Natalia Matuszczak gr5 rok6
Zespół policystycznych jajników
PCOS (polycystic ovarian syndrome) jest jedną z najczęstszych, stwierdzanych u ok. 4–12% kobiet endokrynopatii, występujących w wieku rozrodczym. Do rozpoznania PCOS upoważnia spełnienie co najmniej 2 z wymienionych kryteriów, po wykluczeniu innych patologii (np. wrodzonego przerostu nadnerczy, guzów hormonalnie czynnych wydzielających androgeny, zespołu Cushinga):
brak lub rzadkie występowanie owulacji,
kliniczne i/lub biochemiczne objawy hiperandrogenizacji,
obecnooeć policystycznych jajników w obrazie USG.
Etiopatogeneza PCOS
Mechanizm patogenetyczny PCOS nie został w pełni poznany, choć wiadomo, że biorą w nim udział czynniki zarówno genetyczne, jak i hormonalne oraz środowiskowe. Szczególne znaczenie jest przypisywane genetycznemu podłożu choroby, mimo że dotychczas nie zidentyfikowano genu lub genów, których mutacje lub inne zaburzenia strukturalne mogłyby prowadzić do PCOS. Potwierdzeniem genetycznego podłoża choroby jest rodzinne występowanie objawów (np. podwyższonego poziomu androgenów) u blisko połowy sióstr kobiet chorych na PCOS. Prawie 50% z nich spełnia także wymienione powyżej kryteria PCOS. Zaburzenia na tle hormonalnym prowadzą do wielu nieprawidłowości w procesie dojrzewania pęcherzyków jajnikowych. Defekt na poziomie rekrutacji czy wzrostu pęcherzyków prowadzi do braku owulacji i, w konsekwencji, do nieregularnych cykli miesiączkowych. Podwyższone stężenie androgenów w surowicy krwi zakłóca proliferację i proces różnicowania komórek ziarnistych, może wręcz prowadzić do atrezji pęcherzyków. Z kolei
następstwem nasilonej atrezji będzie zwiększenie produkcji androgenów i hiperandrogenizm, co prowadzi do zablokowania selekcji pęcherzyka dominującego i zaniku pozostałych pęcherzyków. Efektem zaburzonego wydzielania gonadotropin jest nadczynność komórek śródmiąższowych jajnika i komórek osłonki pęcherzyka. Przerost tych komórek nie jest jednak rezultatem jedynie zwiększonego stężenia LH, ale może być wynikiem oddziaływania innych czynników działających miejscowo, takich
IGF-1, EGF, PDF, FGF oraz TNF-α. Wśród czynników środowiskowych rozwoju PCOS na pierwszym
miejscu należy wymienić otyłość. Od ponad 15 lat prowadzone są badania nad rolą insuliny w etiopatogenezie PCOS. Współistnienie insulinooporności i wynikającej z niej hiperinsulinemii
oraz hiperandrogenizmu sugeruje istnienie zależności przyczynowej między powyższymi hormonami.
Patomechanizm stymulacji produkcji androgenów w przypadku insulinoopornooeci nie został w pełni poznany. Wiadomo jedynie, że komórki ziarniste i komórki tekalne podścieliska posiadają receptory dla insuliny i insulinopodobnego czynnika wzrostu. Możliwe zatem, że insulina stymuluje steroidogenezę na drodze interakcji z receptorem insulinowym i receptorem dla IGF-I oraz równoczesnego pobudzania jajnika przez LH. Kolejnym efektem działania insuliny jest jej hamujący wpływ na produkcję globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG) w wątrobie. Możliwy jest także wpływ insuliny na enzymy szlaku steroidogenezy, przez co może ona zwiększać produkcję androgenów na drodze pobudzania aktywnooeci dehydrogenazy 3-beta-hydroksysteroidowej, a przez to powodować
zwiększone wytwarzanie androstendionu, lub zmniejszenie aktywności aromatazy, która przekształca testosteron w estradiol.
