrazika

8. pęcherzyki zmienione są zupełnie lite, bez śladu światła

VIII. Wymień typy i podaj histoklinikę inwazyjnych raków sutka o dużej inwazyjności (omówić grading, staging i istotne czynniki rokownicze)

1. Rak zrazikowy naciekający

1. bardziej miękki i o bardziej wyraźnych granicach niż rak przewodowy

2. początkowo nasuwa podejrzenie zmiany zapalnej

3. Mikroskopowo:

• drobne komórki o hiperchromatycznym jądrze

• niejednokrotnie układają się gęsiego albo koliście wokół nie zmienionego przewodu (obraz tarczy strzelniczej)

5. czasem komórki sygnetowate

6. obustronny, wieloogniskowy

7. naciekanie podścieliska - indiańskie ścieżki

8. reakcja desmoplastyczna

9. komórki mogą zawierać śluz

10. większość z nich zawiera receptory dla estrogenów (ER) i progesteronu (PR)- diploidalny co sprawia, że rokuje lepiej

2. Rak przewodowy naciekający

1. makroskopowo:

• postać guza z wypustkami, przypominająca gwiazdę

• postać ograniczona

• obustronny w 16% przypadków

• lite ogniska nabłonka rakowego (miejscami przybierają cechy nabłonka gruczołowego lub desmoplastycznego = włóknistego)

• ca simplex - równowaga ilościowa zrębu i składników nabłonkowych

• ca scirrhosum - przewaga zrębu, tzw. rak twardy

• nowotwór twardy, chrząstkowaty

• na przekroju zapadnięty w stosunku do tkanek otaczających

• wciąga brodawkę lub powierzchnię skóry (obraz skórki pomarańczy)

• w stadiach późniejszych zrasta się ze ścianą klatki piersiowej

• w postaci czopiastej (z martwicą środkowych części ognisk raka) przerzuty powstają później, rozrost nowotworu jest wolniejszy niż w postaci pospolitej

IX. Wymień typy i podaj histoklinikę raków inwazyjnych sutka o mniejszej inwazyjności

1. Rak cewkowy (ca tubulare)

1. makroskopowo wymaga różnicowania z blizną gwiaździstą

2. brak komórek mioepitelialnych

3. odczyn desmoplastyczny z promienistym układem włóknistego zrębu

4. rzadki, rozwija się powoli

5. cewki o jednej warstwie komórek, zrąb obfity

6. dość późno daje przerzuty

2. Rak gruczołowo-torbielowy (tzw. oblak, ca adenoides cysticum)

1. b. rzadki w sutku (częstszy w śliniankach)

2. łagodny, b. rzadko daje przerzuty do węzłów, czasem do płuc

3. zwykle niewielki, dość spoisty
   

3. Rak brodawkowy (ca papillare invasium)

1. rzadki

2. zdarza się po menopauzie

3. nieduży, dobrze odgraniczony

4. utkanie o charakterze brodawkowym

5. komórki nabłonkowe z atypią

6. łagodny, przerzuty daje rzadko i późno

4. Rak rdzeniasty (medullare)

1. dobrze odgraniczony od otoczenia, wzrost rozpychający

2. nacieki z komórek jednojądrzastych na obwodzie guza i w tkance neo

3. syncytialny typ wzrostu

4. liczne mitozy i duży stopień atypii jąder (jądra duże, różnej wielkości i kształtu)

5. dość miękki

6. ulega martwicy, ale nie wapnieje

7. rozwija się powoli, późno daje przerzuty

5. Rak śluzotwórczy (ca mucinosum)

1. miękki, dobrze odgraniczony

2. powierzchnia przekroju śliska, połyskująca, śluzowata

3. rozległe jeziorka śluzu, w których pływają komórki neo

4. pozakomórkowy śluz wnika w podścielisko sutka

5. zawiera ER i jest diploidalny - stąd niższa inwazyjność

6. rozwija się powoli, przerzuty daje po kilku lub kilkunastu latach

7. tworzą się w im torbiele rzekome, dochodzi do wylewów

6. Rak młodzieńczy = wydzielający (ca iuvenile, secretans)

1. dobrze rokuje - rzadko i późno daje wznowy i przerzuty, w środku szkliwienie

2. komórki neo wykazują wakuolizację

3. diagnostyka: białko S-100, α-laktoalbumina, CEA

4. niewielki, przypomina makroskopowo włókniakogruczolaka

7. Rak apokrynowy

8. Rak z metaplazją typu płaskonabłonkowego lub wrzecionowatokom. lub typu chrzęstnego i kostnego

X. Wymień czynniki ryzyka raka sutka i podaj objawy kliniczne

rak hormonozależny

1. Czynniki ryzyka:

1. u Żydówek

2. w środowiskach o wyższym poziomie życia

3. u kobiet z obciążeniem rodzinnym (2-3x)

4. u kobiet cierpiących na inne choroby sutka

5. u kobiet niezamężnych

6. częściej u kobiet, które nie rodziły, niż u wieloródek

7. u kobiet, które zaczęły miesiączkować przed 12 r.ż, późne klimakterium, poronienia i brak karmienia piersią

8. otyłość + nadciśnienie + cukrzyca, niedoczynność tarczycy

9. wcześniejsze naświetlania sutka promieniami rtg

10. może występować w różnych zespołach uwarunkowanych genetycznie

11. doustne środki antykoncepcyjne >8 lat, HTZ >10 lat

2. Obraz kliniczny:

1. wciągnięcie brodawki sutkowej - gdy rak włóknisty

2. do 1 cm wyczuwalny jako niebolesne stwardnienie w głębi miąższu sutka

3. zaciągnięcie skóry ponad guzem

4. dalej rozległe owrzodzenie lub unieruchomienie guza w stosunku do podłoża przez naciekanie mięśnia piersiowego większego + poszerzenie żył skóry sutka, wyciek z brodawki

5. najczęściej w obrębie górnego zewnętrznego kwadrantu sutka

6. niekiedy obrzęk skóry w obrębie całego sutka lub ponad guzem (zaczopowane naczynia limfatyczne) - skórka pomarańczy, ocena ww. chłonnych

