ZESPÓŁ HIPERSTYMULACJI JAJNIKÓW
Stosowanie egzogennych gonadotropin jest niezbędnym elementem leczenia niepłodności z wykorzystaniem technik rozrodu wspomaganego (assisted reproductive technology - ART). W związku z coraz większym rozpowszechnieniem tych metod w Polsce, wzrasta potrzeba usystematyzowania aktualnego stanu wiedzy oraz danych dotyczących diagnozowania i leczenia zespołu hiper stymulacji jajników (ovarian hyperstimulation syndrome - OHSS). To jatrogenne powikłanie stymulacji jajeczkowania cechuje się dużym zróżnicowaniem obrazu klinicznego. W zależności od nasilenia objawów klinicznych i laboratoryjnych wyróżniono postacie łagodną, umiarkowaną, ciężką oraz krytyczną. Zdecydowaną większość przypadków OHSS można zakwalifikować do dwóch pierwszych typów, odznaczających się niewielkimi konsekwencjami klinicznymi oraz małym ryzykiem dla chorej, co pozwala na prowadzenie leczenia w trybie ambulatoryjnym. Niestety zawsze może dojść do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia pacjentki i rozwoju ciężkiej lub nawet krytycznej postaci choroby. Dlatego za niewątpliwie pomocny należy uznać zbiór wytycznych postępowania diagnostycznego oraz terapeutycznego u kobiet, u których rozpoznano cięższe postacie OHSS.
Według najnowszego raportu European IVF Monitoring (EIM) w 2007 roku wystąpiło w Europie 2470 przypadków OHSS w stopniu co najmniej ciężkim. W Polsce w 2009 roku powikłanie to rozpoznano u 59 kobiet.1 Jednak faktyczna liczba przypadków OHSS w naszym kraju nadal jest bardzo trudna do oszacowania. Warto mieć na uwadze fakt, że w Polsce ośrodki leczenia niepłodności nie mają obowiązku raportowania wyników swojej pracy do programu EIM, w związku z czym powyższe dane pochodzą z 27 placówek na ponad 30 istniejących. W wytycznych Society of Obstetricians and Gynae cologists of Canada (SOGC) nie wspomniano o sposobach zapobiegania OHSS. Zgodnie z zaleceniami European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) u kobiet z grup ryzyka wystąpienia tego powikłania (wymienionych w publikacji) wskazane jest ścisłe kontrolowanie stężenia estradiolu we krwi oraz częste monitorowanie z zastosowaniem ultrasonografi i przezpochwowej.
W leczeniu obowiązuje zasada podawania wyjściowo możliwie najmniejszej dawki gonadotropin. Informacje dotyczące obciążonego wywiadu rodzinnego w kierunku choroby zakrzepowo-zatorowej, trombofi lii lub zespołu antyfosfolipidowego powinny zostać zweryfi kowane przed podjęciem leczenia. Kobiety z grupy ryzyka należy ponadto poinformować o objawach OHSS, tak aby mogły rozpoznać jego wczesne stadium, oraz o konieczności zgłoszenia się do ośrodka mającego odpowiednie doświadczenie w leczeniu omawianego zespołu, jeśli jego objawy wystąpią. Postępowanie takie umożliwia lepszą kontrolę oraz szybkie wykrycie OHSS, jeszcze w mniej zaawansowanych stadiach. W przypadku bardzo dużego ryzyka rozwoju OHSS eksperci ESHRE proponują profi laktyczne podawanie heparyny drobnocząsteczkowej.2
W cyklach, w których doszło do nadmiernej stymulacji jajników, powinno się rozważyć podjęcie wtórnej prewencji OHSS. Rozwojowi zespołu zapobiega przerwanie stymulacji przez rezygnację z iniekcji ludzkiej gonadotropiny łożyskowej (human chorionic gonadotrophin - hCG).3 Takie postępowanie jest jednak dla pacjentek trudne do zaakceptowania ze względów ekonomicznych, dlatego powinno być rozważane jedynie w skrajnych przypadkach. Bardziej akceptowalną metodę stanowi odstawienie gonadotropin i jednoczesne kontynuowanie podawania agonisty gonadoliberyny (gonadotrophin releasing hormone - GnRH) do czasu uzyskania bezpiecznych parametrów odpowiedzi jajnika (ang. coasting [safe landing] - bezpieczne lądowanie).2,4,5 Postępowanie takie wydaje się właściwe w przypadku, gdy stężenie estradiolu we krwi przekracza 3000 pg/ml oraz kiedy w badaniu ultrasonografi cznym stwierdza się rozwój więcej niż 20 pęcherzyków w jednym jajniku. Ważny jest odpowiedni czas wdrożenia procedury odstawienia gonadotropin. Zbyt wczesne działanie może spowodować zatrzymanie rozwoju pęcherzyków jajnikowych, a tym samym uzyskanie niedojrzałych oocytów. Dlatego też rekomenduje się zaprzestanie podawania tych hormonów w momencie, kiedy około 50% pęcherzyków jajnikowych osiągnie średnicę 15 mm. Niestety nie uzyskano jednoznacznych danych dotyczących optymalnego czasu podjęcia takiego działania. Wydaje się, że odstawienie gonadotropin na więcej niż 2 dni wiąże się z istotnie niekorzystnym wynikiem procedury zapłodnienia pozaustrojowego.
