PODSTAWY EKG

Rutynowy elektrokardiogram składa się z 12 standardowych odprowadzeń, w tym z 3 kończynowych dwubiegunowych ( I, II, III), 3 kończynowych jednobiegunowych ( aVF, aVL, aVR ) i 6 przedsercowych

jednobiegunowych ( V1 - V6).

W obrębie krzywej EKG można wyróżnić 6 podstawowych elementów morfologicznych, których ukształtowanie decyduje o klinicznej interpretacji wyniku badania. Są to: załamki P, T, U, zespół QRS oraz odstępy PQ i QT.

Załamek P:

odpowiada on depolaryzacji przedsionków. W warunkach prawidłowych jest on dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF i ujemny w aVR; czas jego trwania jest krótszy od 0.12 s, a amplituda nie przekracza 2.5 mm w odprowadzeniach kończynowych.

Odcinek PQ:

odpowiada repolaryzacji przedsionków. W warunkach prawidłowych repolaryzacja

przedsionków nie powoduje przemieszczenia odcinka PQ w stosunku do odcinka TP i odcinek PQ przebiega w linii izoelektrycznej.

Odstęp PQ:

Jest on elektrokardiograficznym odpowiednikiem czasu wędrowania bodźca z węzła zatokowego przez prawy przedsionek, węzeł przedsionkowo - komorowy, pęczek Hisa i włókna Purkinjego aŜ do mięśnia komór. W warunkach prawidłowych czas jego trwania zależy od wieku badanej osoby i częstotliwości rytmu serca mieszcząc się w granicach od 0.12 s do 0.20 s; u osób w starszym wieku za górną granicę normy można przyjąć wartość 0.23 s.

Zespół QRS

Jest odpowiednikiem depolaryzacji mięśnia komór. W skład zespołu wchodzi ujemny załamek Q, dodatni załamek R i ujemny załamek S. Zespoły QRS bez załamka R nazywane są zespołami QS. Czas trwania zespołu QRS < 0.12s

Odcinek ST

Odcinek ST odpowiada fazie wolnej repolaryzacji mięśnia komór, zaczyna się od końca zespołu QRS

i przechodzi w ramię wstępujące dodatniego lub zstępujące ujemnego załamka T. W warunkach

prawidłowych odcinek ST przebiega w linii izoelektrycznej, z wyjątkiem odprowadzeń przedsercowych prawokomorowych, w których skośne do góry uniesienie odcinka ST jest traktowane jako wariant normy. Przemieszczenie odcinka ST określa się w stosunku do odcinka PQ. Jeśli odcinek PQ jest obniŜony lub uniesiony, pomiary wykonuje się w odniesieniu do odcinka TP.

Załamek T

Odpowiada on fazie szybkiej repolaryzacji mięśnia komór. Prawidłowy załamek T jest

dodatni w odprowadzeniach I, II, aVL, V3 - V6 a ujemny w aVR.

Załamek U

Pochodzenie załamka U nie została dotychczas wyjaśnione. Prawidłowy załamek U ma kierunek zgodny z kierunkiem prawidłowych załamków T, a jego amplituda nie przekracza 2 mm w odprowadzeniach

przedsercowych prawokomorowych i 1 mm w pozostałych.

Oś elektryczna serca

Oś elektryczną serca wyznacza kierunek średniego wektora depolaryzacji komór w płaszczyźnie czołowej. W warunkach prawidłowych kat nachylenia osi elektrycznej serca, oblicza się na podstawie amplitudy i kierunku zespołów QRS w odprowadzeniach kończynowych i - III, mieści się w granicach od 0 do + 90 stopni.

Układ sześcioosiowy(zdjęcie nr 2)

Układ bodźcoprzewodzący serca

RBB - prawa odnoga pęczka Hisa, LBB - lewa odnoga pęczka Hisa,

LAF - przednia wiązka lewej odnogi, LPF - tylna wiązka lewej odnogi

Prawidłowy rytm zatokowy :Kryteria rozpoznania:

• Załamki P dodatnie w odprowadzeniach I, II, ujemne w aVR.

• Każdy zespół QRS poprzedzony załamkiem P.

• Miarowy rytm o częstości 60 - 100/ min.

Zwolniony rytm zatokowy Kryteria rozpoznania:

• Miarowy rytm zatokowy o częstości poniżej 60/min.

• Załamki P dodatnie w odprowadzeniach I, II i ujemne w aVR.

• Każdy zespół QRS poprzedzony jest załamkiem P.

Zwolniony rytm zatokowy

• Jest wynikiem zmniejszonej częstości powstawania pobudzeń w węźle zatokowym.

• Występuje:

Warunki fizjologiczne:

• sen

• wytrenowane serce sportowców

Stany patologiczne;

• choroba niedokrwienna serca,

• zapalenie mięśnia sercowego,

• niedoczynność tarczycy,

• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe,

• wpływ leków: B - blokery, blokery kanałów Ca, naparstnica

Przyspieszony rytm zatokowy Kryteria rozpoznania:

• Miarowy rytm zatokowy o częstości powyżej 100/min.

• Załamki P dodatnie q odprowadzeniach I, II i ujemne w aVR.

• Każdy QRS poprzedzony załamkiem P.

Przyspieszony rytm zatokowy

• Jest wynikiem zwiększonej częstości powstawania pobudzeń w węźle zatokowym.