7. niekiedy zaczerwienienie i wzrost temperatury skóry sutka (rak zapalny)

8. niekiedy rak włóknisty o rozległym rozroście powoduje zbliznowacenie i całkowite zaciągnięcie sutka (autoamputacja sutka)

9. rak opancerzający u starszych osób

10. bóle spowodowane odległymi przerzutami

XI. Czynniki rokownicze w raku sutka z uwzględnieniem najnowszych technik

1. Prognostyczne

1. pozwalają na ocenę ryzyka wznowy lub zgony u chorych nie poddanych leczeniu

2. głównym celem jest identyfikacja chorych bez przerzutów do węzłów pachowych (Na) i z guzami małymi o dobrym rokowaniu nie wymagającym żadnego leczenia uzupełniającego oraz chorych o złym rokowaniu wymagających leczenia systemowego

2. Predykcyjne

1. umożliwiają ocenę wrażliwości na zastosowane leczenie systemowe (np. ocena stanu receptorów odpowiadających na leczenie hormonalne)

3. Rokownicze

1. typ histologiczny guza

2. rozmiar guza

3. stopień histopatologicznej złośliwości (Grading)

4. stan węzłów chłonnych pachowych

5. stopień proliferacji komórek rakowych (ocena liczby mitoz za pomocą cytometrii przepływowej)

6. wiek chorej (chemioterapia u młodych - lepsze wyniki)

7. receptory sterydowe czynników wzrostu EGFR, c-erbB/HER2

8. ploidia DNA - w cytometrii przepływowej; raki aneuploidalne zawierają nieprawidłową ilość DNA, mają gorsze rokowanie

9. białko kodowane przez gen p53

10. angioinwazje

11. mikroprzerzuty w szpiku

12. biomarkery przerzutów wisceralnych (mózgu, płuc, wątroby - rak ER - z nadekspresją HER2 i ekspresją wimentyny w komórkach rakowych)

13. biomarkery inwazyjności (wysoki poziom Katepsyny D daje złe rokowanie)

14. czas operacji względem cyklu miesiączkowego kobiety

XII. Podaj histoklinikę raka Pageta sutka

0. gromadzenie się, pojedynczo lub w słabo barwiących się skupieniach, okrągłych komórek (Pageta) między właściwymi komórkami nabłonka powierzchniowego

1. komórki P.A.S.-dodatnie

2. brodawka sutkowa sączy, krwawi, wrzodzieje, sprawia wrażenie zmienionej zapalnie

3. dotyczy także nabłonka powierzchniowego przewodów wyprowadzających

4. komórki nowotworowe szerzą się:

1. wzdłuż nabłonka powierzchniowego z głębi ku brodawce (rak epidermotropowy)

2. w głębi sutak poza błonę podstawną jako rak inwazyjny

5. nie dochodzi do inwazji w obrębie brodawki

XIII. Wymień nowotwory nienabłonkowe (złożone) sutka i omów najczęstszy

1. włókniakogruczolak (fibroadenoma) - opisany w pytaniu 5

2. guz liściasty (tumor phyllodes)

3. naczyniak mięsakowy (angiosarcoma)

XIV. Podaj histoklinikę guza liściastego sutka

1. rozwija się często z włókniakogruczolaka wewnątrzkanalikowego

2. półprzezroczysty o zabarwieniu szarawym

3. na przekroju mięsisty, przypomina główkę kapusty

4. może wystąpić metaplazja chrzęstna lub kostna

5. rozrost fibroblastów

6. ruchomy wobec skóry i podłoża

7. przewody wgniecione mają charakter szczelin otaczających rozrosłe masy nowotworowej tkanki łącznej

8. zrąb bogatokomórkowy, nabłonek często się rozrasta

9. niekiedy nawroty

10. powstaje zwykle po 40r.ż, przeważnie 10 lat później niż włókniakogruczolak

11. szybki wzrost

12. może mieć torebkę lub pseudotorebkę

XV. Wymień i podaj krótką charakterystykę neo łagodnych sutka

Patrz pytanie 5

MACICA I JAJNIKI

I. Wymień najważniejsze choroby szyjki macicy oraz omów zmiany łagodne

1. Choroby szyjki macicy:

1. przewlekłe zapalenie szyjki maicy

2. polip szyjkowy

3. rozrost drobnogruczołowy błony śluzowej kanału szyjki macicy

4. mięśniak gładkokomórkowy

5. zmiany spowodowane przez HPV

6. nowotworzenie śródnabłonkowe - CIN

7. naciekający rak płaskonabłonkowy szyjki macicy

8. gruczolakorak błony śluzowej kanału szyjki macicy

2. Zapalenie szyjki macicy:

1. źródłem zakażenia jest pochwa bogata we florę bakteryjną i wirusową (HSV, Trichomonas vaginalis, gonokoki, candida, Chlamydia trachomatis)

2. cervicalis acuta - może być spowodowane zakażeniem wirusem opryszczki zwykłej, łącznie z zajęciem sromu i pochwy

3. glikogen w złuszczonych komórkach nabłonkowych jest substratem dla licznych bakterii, zachodzi wzrost pH pochwy

4. metaplazja nabłonka i zamknięcie ujść gruczołów szyjki macicy torbielak Nabotha, czemu towarzyszy odczyn zapalny nadżerka procesy regeneracyjne, co razem daje obraz cervitis chronica

5. brak objawów bólowych (jedynie świąd, pieczenie, upławy)

6. we wzierniku - zaczerwienienie, lekko podrażniona szyjka (należy zawsze pobrać rozmaz)

3. Zmiany spowodowane przez HPV

1. ważny czynnik etiologiczny raka szyjki macicy

2. do zakażeń dochodzi drogą płciową

3. kłykciny kończyste - na tarczy lub w strefie transformacji pojedyncze lub mnogie brodawkowate rozrosty nabłonka wielowarstwowego (również w sromie)

4. mikroskopowo - nieprawidłowy nabłonek zawierający komórki dwujądrowe (głównie w powierzchownych warstwach) oraz koliocyty