Obraz kliniczny i diagnostyka PCOS
W rozpoznaniu PCOS należy uwzględnić:
objawy kliniczne,
wyniki badań hormonalnych,
obraz jajników w badaniu ultrasonograficznym,
ocenę makroskopową jajników podczas laparoskopii,
ocenę histopatologiczną jajników.
Objawy kliniczne
zaburzenia miesiączkowania (oligomenorrhoea 71,4%; amenorrhoea secundaria
(tj. wtórny brak miesiączki 28,6%) doprowadzające w konsekwencji do braku owulacji, jej
nieprawidłowego przebiegu lub niepłodności.
Nadprodukcja androgenów manifestuje się hirsutyzmem (69%), zmianami skórnymi z łojotokiem (trądzik, wykwity skórne), otyłością (49%) oraz rzadziej, łysieniem o typie androgennym.
Można stwierdzić szarobrunatne zmiany w okolicy karku, pach, łokci (tzw. acanthosis nigricans), obraz ten przemawia za występowaniem insulinooporności.
Otyłość w przebiegu PCOS jest najczęściej typu brzusznego.
Wyniki badań hormonalnych w zespole PCO
PCOS charakteryzuje się przede wszystkim podwyższeniem stężenia androgenów w surowicy krwi: całkowitego lub wolnego testosteronu, niekiedy androstendionu albo dehydroepiandrostendionu. Kryterium podwyższonego stężenia LH lub nieprawidłowego stosunku LH/FSH (>2) nie jest konieczne do rozpoznania PCOS. Dodatkowo (jak już po części wspomniano powyżej) u kobiet z PCOS może występować:
insulinooporność i hiperinsulinemia,
obniżone stężenie białka wiążącego steroidy płciowe SHBG,
podwyższone o 10–50% stężenie prolaktyny,
niski poziom progesteronu ze względu na cykle bezowulacyjne,
nieprawidłowy lipidogram charakteryzujący się podwyższonym stężeniem cholesterolu całkowitego, LDL, trójglicerydów, i obniżeniem stężenia cholesterolu HDL,
prawidłowy z reguły poziom estrogenów w surowicy krwi
Z zespołem PCO wiążą się również liczne powikłania ciąży, wśród których najczęściej występują poronienia. Wśród innych powikłań należy wymienić porody przedwczesne, nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, cukrzycę oraz zgony wewnątrzmaciczne płodów, szczególnie u kobiet otyłych.
Ocena makroskopowa i histopatologiczna jajników
Makroskopowo jajniki policystyczne są znacznie powiększone i charakteryzują się gładką, lśniącą torebką, perłowoszarym zabarwieniem, obecnością licznych, małych pęcherzyków, prześwitujących spod torebki oraz mnogich naczyń biegnących podtorebkowo, a także brakiem cech przebytej owulacji. Powiększenie jajników w PCOS wynika ze zwiększenia liczby pęcherzyków, nie zaś objętości zrębu.
W badaniu mikroskopowym jajniki cechuje skąpa ilość elementów rozrodczych, pogrubiała torebka łącznotkankowa, obecność licznych pęcherzyków pierwotnych atretycznych,
brak ciałek białawych oraz grube włókna podtorebkowe.
Badanie USG
Ultrasonograficznie można rozpoznać tzw. zewnętrzne:
objętość jajnika
powierzchnia jajnika
i wewnętrzne cechy PCOS:
wielkość i liczba pęcherzyków
echogeniczność zrębu jajnika
Leczenie
redukcja masy ciała ( dotyczy to kobiet z nadwagą lub otyłością).
Farmakoterapia (mamy dwie główne grupy leków, które powinny okazać się pomocne. Pierwsza z nich to leki, które hamują produkcję lub/i działanie androgenów. Najczęściej zalecany jest octan cyproteronu. Druga to Spironolakton (antagonista receptorów aldosteronowych) oraz Flutamid.