Pediatria

C4 07.05.2006

Niewydolność krążenia u dzieci

Niewydolność krążenia jest to stan, w którym ilość krwi dostarczanej przez serce nie wystarcza na zaspokojenie całości metabolicznych potrzeb organizmu. Serce nie może utrzymać właściwego rzutu niezbędnego do zaopatrzenia organizmu w tlen (upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego).

Przyczyny niewydolności krążenia:

• Wady serca wrodzone i nabyte (po zabiegach kardiochirurgicznych).

• Nadmierne obciążenia płynami związane z chorobami nerek, schorzeniami endokrynologicznymi.

• Nadmierne obciążenie serca (nadciśnienie, zwężenie aorty).

• Krdiomiopatia przerostowa, zwłaszcza ze zwężeniem drogi odpływu.

• Zaburzenia czynności mięśnia sercowego spowodowane zwyrodnieniem, zapaleniem i niedotlenienie mięśnia sercowego.

• Zaburzenia rytmu serca (w przebiegu wad serca, w zaburzeniach elektrolitowych: hypokaliemia, hyperkaliemia, niedobory magnezu, hypotermia przy spadku temperatury do 30^o - migotanie komór; hypotermia złośliwa).

Najczęstsze przyczyny niewydolności krążenia:

• Napadowy częstoskurcz komorowy

• Bradykardia

Objawy kliniczne niewydolności krążenia:

• złe samopoczucie, osłabienie kondycji (starsze dzieci),

• szybkie męczenie się,

• tachykardia > 130 u niemowląt, a u dzieci po 3 roku życia > 110 uderzeń/min (przyśpieszona akcja serca spowodowana niedotlenieniem),

• duszność ze spłyceniem i przyśpieszeniem oddechów > 50/min,

• u dzieci starszych skóra blada u niemowląt marmurkowa,

• nadmierna potliwość,

• ochłodzenie dystalnych części ciała,

• słabo wyczuwalne tętno na obwodzie,

• poszerzenie żył szyjnych,

• osłuchowo nad polami płucnymi słychać rzężenia,

• zwiększenie pobudliwości, rozdrażnienie (wynik pobudzenia adrenergicznego),

• spadek ciśnienia tętniczego i jego amplitudy,

• obrzęki kończyn dolnych - starsze dzieci,

• powiększenie wątroby i śledziony,

• powiększenie wątroby charakterystyczne dla niemowląt,

• wstrząs kardiogenny.

Niewydolność krążenia u dzieci, ze względu na niedojrzałość tego układu, jest stanem bardzo dynamicznym.

Ogólne zasady leczenia niewydolności krążenia:

• Tlenoterapia - 100% tlenu, drogą jaką wymaga stan pacjenta (maska, wąsy, namiot tlenowy, intubacja, oddech zastępczy),

• Podanie diuretyków - Furosemid 0,5-1 mg/kg m.c. im lub iv,

• Bilans wodny, ograniczenie płynów,

• Poprawa siły skurczu mięśnia sercowego (naparstnica, katecholaminy- dopamina, adrenalina, dobutamina; digoksyna - szybkie wypełnienie 0,0-4-0,08 mg/kg m.c potem dawka mniejsza w zależności od stanu),

• Podanie środków uspokajających lub narkotycznych środków p/bólowych morfina

0,1 mg/kg m.c,

• Opanowanie gorączki, środki p/gorączkowe, okłady,

• Ułożenie dziecka w wygodnej pozycji pozycja wysoka pod kątem 20-30^o,

• Monitorowanie funkcji życiowych,

• Leczenie przyczynowe.

Zapalenie mięśnia sercowego spowodowane jest najczęściej przez wirusy (koksaki B), bakterie, grzyby

Dochodzi do uszkodzenia komórek mięśnia sercowego które doprowadza do martwicy mięśnia sercowego.

Powikłania: kardiomiopatie

Podstawowe badania:

• podwyższenie transaminaz,

• w badaniu rtg powiększenie sylwetki serca

• w EKG tachykardia, zaburzenia rytmu serca

Leczenie objawów niewydolności mięśnia sercowego: diuretyki, katecholaminy i enkorton

1 mg/kg m.c

• U niemowląt i małych dzieci towarzyszy temu posocznica, sepsa spowodowana zakażeniem bakteryjnym.

Wstrząs

Wstrząs jest to stan kliniczny, którego podstawą są zaburzenia perfuzji na poziomie tkanek i komórek. Jest to deficyt tlenowy.

• Deficyt tlenowy na poziomie komórki jest bezpośrednią przyczyną zaburzeń metabolizmu. Przemiana materii przechodzi na tory reakcji beztlenowych co prowadzi do gromadzenia się kwaśnych metabolitów tych reakcji i narastania objawów kwasicy metabolicznej. Kwasica metaboliczna uszkadza narządy. W procesie wstrząsu obserwuje się wytwarzanie metabolitów reakcji zapalnej SIRS.