4. Polip szyjkowy (polypus colli uteri)

1. zmiana rzekomonowotworowa związana z zapaleniem

2. dotyczy 5% kobiet

3. ulega owrzodzeniu - może powodować krwawienie międzymiesiączkowe

4. gładkie, okrągłe, średnicy 1-5 cm

5. mikroskopowo:

• zbudowane z podścieliska błony śluzowej kanału szyjki macicy oraz gruczołów,

• często rozdętych przez śluz

• powierzchnia owrzodziała i zmieniona

• zapalenie może ulec metaplazji

5. Rozrost drobnogruczołowy

1. zmiana rozrostowa wywołana zaburzeniami hormonalnymi: w czasie ciąży, u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne zawierające progesteron

2. mikroskopowo - zwiększenie liczby gruczołów szyjkowych i dezorganizacja ich architektoniki, czasem z towarzyszącym przekształceniem doczesnowym zrębu

3. zmiany bezobjawowe lub (częściej) upławy

II. Wyjaśnij pojecie ectropion i omów nowotworzenie śródnabłonkowe oraz czynniki ryzyka raka szyjki

1. Ektropion

Przemieszczenie się nabłonka walcowatego poza ujście zewnętrzne (niewłaściwa nazwa: nadżerka gruczołowa szyjki macicy) używana w odniesieniu do czerwonego

nieregularnego obszaru na tarczy wokół ujścia zewnętrznego.

W okresie reprodukcyjnym nabłonek metaplastyczny strefy przekształcenia łatwo ulega zmianom, które bardziej nasilone uważane są za stany przedrakowe określane jako wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjki macicy.

2. Neoplasia intraepithelialis cervicalis - CIN

3. Akronim SIL - squamosus intraepithelial lesion

1. śródnabłonkowa = zmiana wewnątrz nabłonka wielowarstwowego płaskiego

2. podział na LSIL i HSIL

4. Nadżerka prawdziwa- ubytek nabłonka pokrywającego z obnażeniem zrębu łącznotkankowego (owrzodzenie pokryte ziarniną)

5. Nadżerka rzekoma - pseudoerosion - ektropion - potocznie nadżerka gruczołowa czyli wynicowanie

6. Nadżerka ulega:

1. Metaplazji

2. Epidermizacji - nabłonek nadpełza z obwodu i pokrywa nadżerkę, gruczoły z podścieliska wydzielają śluz i mogą ulec metaplazji( 2 pierwsze samoleczenie)

3. Dysplazja- nowotworzeni śródnabłonkowe

4. Są to zmiany nabłonka w kanale szyjki macicy i dot. Nabł gruczołowego

5. Rak naciekający

CIN I - w szyjce macicy oznacza dysplazję nieznacznego stopnia a poj. Kom. Atypowe pojawiają się w 1/3dolnej nabłonka

CIN II - zmiany morfologiczne zajmują już 2/3 grubości nabłonka

CIN III - dysplazja dużego stopnia, zmiany wypełniają nabłonek na całej jego grubości = carcinoma In situ

CGIN- neoplasia intraepithelialis glanduralis cervicalis

Jeżeli w CIN II mamy odczyn zapalny = odporność

CIN II i III większe ryzyko raka

U 50% spontaniczna regresja

U20% CIN i do CIN III w ciągu 10 lat

U 20% z CIN III ->rak inwazyjny szyjki macicy w ciągu 10 lat

Wskazana przesiewowa cytologia uwg systemu Betherda - co 3 lata u kobiet między 25-65 r.ż.

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy : patrz 3

III. Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka szyjki macicy

1. Czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

1. choroba matek- urazy mechaniczne i uszkodzenia

• wczesne i liczne porody

• duża liczba partnerów

• wczesne rozpoczęcie życia płciowego

• liczne ciąże przerywane

2. nieleczone przewlekłe zapalenia ( wirusy HSV, HPV, bakterie, koilocytoza )

3. stany przedrakowe

• nadżerka z dysplazją i połowiczo zepidermizowana

• leukoplakia

4. czynniki środowiskowe

• w mieście, prostytutki

• choroby weneryczne

• niski poziom higieny

• karcynogeny w spermie

• dziewczęta matek, które w czasie ciąży dostawały dietylstilbestrol ( DES )

5. czynniki genetyczne, psychogenne

2. Histoklinika raka szyjki macicy :

A. Postacie:

• postać dwufazowa- poprzedzona CIN/SIL a następnie naciek neo (najczęstsza, ok 90%)

• postać jednofazowa- od razu nacieka podścielisko

makroskopowo: formy w zależności od zaawansowania zmiany i jej rdzaju wzrostu:

1. -egzofityczne (postać kalafiorowata )

2. -owrzodziała

3. -postać twardego nacieku

4. -postać zaawansowane- szyjka zniszczona a naciek obejmuje otoczenie

5. -mogą się tworzyć przetoki

B. Klasyfikacja:

• ca. planoepitheliale

-keratodes , macrocellulare akeratodes, microcellulare

• adenocarcinoma endocervicale

• adenocarcinoma endometrioides

• adenocarcinoma clarocellulare

• ca. adenoides cysticum (oblak)

• adenoplano carcinoma ( mixtum )

• ca. Solidum

C. Klinika :

I objay wczesne:

1. krwawienia

• nieregularne między miesiączkowe

• pomenopauzalne

• pourazowe

1. cuchnące ropne upławy

II objawy póżne

1. bóle

• w okolicy brzucha

• w okolicy lędźwiowej o charakterze kolki nerkowej

2. objawy ze strony pęcherza moczowego ( częste parcie i oddawanie moczu, zaleganie moczu w pęcherzu)

3. niedrożność moczowodów, wodonercze , roponercze i odmiedniczkowe zapalenie nerek

4. objawy ze strony odbytnicy ( zaparcia, parcie na stolec, trudności w oddawaniu stolca, przetoki )

5. objawy przerzutów odległych

• -w płucach ( zator tętnicy płucnej, odoskrzelowe zapalenie płuc, zakażenia prowadzą do zgonów )