Zdecydowanie odradza się modyfi kację samej dawki hCG, ponieważ zastosowanie mniejszej (5000 lub 10 000 j.) nie powoduje prawidłowego dojrzewania oocytów.5 Ostatnią możliwością wtórnej profi laktyki OHSS jest zastąpienie hCG preparatem rekombinowanej lutropiny (luteinizing hormone - LH) lub uzyskanie endogennego piku LH w wyniku podawania krótko działającego agonisty GnRH (jedynie w przypadku stosowania protokołu z antagonistą GnRH) albo też odroczenie transferu i zamrożenie wszystkich zarodków, co pozwala uniknąć rozwoju późnej postaci OHSS wywołanej przez ciążę.2,6,7 Eksperci SOGC nie znajdują miejsca dla leków moczopędnych w leczeniu OHSS. Wziąwszy jednak pod uwagę rekomendacje American Society for Reproductive Medicine, wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists oraz doświadczenie własne, w niektórych przypadkach uzasadnione wydaje się rozpatrzenie przydatności diuretyków pętlowych (np. furosemidu).8,9
Jak wiadomo, etiopatogeneza OHSS wiąże się z uwolnieniem przez nadmiernie stymulowane jajniki substancji (przede wszystkim naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka [vascular endothelial growth factor - VEGF]) zwiększających przepuszczalność naczyń włosowatych, co skutkuje przesiękaniem bogatobiałkowego płynu do tak zwanej trzeciej przestrzeni, a tym samym "zagęszczeniem" krwi. Z powodu hipowolemii dochodzi do zmniejszenia perfuzji nerkowej i skąpomoczu, co prowadzi do zwiększenia ryzyka wystąpienia ostrej przednerkowej niewydolności nerek. Jest oczywiste, że podanie furosemidu w momencie już wyjściowo zmniejszonej objętości łożyska naczyniowego byłoby błędem w sztuce, jednak w niektórych sytuacjach skąpomocz utrzymuje się mimo prawidłowego nawodnienia chorej (hematokryt <38%). Warto wówczas rozważyć zastosowanie diuretyku, gdyż nie spowoduje on takiej utraty albumin przez organizm, jak miałoby to miejsce w przypadku paracentezy.
Duże nadzieje pokłada się w zastosowaniu kaber goliny (agonisty dopaminy) w prewencji OHSS. Sugeruje się, że lek ten przez hamowanie fosforylacji receptora VEGF blokuje działanie VEGF, a tym samym wpływa korzystnie na przepuszczalność naczyń.10 Groźne powikłania stosowania kabergoliny, jakimi są włóknienie i rozwój wad zastawek serca, nie stanowią przeszkody u chorych na OHSS, ponieważ występują w przypadkach przewlekłego, długotrwałego leczenia.10,11 Opublikowane w tym roku wyniki metaanalizy Cochrane pozwalają przypuszczać, że dawka 0,5 mg na dobę umożliwia istotne zmniejszenie ryzyka rozwoju OHSS, a ponieważ lek ten jest jednocześ nie bezpieczny, jego stosowanie pozostaje bez wpływu na wyniki ciąży.12 Również doświadczenia własne pozwalają mi uznać kabergolinę za obiecujący lek w prewencji i leczeniu OHSS.