• Głównym celem terapii p/wstrząsowej jest poprawa utlenienia tkanek i komórek.

• Dostawa tlenu do komórek obwodowych zależy od dwóch czynników: zawartości tlenu we krwi o raz rzutu serca.

Wydolność serca określają:

• Rzut serca - objętość krwi jaką wyrzuca lewa komora serca w ciągu 1 minuty. Zależy od akcja serca oraz objętości wyrzutowej.

Objętość wyrzutowa serca zależy od 3 czynników:

• obciążenie wstępne preload (zależne od objętości i ciśnienia późnorozkurczowego w komorach)

• kurczliwość mięśnia sercowego

• obciążenie następcze afterload (zależne od ciśnienia i objętości krwi w komorach w momencie otwierania zastawek ujść tętniczych)

Rodzaje wstrząsów:

• wstrząs hypowolemiczny

• wstrząs kardiogenny

• wstrząs septyczny

Wstrząs hypowolemiczny

Jest efektem zmniejszenia ilości krwi napływającej do prawej komory serca.

Wstrząs hypowolemiczny powstaje w wyniku:

• ciężkiego odwodnienia organizmu: biegunki, wymioty, choroby nerek z nadmierną produkcją moczu, ketokwasica w cukrzycy,

• krwotoki zewnętrzne lub wewnętrzne,

• wtórne rozszerzenie łożyska naczyniowego,

• zmniejszenie objętości krwi krążącej

• zmniejszenie ilości osocza: w rozległych oparzeniach, niedrożności przewodu pokarmowego.

Histamina - powoduje popuszczenia naczyń włosowatych.

Objawy wstrząsu hypowolemicznego:

• wzrost tętna

• tachykardia

• ochłodzenie dystalnych części kończyn

• brak tętna lub słabo wyczuwalne

• wydłużony czas wypełnienia łożyska naczyniowego; norma 3 sek.

• obniżenie ciśnienia centralnego żylnego

• spadek diurezy

• spadek objętości wyrzutowej serca

Objawy kompensacji wstrząsu:

• spadek ciśnienia

• kwasica metaboliczna

• anuria

• zaburzenia świadomości aż do śpiączki włącznie

• głębokie zaburzenie perfuzji

• uaktywnienie reakcji zapalnej SIRS

• uszkodzenie wielonarządowe

Wstrząs kardiogenny

Jest efektem upośledzenia perfuzji tkanek obwodowych spowodowane zaburzeniami rytmu serca lub jego funkcji mechanicznych (zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego).

Przyczyny wstrząsy kardiogennego:

• u dzieci po zabiegach kardiochirurgicznych

• zaburzenia mięśnia sercowego

• zatrucia lekami

• zapalenie mięśnia sercowego

• tamponada serca

• kardiomiopatiie wrodzone

• ciężkie wady serca

• kwasica, hipotermia, hipoglikemia

Objawy wstrząsu kardiogennego:

• tachykardia

• oziębienie dystalnych części kończyn

• słabo wyczuwalne tętno

• zaburzenia świadomości

• rozszerzenie żył szyjnych

• rzężenia nad płucami

• obrzęk płuc

• wzrost OCŻ

• obniżony rzut serca

Wstrząs septyczny (hypowolemiczny + krwotoczny)

Przyczyną wstrząsu septycznego są drobnoustroje chorobotwórcze (bakterie, wirusy, grzyby) oraz produkowane przez nie egzo- i endotoksyny.

Objawy wstrząsu septycznego:

• Takie same jak we wstrząsie hypowolemicznym. Na skutek wydzielania toksyn bakteryjnych następuje rozszerzanie łożyska naczyniowego, spadek ciśnienia, zmniejszenie rzutu serca.

Leczenie wstrząsu:

• zapewnić dostęp do żyły (najlepiej dwa)

• wypełnienie łożyska płynami: krystaloidy (NaCl, płyny Ringera), koloidy (albuminy, koloidy syntetyczne- dekstrany)

• jeśli występują krwotok - przetaczanie masy erytrocytarej

• tlenoterapia bierna lub intubacja

• poprawa pracy mięśnia sercowego

• poprawa rzutu serca - katecholaminy endogenne: adrenalina 0,04-0,3 μg/kg min, noradrenalina, dopamina 0,5-2 μg/kg min. w razie potrzeby dawka większa, dobutamina 2-20 μg/kg min.

• sterydy - 100 mg Hydrokortyzonu potem we wlewie ciągłym 3 mg/kg min

® 2006 AŁ

---