• -w kościach

D. Stadia zaawansowania wg. FIGO

stadium 0 - neoplasia śródnabłonkowa dużego stopnia CIN III

stadium I - rak ograniczony do szyjki macicy

Ia stadium przedkliniczne

Ia-1 - głębokośc nacieku do 3mm, średnica do 7mm

Ia-2 - głębokość do 5mm, średnica do 7mm

Ib - rak z inwazją większą niż Ia2, maroskopowo widoczny lub nie

Ib-1 - klinicznie widoczna zmiana poniżej 4cm

Ib-2 - klinicznie widoczna zmiana powyżej 4cm

Stadium II - rak nacieka poza szyjkę, ale nie nacieka 1/3 dolnej części pochwy

Stadium III - rak dochodzi do ściany miednicy mniejszej, nacieka 1/3 dolną pochwy i/lub wywołuje wodonercze lub niewydolność nerek

stadium IV - rak szerzy sie poza miednicę mniejszą i/lub nacieka pęcherz moczowy i/lub odbytnicę

przeżycie 5- letnie - 0 (100%), I a(95%), b(80%), II(55%), III (30%), IV (5%)

IV. Wymień przyczyny krwawienia z jamy macicy oraz podaj obrazy morfologiczne występujące w krwawieniach czynnościowych

Krwawienie w pojęciu ginekologicznym to niewielka utrata krwi nie powodująca doraźnych konsekwencji

1. Przyczyny krwawienia:

1. czynnościowe (zaburzenia hormonalne; nadmierne lub niedostateczne wydzielanie estrogenów/progesteronu):

• przetrwały pęcherzyk Graafa

• przetrwałe ciałko żółte

• niedoczynność ciałka żółtego

2. organiczne (spowodowane zmianami organicznymi; zapalenia, rozrosty, poronienia, nowotwory):

• zapalenie endometrium i szyjki macicy ( głównie pozostałości trofoblastu i zabiegi )

• polipy endometrium

• mięśniaki ( najgorsze są podśluzowe )

• gruczolistość

• neo trzonu i szyjki macicy

2. Krwawienie związane z ciążą:

1. poronienie wczesne ok. 12tyg

2. poronienie późne (poród niewczesny ok. 16-28 tydz)

3. ciąża pozamaciczna, łożysko przodujące,

4. przedwczesne odklejenie się łożyska

5. pęknięcie macicy

3. Krwawienia w okresie poporodowym:

1. atonia macicy

2. zakażenia

3. przerośnięte łożysko

4. Obrazy morfologicznye występujące w krwawieniach czynnościowych występują w:

1. cyklu owulacyjnym (krwawienie fizjologiczne )

2. patologiach związanych z zaburzeniami wydzielania estrogenów

5. Oraz morfologiczny:

1. rozszerzenie tętnic spiralnych

2. pęknięcie zmianionej martwiczo ściany naczyń

3. brak włókien retikulinowych zrębu błony śluzowej- rozpuszczenie pod wpływem enzymów granulocytarnych

4. wynaczynniona krew odwarstwia pozbawioną rusztowania siateczkowego powierzchowną warstwę błony śluzowej

5. następuje złuszczenie i wydalenie fragmentów w/w warstwy

V. Podaj histoklinikę gruczolistości macicy

1. Gruczolistość wewnętrzna (adenomyosis interna)

1. polega na obecności ognisk złożonych z endometrium i podścieliska wewnątrz myometrium

2. makroskopowo

• drobne, nieregularne różowe ogniska, mogą zawierać niewielkie torbiele

• mięsień macicy może być zajęty rozlegle lub w postaci guzków

3. mikroskopowo

• odpowiada endometrium w fazie rozrostu

4. klinicznie

• zaburzenia miesiączkowania

• bóle w miednicy mniejszej w czasie miesiączki

• ogniska gruczolistości mogą powodować zmiany rozrostowe i gruczolakoraki

2. Gruczolistość zewnętrzna (adenomyosis externa)

1. makroskopowo

• niebieskawe torbielowate guzki otoczone tkanką łączną ( twardość)

2. mikroskopowo

• muszą być 3 elementy : -endometrialne podścielisko z cewkami gruczołowymi

3. złogi hemosyderyny

4. świerze zmiany krwotoczne wśród tkanki łącznej włóknistej

5. Ogniska od kilku mm do dużych torbieli wypełnionych brunatnawą treścią ( torbiel czekoladowa)

6. klinicznie

• bóle w miednicy czasem w czasie defekacji i/lub fikcji

• bolesne miesiączkowanie

• niepłodność w 1/3 przypadków

• ekotopowe endometrim reaguje na cykliczną stymulację hormonalną, przechodząc fazy przemian z krwawieniem miesięcznym, co prowadzi do powstania zrostów między sąsiadującymi narządami

• zajęcie otrzewnej- niedrożność jelit

• bardzo rzadko z ogn. Endometr. Może rozwinąć się rak

• endometrioza może rozwinąć się w plucach naczyniach krwionośnych

VI. Podaj przyczyny i omów typy rozrostów endometrium

1. Przyczyna: nadmierne działanie estrogenów

2. Podział:

A. Rozrost typowy

• prosty ( gruczołowo-podścieliskowy - he simplex )

• gruczołowy ( wzrost ilości gruczołów i coraz mniaj zrębu , he glanduralis )

• gruczolakowaty ( he adenomatosa )

B. Rozrost atypowy

• gruczołowy

1. z atypią małego stopnia

2. z atypią średniego stopnia

3. z atypią dużego stopnia

• gruczolakowaty

1. z atypią małego stopnia

2. z atypią średniego stopnia

3. z atypią dużego stopnia

• gruczołowy lub gruczolakowaty ze szczególnie nasiloną atypią = ca. in situ

VII. Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka trzonu macicy

1. Czynniki ryzyka:

1. jest to rak hormono zależny

2. przewaga estronu i estradiolu nad estriolem

3. cykle bezowulacyjne w okresie menopauzy

4. niepłodność lub 1 poród (2-3 x częściej niż u wieloródek )

