Proces pielęgnacyjny
1. Imię i nazwisko: K. Sz. 37 lat, sala nr 448
2. Rozpoznanie: Żylaki kończyn dolnych
3. Data przyjęcia do szpitala: 02.05.2007r
4. Wywiad
Rodzinny
Chora aktywna zawodowo, wraz z mężem rencistą i dwójką dzieci w wieku szkolnym prowadzą wspólne gospodarstwo domowe.
Środowiskowy
Chora razem z rodziną mieszka na wsi we własnym domu. Warunki mieszkaniowe określa jako dobre. Mieszkanie 3 pokojowe z CO i bieżącą wodą.
Chorobowy
Pacjentka od 4 lat cierpi na powierzchowne żylaki kończyn dolnych. Stosowana farmakoterapia nie przynosi pozytywnych wyników. Przyjęta do oddziału celem chirurgicznego usunięcia żylaków.
W dniu obserwacji 5.05.2007r parametry życiowe chorej wynosiły:
RR 130/180 mmHg
Tętno 80u/min
Temperatura 37ºC
Oddechy 20/min
Masa ciała 96 kg
Wzrost 172 cm
5. Stan układów i narządów
Układ nerwowy.
Chora świadoma co do miejsca i czasu. Kontakt słowno logiczny zachowany. Chora akceptuje pobyt w szpitalu, przyjaźnie odnosi się do personelu i okazuje chęć współpracy przy rozwiązywaniu problemów zdrowotnych. Ma problemy ze snem.
Układ sercowo-naczyniowy.
Ciśnienie tętnicze prawidłowe 130/80 mmHG. Tętno dobrze wyczuwalne i wynosi 80u/min. Na obu kończynach dolnych wyczuwalne trwałe i nierównomierne rozszerzenia żył powierzchownych o krętym przebiegu. Chora uskarża się na uczucie ciężaru rozpierania tkanek kończyn podczas stania i siedzenia.
Układ oddechowy.
Układ oddechowy funkcjonuje prawidłowo. Chora oddycha swobodnie torem piersiowym. Oddechy są średnio głębokie, wykonywane przez nos bez wysiłku i równomiernie. Pacjentka nie kaszle, nie występuje duszność, nie ma zalegania w drzewie oskrzelowym. Odruch kaszlowy prawidłowy.
Układ pokarmowy.
Masa ciała w dniu przyjęcia 96 kg. Chora uskarża się na problemy z wydalaniem stolca. Ma zaparcia. Przy defekacji ma bóle, masy kałowe zbite twarde z domieszką śluzu i świeżej krwi. Uzębienie prawidłowe. Błona śluzowa jamy ustnej dobrze nawilżona, pozbawiona przebarwień owrzodzeń i ranek. Język różowy, wilgotny. Odruch połykania prawidłowy.
Układ kostno-stawowo-mięśniowy.
Postawa ciała prawidłowa, sprawność fizyczna zmniejszona. Siła mięśniowa prawidłowa.
Układ moczowo-płciowy.
Ilość wydalanego moczu w normie, barwa słomkowa, przejrzysty. Chora kontroluje wydalanie moczu. Miesiączkuje nieregularnie, krwawienia obfite. Dwa razy rodziła siłami natury.
g. Skóra
Skóra zaróżowiona, wilgotna, ciepła. Na kończynach dolnych sine żylaki nad kostkami, skóra cienka o szarym zabarwieniu. Tkanka podskórna nadmiernie rozwinięta. Chora ma nadwagę.
h. Narządy zmysłów.
Stan narządów zmysłów prawidłowy.
6. Realizacja problemów opiekuńczych w oparciu o schemat procesu pielęgnowania.
Problem |
Cel |
Działanie |
Realizacja |
Ocena |
Zaparcia |
Regulacja wypróżnień |
|
Po przeprowadzonej rozmowie chora ma świadomość jak ważnym dla organizmu jest dostarczanie odpowiedniej ilości płynów i pokarmów zawierających dużą ilość błonnika, i częste wypróżnienia. |
Poszerzono wiedzę chorej na temat zasad prawidłowego odżywiania. |
Nadwaga |
Obniżenie masy ciała |
|
|
Zmienił się dotychczasowy punkt widzenia chorej na dotychczasowy styl życia i odżywiania. |
Kłopoty ze snem |
Eliminacja czynników uniemożliwiających sen |
|
Przeprowadziłam rozmowę z chorą o sytuacjach powodujących niepokój. Zastosowałam terapię relaksująco-zajeciową, bardziej zorganizuję czas chorej w ciągu dnia. |
Po spędzeniu aktywnego dnia chora wyciszona przespała 5 godzin.
|
Rana operacyjna |
Obserwacja rany operacyjnej i czystości opatrunku. Ułatwienie powrotu żylnego. |
|
Ułożyłam obie operowane kończyny wyżej. |
Rany goją się prawidłowo, nie występuje krwawienie. |
Cewnik Foleya |
Prowadzenie bilansu płynów |
|
Utrzymuję drożność cewki i czystość przy ujściu zewnętrznym cewki moczowej poprzez mycie krocza codziennie. |
Mocz spływa swobodnie koloru żółtego, przejrzystego. |
Ból |
Uwolnienie chorej od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym. |
Stale kontroluję ból odczuwany przez chorą. |
Systematycznie podaję leki przeciwbólowe zlecone przez lekarza |
Chora nie cierpi. |
7. Opis metod leczenia
a. leczenia farmakologiczne
Płyny infuzyjne
Amoxiclar
Ketonal
8. Ocena końcowa.
Chora przyjęta w oddział z powodu żylaków kończyn dolnych. Po zabiegu operacyjnym chora czuje się dobrze. Zabieg wykonano w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Parametry życiowe w normie. Rana pooperacyjna sucha. Chora została poinformowana o zasadach profilaktyki żylakowej, profilaktyki i samopielęgnacji w ramach zalecanego postępowania w chorobach naczyń żylnych, tj. zapobiegać nadwadze, unikać stosowania ciepła na kończyny, unikać długotrwałego stania, o aktywnym trybie spędzania wolnego czasu.
9. Zalecenia dla dyżuru następnego:
- stosowanie leczenia farmakologicznego
- pomiar parametrów życiowych
- obserwacja rany pooperacyjnej
- stosowanie diety lekkostrawnej
- dbanie o ogólny komfort chorego
TERESA PACYK
Studia Pomostowe- Poziom B
IOZ PWSZ w Ciechanowie
ZAJĘCIA PRAKTYCZNE - CHIRURGIA
Data realizacji -02.05 - 19.05. 2007r. - 80 godz. zajęć.
Wykaz prac zaliczeniowych:
1) Proces pielęgnowania pacjenta z żylakami kończyn dolnych - 05.05.2007
2) Proces pielęgnowania pacjenta ze złamaniem szyjki kości udowej prawej. SM - 08.05.2007r
3) Proces pielęgnowania pacjenta z przepukliną pachwinową prawą po operacji - - 15.05.2007r.
4) Proces pielęgnowania pacjenta z kamicą pęcherzyka żółciowego - -18.05.2007r.
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa
w Ciechanowie
Instytut Ochrony Zdrowia
Kierunek Pielęgniarstwo
Teresa Pacyk
Nr Albumu - 3265
Proces pielęgnowania z pielęgniarstwa
chirurgicznego.
Pisany pod kierunkiem
mgr Małgorzaty Zagroby