5. liczne poronienia

6. wczesne dojrzewanie płciowe

7. pierwszy poród w późnym wieku

8. późna menopauza

9. długotrwałe leczenie estrogenami

10. triada objawów : otyłość, nadciśnienie, cukrzyca

11. niewydolność i marskość wątroby

12. neo feminizujące jajnika

13. długotrwałe stosowanie środków antykoncepcyjnych przy braku receptorów progesteronowych w endometrium, a stałe pobudzanie estrogenowe

14. zaburzenia funkcji nadnerczy- zespół nadnerczowo- płciowy, z. Cushinga, z. Stein- Leventhala

15. czynniki demograficzne: <50 około- 12%, po60 -65%

16. więcej w mieście niż na wsi

17. stan społeczno ekonomiczny ( umysłowa > fizolka)

18. czynniki osobnicze i genetyczne- rodzinne obciążenie rakiem trzonu macicy, sutka i jajnika

19. czynniki egzogenne- nieprawidłowa HTZ po menopauzie zwiększa ryzyko 2x

20. stany (rozrosty ) przedrakowe - rozrost gruczolakowy endometrium

2. klinika:

1. nie ma charakterystycznych objawów

2. krwawienia po menopauzie -->niedokrwistość

3. ból,

4. upławy,

5. ropno-krwiste odchody sugerują zaawansowany proces,

6. mimo zaawansowania i wieku - stan chorych jest zazwyczaj dobry;

7. badaniem ginekologicznym stwierdza się:

• powiększenie trzonu macicy ( również z mięśniakami )

• ropniak macicy ( pyometria 15-20 % )

• naciekanie kanału szyjki -szyjki - pochwy - cewki moczowej

8. przerzuty:

• do ww.chłonnych (miednicze, podbrzuszne, biodrowe, zasłonowe ...) do jajników (5-15% ) lub jajowodów (10% ) - dużowate twarde niebolesne zgrubienia

• drogą krwi (skłonność do zatorów z komórek neo) -płuco, opłucna, wątroba, srom, pochwa, j.grube, kości, implanty do tkanek (sieć, blizna szczytu pochwy, powłoki brzuszne)

3. Mikroskopowo - grading FIGO

Stadium 0 - ca in siu i przypadki graniczne

Stadium I - ograniczony do trzonu

Stadium II - obejmuje trzon i szyjkę

Stadium III - obejmuje narządy sąsiadujące w obrębie miednicy mniejszej (pochwa, otrzewna, jajniki )

Stadium IV - nacieka pęcherz moczowy , odbytnicę

4. Klasyfikacja:

1. adenocarcinoma- powyżej 90%

2. adenocarcinoma clarocellulare

3. ca. planoepitheliale

4. ca.adenosquamosum

5. ca.solidum - najzłośliwszy

+opisy poszczególnych typów

VIII. Wymień typy i podaj charakterystykę nowotworów powstających z podścieliska błony śluzowej

1. Guzek stromalny - nodulus stromalis

1. low grade (guzek stromalny)- aktywność mitotyczna poniżej 9Mf / 10 HPF (powolny wzrost, skłonność do nawrotów)

2. high grade(endometrioidalny mięsak stromalny o małej złośliwości) - o wyrażnej atypii komórkowej i aktywności mitotycznej >10MF/HPF

3. sarcoma stromale nondifferentiatum(niezróżnicowany mięsak endometrioidalny ) - aktywność mitotyczna co najmniej 20MF/10HPF

2. Rabdomiosarcoma

1. nowotwór bardzo złośliwy, rzadki, u osób młodych

2. charakterystyka :

• morfologicznie guzek stromalny typ a i b mają wiele cech wspólnych :

1. zbudowane są z komórek podścieliska endometrium w fazie proliferacji

2. IHC + odczyn na obecność receptorów EG, PG, CD10

3. w utkaniu rozgałęziające sie naczynia krwionośne

4. koncentryczne układy komórkowe wokół tętniczek i pola szkliwienia

• RÓŻNICE:

1. -guzek stromalny typ a - pojedyńczy, dobrze odgraniczony, średnica kilku cm, rozrost rozprężający, nie wnika do naczyń

2. -guzek b- postać wieloguzkowa, naciek podścieliska, wnika do naczyń

3. Klinika rozrostów stromalnych:

1. guzek a- odmiana łagodna, nie daje nawrotów,

2. guzek b-powolna progresja, miejscowe nawroty w miednicy małej, jajnikach, ścianie jelit i innych miejscach jamy brzusznej, przerzuty odległe rzadko i późno, wynik badań mikroskopowych może być ustalany na podstawi badania pooperacyjnego

3. guzek c - znaczna agresywność, większość chorych zgon w ciągu 3 lat od operacji z powodu nawrotów i przerzutów drogą limfatyczną i krwionośną

4. Rhabdomyosarcoma embryonale = ca. botryoides :

1. głównie w młodym wieku u kobiet, wyjątkowo u kobiet dojrzałych

2. prawdopodobie pochodzi z pozostałości tkanki embrionalnej, macierzystej dla narządów moczowo-płciowych

3. zbudowany z elementów tkanki łącznej, chrzęstnej i mm.poprzecznie prążkowanych

IX. Wymień i podaj histoklinikę nowotworów błony mięśniowej i guzów mieszanych macicy

I neo błony mięśniowej

1. łagodne

A. leiomyoma

2. złośliwe

B. leiomyosarcoma

II mieszane

1. carcinosarcoma

2. tumor mixtus mesodermalis

1. LEIOMYOMA

1. makroskopowo

• różnej wielkości

• często mnogie

• różna lokalizacja, mogą być w szyjce i więzadłach macicy

• białawe, okrągłe o konsystencji gumy

2. mikroskopowo

• typowy mięśniak gładkokomórkowy

• bogatokomórkowy, atypowy

• od razu naciek mięśniówki macicy

3. klinika

• częstość wzrasta w okresie pomenopauzalnym

• ulegają inwolucji po menopauzie lub po sterylizaji

• nieprawidłowe krwawienia, poronienia samoistne

• bóle w miednicy mniejszej, częstomocz

2. LEIOMYOSARCOMA

1. Wysoki indeks mitotyczny : 15Mf/10HPF

2. Atypowe figury podziału

3. guz średnicy co najmniej 10 cm z naciekaniem mięśniówki macicy, bardziej miękki od leyomyoma

3. CARCINOSARCOMA - pochodzi z przewodów Mullera

1. mikroskopowo

• w postaci polipowatych tworów, niekiedy wystających z ujścia zewnętrznego szyjki macicy

• zbudowany ze złośliwych elementów nabłonkowych i nienabłonkowych

• zezłośliwienie w kierunku raka lub mięsaka

2. klinika

• wysoka agresywność, 5letnia przeżywalność 25-30 %

• objawy : krwawienie, powiększenie trzonu macicy, przerzuty drogą chłonną i krwi

4. TUMOR MIXTUS MESODERMALIS

1. podobny do carcinosarcoma lecz zawiera dodatkowe elementy heterologiczne

X. Wymień i podaj histoklinikę nowotworów „nabłonkowych" jajnika

1. Klasyfikacja:

1. surowicze (endosalphingioma)

2. śluzowe (endocervicoma)

3. endometrioidalne

4. z komórek jasnych (mesonefroidalne)

5. guzy Brennera (fibroepithelioma )

6. guzy mieszane

7. raki niezróżnicowane

8. nowotwory niesklasyfikowane

2. Histoklinika:

1. najczęstsze, mogą zawieraz torbiele lub być lite, mogą posiadać utkanie gruczolakowate lub brodawczakowate

2. powstają z nabłonka mezodermalnego pokrywającego jajnik, mogą odtwarzać różne struktury morfologiczne multipotencjalnego nabłonka Mullerowskiego

3. typy histopatologiczne określane na podstawie rodzaju składnika nabłonkowego guza

4. mogą występować w 3 postaciach : łagodnych, o granicznej złośliwości i złośliwyh

XI. Omów guzy surowicze jajnika

Powstają z nabłonka mezodermalnego pokrywającego jajnik, ktorego komórki różnicują się w kierunku surowiczych komórek wyściułki jajowodów

1. Łagodne:

1. w grupie kobiet młodszych (17-30ok życia )

2. najczęściej w formie pojedyńczej torbieli wysłanej pojedyńczym nabłonkiem, czasem torbiel wielokomorowa

3. najczęściej jenostronne

4. pokryte gładką torebką o szarobiaławej barwie

2. O ogranicznej złośliwości:

1. komórki wyścelające torbiel nawarstwiają się brodawczakowato, są również obecne w płynie w torbieli

2. stanowią 65% tej postaci złośliwości, brak naciekania podścieliska

3. mogą przechodzić poza jajnik i dawać implanty do błon surowiczych i sieci

4. rodzaje implantów do sieci:

• łagodne -tworzą struktury tubularne wysłane niezłośliwym nabłonkiem

• nieinwazyjne- utkanie papilarne podobne do zmiany w jajniku

• inwazyjne- układy komórkowe podobne jak w raku gruczołowym wysokodojrzałym

3. Złośliwe:

1. raki surowicze stanowią 40-50 % tej grupy

2. są najzłośliwsze, przeżycie 5letnie około 25%

gruczolakotorbielak surowiczy (cystoadenoma serosum)

1. wielotorbielowy, duże rozmiary - do 20 cm

2. wypełniony płynem surowiczym, może zawierać białka i mukopolisacharydy (przypomina galaretę)

3. w torbielach rozrosty brodawkowate-cechy złośliwości

4. nacieka torebkę, często złośliwieje (->cystoadenocarcinoma serosum)

XII. Omów guzy śluzowe jajnika

1. Charakterystyka ogólna:

1. różnicowanie w kierunku gruczołów śluzowych szyjki macicy,

2. często wspólnie z guzem Brennera

2. Łagodne - jak w pytaniu wcześniejszym tylko inna wyściółka komórkowa

3. O granicznej złośliwości - stanowią 35% tej grupy, około 15% z nich przechodzi poza jajnik, dając implanty do sieci i otrzewnej --> myxoma peritonei

4. Złośliwe - 5-15%, przeżycie 5letnie około 50 %

gruczolakotorbielak śluzowy, rak gruczołowy śluzowa

1. wielokomorowy, torbiele wysłane nabłonkiem walcowatym produkującym śluz

2. gromadzący się śluz może powodować pękanie torbieli- komórki w masach śluzu wszczepiają się w otrzewną

3. niepromienioczuły

XIII. Omów guzy endometrioidalne jajnika

najlepiej rokują, postacie złośliwe: 15-30% spośród neo złośliwych nabłonkowych jajnika- przeżycie 5letnie około 50%

Rak gruczołowy endometrioidalny ( carcinoadenoma endometrioides )

1. mieszane utkanie : rak i mięsak

2. torbiele wypełnione krwistym płynem

3. bardzo promienioczuły, estrogenozależny

XIV. Wymień i podaj histoklinikę nowotworów hormonalnie czynnych jajnika

1. Klasyfikacja:

Nowotwory gonadalne - zdecydowana większość wydziela estrogeny

A. Gyneblastomata

• błonik ziarnisty (folliculoma-wydziela estrogen, bardzo rzadko androgeny)

• otoczkowiak (thecoma)

• włókniak (fibroma)

• postać mieszana

• niesklasyfikowane

B. Androblastomata - jądrzaki

• dobrze zróżnicowane

1. gruczolak kanalikowy Picka

2. jądrzak kanalikowy z gromadzeniem lipidów

3. jądrzek z komórek Sertolego i Leydiga

• neo pośrednio zróżnicowane (wydzielają androgeny)

• neo niedojrzałe

• jądrzak z elementami heterologicznymi

3. Gynandroblastoma

4. nowotwory niesklasyfikowane

+z neo nabłonkowych - guz Brennera (może wydzialać estrogeny)

2. FOLLICULOMA

A. Makroskopowo

• otorebkowany, najczęściej jednostronny, od małych do dużych torbielowatych, szarożółte

• lity, miękki

B. Mikroskopowo

• ciałka call exnera, rózne stopnie zróżnicowania, może zawierać komórki otoczki

• grupy komórek są otoczone włóknami srebrnochłonnymi

C. Klinika

• potencjalnie złośliwy, rosną powoli, naciekają miejscowo, nawroty i rozsiew (5-25%), wznowy po 10-20latach

• promienioczuły

• najczęstszy neo jajnika

3. FIBROTHECOMA

A. Makroskopowo:

• otorebkowany, najczęściej jednostronny, szarożółte, lity, twardy

B. Mikroskopowo

• fibroblasty i wrzecionowate komórki otoczki, każda komórka jest otoczona przez włókna srebrnochłonne

• w zrębie ogniska szkliwienia

C. Klinika

• zespół Meigsa- ascites i hydrotorax po stronie prawej

• wolny wzrost, nie daje przerzutów

4. FIBROMA

1. komórki mają zdolność produkcji kolagenu--> twardy

2. w utkaniu złogi wapnia

XV. Podaj histoklinikę guzów androblasomata jajnika

1. Androblastomata - jądrzaki

1. dobrze zróżnicowane

• gruczolak kanalikowy Picka (zbudowany z kom.Sertolego)

• jądrzak kanalikowy z gromadzeniem lipidów

• jądrzek z komórek Sertolego i Leydiga

• neo pośrednio zróżnicowane (wydzielają androgeny,mniej dojrzałe kom.Sertolego, dojrzałe kom.Leydiga->wirylizacja)

• neo niedojrzałe (przypominają mięsaki)

• jądrzak z elementami heterologicznymi (kom.Sertolego, Lediga, chrząstka mięśnie itp )

2. Ogólnie:

1. odtwarzają różne struktury z rozwoju jądra

2. zbudowane z komórek Sertolego i/lub Leydiga o różnym stopniu dojrzałości i różnych proporcjach komórkowych oraz z podścieliska o różnym stopniu dojrzałości, łącznie z tkanką podścieliskową

3. Klinika:

komórki Sertolego wydzielają estrogeny więc w nowotworach z ich przewagą objawy wynikają z hiperestrogenizmu

1. w okresie dojrzewania

• przedwczesne dojrzewanie rozwój sutków,

• przebarwienie brodawek,

• owłosienie na wzgórku łonowym,

• częste krwawienie z macicy

2. w okresie rozrodczym - zaburzenia miesiączkowania

• cykle bezowulacyjne, bezpłodność, przerost endometrium->mięśniaki, rak endometrium; rak sutka

3. po menopauzie- brak zmian zanikowych w narządzie rodnym

• krwawienia z dróg rodnych,

• rozrost endometrium(40-50%)->rak(5%)

• refeminizacja, bolesność i obrzęk sutków,

• obrzęk pochwy, zmiany w rozmazach cytohormonalnych

4. Kom.Leydiga- odpowiednik morfologiczny i czynnościowy w postaci komórek wnękowych- wydzielają androgeny (testosteron)

defeminizacja->maskulinizacja

5. Defeminizacja- zanik miesiączki, płodności i sutków

6. Wirylizm (maskulinizacja) - u kobiet- nieregularne miesiączki, męskie owłosienie (hirsutyzm), męski głos, trądzik męski, przerost łechtaczki, postępująca otyłość

XVI. Wymień i podaj histoklinikę nowotworów germinalnych jajnika

1. Klasyfikacja:

1. guz pęcherzyka żółtkowego (endodermal sinus tumor)

2. rak zarodkowy (ca. embryonale)

3. płodziak (polyembryoma)

4. nabłoniak kosmówkowy (choriocarcinoma) różnicujące się w kierunku struktur zarodka

5. potworniaki

6. rozrodczak (dysgerminoma )- z pierwotnych komórek płciowych (gonocytów)

różnicujące się w kierunku struktur pozazarodkowych:

2. Klasyfikacja II

A. niedojrzałe (immaturum)

B. dojrzałe (maturum)

• lite

• torbielowate (torbiel skórzasta)- cystis dermoidalis, najczęstszy

C. jednolistkowe

• struma ovari

• carcinoid

• struma ovari et carcinoid

• inne

3. Ogólnie:

1. około 30 % wszystkich neo jajnika, a neo złośliwe tej grupy stanowią 5-9%

2. dotyczy młodych kobiet, dziewczynek (50% do 20rż-ca.puellarum)

3. najczęściej jednostronny-prawy jajnik(17% obustronnie)

4. duża promienioczułość

5. obecne makery nowotworowe- AFP, CEA, HCG, NSE, LDH, MSR, HRD

6. szczególnie często u osobników z zaburzeniami rozwojowymi :

7. złe rokowanie kliniczne

4. ENDODERMAL SINUS TUMOR

Składa sie z komorek niezroznicowanych i zroznicowanych, roznicowanie w kierunku endodermy pozazarodkowej

A. jamki z palczastymi wyroslami do swiatla, wzrost poziomu AFP

5. POLYEMBRYOMA

A. w luznej mezenchymie twory odpowiadajace zarodkowi

6. CA.EMBRYONALE

A. z komorek niezroznicowanych

7. DYSGERMINOMA

Sklada sie z komorek plciowych, ulozonych w gniazda, wokol nich tkanka laczna i nacieki z limfocytow

A. otorbiony, przerzuty krwia i limfa, promienioczuly

XVII. Ciążowa choroba trofoblastyczna - wymień jednostki i omów postać najczestsza

1. Klasyfikacja:

1. zaśniad groniasty kompletny i niekompletny (mola hydatidosa completa et incompleta )

2. zaśniad inwazyjny (mola hydatidosa destruens)

3. nabłoniak kosmówkowy = kosmówczak (chorioepithelioma)

4. guzy płyty podstawnej łożyska

2. Najczęstsza postać = zaśniad groniasty

A. najczęstsza postać GTD

B. patogeneza: zaburzenia chromosomalne oocytów

C. Rodzaje:

• kompletny

1. powstaje w skutek unieczynnienia matczynego materiału genetycznego w zapłodnionej komórce jajowej

2. całe jajo jest całkowicie obce dla matki

3. w 90% zapłodnienie 1 plemnikiem, utrata materiału matki-->duplikacja materiału ojca

4. zawsze poronienie

• częściowy

• zapłodnienie 2 plemnikami bez utraty materiału matki, powstają triploidie (3rodz)

• może się urodzić żywy płód

3. Makroskopowo

1. pęcherzyki różnej wielkości, średnicy około 1cm, układają się w grona

2. wewnątrz pęcherzyków płyn białkowy

4. Mikroskopowo

1. obrzęk podścieliska, kosmki balonowato rozdęte, bez naczyń, wypełnione przeźroczystym płynem

2. nie ma naciekania mięśnia macicy

5. Klinika:

1. głównie około 40 roku życia,

2. powstaje w 6-8 tygodniu ciąży, ujawnia się w 4-5 miesiącu, poronienie w 16-18 tygodniu ciąży

3. krwawienie z macicy w czasie ciąży, bóle brzucha, macica powiększona, duże łożysko

4. brak tonów serca lub części płodu

5. uporczywe wymioty ( bo nadmiar HCG), stany przedrzucawkowe(gestoza), mogą się pojawić tyreotoksykoza i DIC

6. fizjologicznie w 100dniu ciąży HCG<100000jm/dobę , w zaśniadzie do 500000jm/dobę

7. w usg obraz zamieci śnieżnej

8. 2-10% złośliwieje

XVIII. Ciążowa choroba trofoblastyczna - wymień jednostki i omów postacie inwazyjne

1. Klasyfikacja:

1. zaśniad groniasty kompletny i niekompletny (mola hydatidosa completa et incompleta )

2. zaśniad inwazyjny (mola hydatidosa destruens)

3. nabłoniak kosmówkowy = kosmówczak (chorioepithelioma)

4. guzy płyty podstawnej łożyska

2. Postacie inwazyjne:

A. Zaśniad niszczący

• około 16% zaśniadu

• nie może być wydalony w całości siłami natury

• Makroskopowo

1. trzon macicy powiększony, w jamie macicy miękkie kruche ogniska wystające do światła

• Mikroskopowo

1. kosmki o bardzo rozrosłym i atypowym trofoblaście, wrastają w mięień macicy aż do błony surowiczej

• tworzy tzw niezłośliwe przerzuty odległe:-trofoblast dostaje się do krążenia -tworzą się zatory w naczyniach pochwy, płuc, mózgu, które samoistnie zanikają

• Cechy kliniczne przemawiające za inwazyjnością:

1. miano HCG nie zmienia się lub po spadku rośnie

2. krwawienie z macicy nie ustaje lub pojawia się ponownie

3. w RTG klatki piersiowej podejrzane cienie

4. rozpoznanie tylko na podstawie materiału pooperacyjnego

B. Nabłoniak kosmówkowy

• Charakterystyka ogólna:

1. od zaśniadu różni go brak kosmków

2. rozwija się po poronieniu, zaśniadzie , ciąży prawidłowej

3. bardziej złośliwy niż w/w

4. hormonalnie czynny- wytwarza progesteron-->torbiele ciałka żółtego

5. komórki różnicują się w kierunku trofoblastu

• Makroskopowo

• pojedyńczy lub mnogi, dobrze odgraniczony, 1-20 cm w zależności od lokalizacji

• postać polipa lub śródściennie, może przypominać krwiaka z tendencjami do wylewów

• Mikroskopowo:

• brak zrębu oraz własnych naczyń

• złożony z komórek trofoblastu w postaci litych pól w skrzepach i masach martwiczych

• komórki i ich jądra pleomorficzne, polimorficzne, liczne mitozy

• Przerzuty:

• płuca(70%)

• pochwa, mózg, wątroba

• przerzuty barwy ciemnowiśniowej(wylewy krwi)

• Klinika:

• krwotoki z macicy i do otrzewnej

• krwioplucie(meta do płuc)

• lepsze rokowanie gdy bez przerzutów lub wykryty przed 4 miesiącem

XIX. Wymień i podaj krótką charakterystykę guzów torbielowatych lagodnych jajnika

1. Torbiel okołojajnikowa

1. rozwija się z resztek przewodu Gartnera lub kanalików Kobelta

2. między jajnikiem lub jajowodem

3. ściana-tkanka łączna włóknista pokryta nabłonkiem sześciennym lub płaskim, zawartość- przejrzysty płyn

1. Torbiel pęcherzykowa

1. średnica do kilku cm, pojedyńcza lub mnoga

2. zbudowana z otoczki komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka Graafa i otoczki wewnętrznej,

3. wypełniona płynem surowiczym

2. Torbiel ciałka żółtego

A. powstaje w następstwie nadmiaru gonadotropin i progesteronu np: w przebiegu kosmówczaka/zaśniadu groniastego

B. zaczyna się krwiakiem ciałka żółtego->resorbcja krwi-> powstająca jamka wypełnia się płynem surowiczym

3. Torbiel ciałka białawego

1. jest następstwem włóknienia ściany torbieli ciałka żółtego

4. Torbiel z wgłobienia

1. tworzy się przez wpuklenie powierzchni jajnika i zamknięcie wejścia do utworzonego zachyłka, bardzo drobna, zwykle o nabłonku sześciennym

5. Torbiel czekoladowa (smolista)

1. zbudowana z ektopowo umieszczonego nabłonka endometrium

2. podlega cyklicznym zmianom miesięcznym

3. zawartość stanowią złuszczone komórki endometrium i wynaczyniona krew

4. wokół torbieli gromadzą się histiocyty obładowane hemosyderyną

XX. Zapalenia jajowodu - podaj drogi zapalenia, typy i powikłania

1. Drogi zapalenia:

1. przez ciągłość

2. drogą naczyń chłonnych i żylnych

3. wstępująca z jamy macicy

2. Typy :

1. ostre - rzeżączkowe, gronkowcowe, paciorkowcowe

2. gruźlicze

3. przewlekłe

3. Powikłania dotyczące jajowodu

1. ropniak

2. wodniak

3. krwiak

4. zniekształcenia

4. Powikłania inne:

1. niepłodność

2. ropnie miednicy małej

3. zapalenie żył i naczyń chłonnych przymacicza

4. zrosty z sąsiednimi narządami

20

---