Warunki fizjologiczne;

• wysiłek fizyczny

Warunki patologiczne:

• przewaga układu współczulnego,

• gorączka,

• niewydolność oddechowa,

• nadczynność tarczycy,

• wstrząs,

• krwotok,

• niedokrwistość,

• wpływ leków sympatykomimetycznych, parasympatykolitycznych, alkoholu, nikotyny, i kofeiny.

Niemiarowość zatokowa

Jest to wynik powstawania pobudzeń w węźle zatokowym w nieregularnych odstępach czasu.

Wyróżnia się dwie postacie:

• Niemiarowość zatokowa oddechowa - w czasie wdechu dochodzi do odruchowego przyspieszenia rytmu serca, w czasie wydechu do zwolnienia. Przyczyną jest zmieniające się napięcie nerwu błędnego. Jest zjawiskiem fizjologicznym występującym często u dzieci. Nie ma znaczenia klinicznego.

• Niemiarowość zatokowa bezładna - nie stwierdza się żadnych prawidłowości pomiędzy kolejnymi odstępami PP. Występuje w przebiegu organicznych chorób serca.

Niemiarowość zatokowa kryteria rozpoznania:

• Różnice czasu trwania odstępów PP większe niż 0.16 s.

• Załamki P dodatnie w odprowadzeniach I, II i ujemne w aVR.

• Niemiarowość zatokowa oddechowa - przyspieszenie rytmu w czasie wdechu.

• Niemiarowość zatokowa bezładna - zmiany rytmu nie zależą od oddychania.

Zahamowanie zatokowe

• Jest to wynik ustania czynności bodźcotwórczej węzła zatokowego, co doprowadza do przerwy

w pracy serca. Przy dłużej trwającym zahamowaniu włącza się zastępczy rytm pozazatokowy lub utrzymuje się asystolia.

• Może występować u osób zdrowych jako wyraz wzmożonego napięcia nerwu błędnego oraz w wielu organicznych chorobach serca i pod wpływem leków.

Zahamowanie zatokowe kryteria rozpoznania:

•Przerwa w rytmie zatokowym ( wydłużenie odstępu PP ).

• Przerwa nie jest wielokrotnością podstawowych odstępów PP. (przerwa będąca wielokrotnością odstępów PP jest charakterystyczna dla bloku zatokowo - przedsionkowego )

Blok przedsionkowo - komorowy I stopnia

• Jest to rezultat przedłużenia czasu przewodzenia przedsionkowo - komorowego. Każde pobudzenie dociera do komór, ale z opóźnieniem. Typowym miejscem wydłużonego przewodzenia jest węzeł A - V, rzadziej pęczek Hisa lub jego odnogi.

• Blok A - V I stopnia może występować u osób z przewaga układu przywspółczulnego. Najczęstszą przyczyną jest jednak uszkodzenie mięśnia sercowego ( miażdżyca, zawał, zapalenie ), może być spowodowany lekami (glikozydy naparstnicy, B - blokery ).

Blok przedsionkowo - komorowy I stopnia Kryteria rozpoznania:

• Odstęp PQ wydłużony powyżej 0,20 s.

Blok przedsionkowo - komorowy II stopnia

Jest to okresowe zablokowanie przewodzenia pobudzeń z przedsionków do komór. Wyróżnia

się dwa rodzaje bloku A - V II stopnia: - typ I Wenckebacha ( Mobitz I) - miejscem blokowania jest węzeł A - V, rzadziej pęczek Hisa.

- typ II Mobitza ( Mobitz II ) - miejscem blokowania jest pęczek Hisa lub bardziej dystalne części układu przewodzącego. Najczęstsze przyczyny bloku: zawał, zapalenia, miażdżycowe uszkodzenie mięśnia sercowego.

Blok przedsionkowo - komorowy II stopnia kryteria rozpoznania:

• Stopniowe wydłużanie odstępów PQ.

• Okresowe wypadanie zespołów QRS.

• Najkrótszy odstęp PQ po wypadnięciu zespołu QRS.

• Najdłuższy odstęp PQ przed wypadnięciem zespołu QRS.

Blok przedsionkowo - komorowy II stopnia Kryteria rozpoznania:

•Stały odstęp PQ.

•Okresowe wypadanie zespołów QRS. Stosunek załamków P do zespołów QRS może wynosić 2 : 1 ( zespół QRS wypada po co drugim załamku P ), 3 : 2, 4 : 3, 5 : 4.

Blok przedsionkowo - komorowy III stopnia

Jest to wynik całkowitego przerwania przewodzenia pobudzeń z przedsionków do komór. Przedsionki pobudzane są z rozrusznika nadkomorowego, a komory z rozrusznika zastępczego. Miejscem przerwania przewodzenia może być węzeł a - v, pęczek Hisa lub jego odnogi. Blok A - V III stopnia jest wyrazem ciężkiego uszkodzenia układu przewodzącego.

Blok przedsionkowo - komorowy III stopnia kryteria rozpoznania:

• Zupełnie niezależna czynność przedsionków i komór.

• Częstość załamków P większa od częstości zespołów QRS.

• Częstość i kształt zespołów QRS zależą od położenia rozrusznika zastępczego.

Blok lewej odnogi pęczka Hisa

Powstaje w wyniku przerwania przewodzenia impulsów w lewej odnodze pęczka Hisa. Pobudzenie dociera przez prawą odnogę do prawej komory, a następnie przez przegrodę międzykomorową do lewej komory. Jest to przyczyną opóźnienia depolaryzacji komory lewej. Najczęstsza przyczyna to choroba

niedokrwienna serca, zapalenie i zwyrodnienie mięśnia sercowego.

Kryteria rozpoznania:

• Zespół QRS poszerzony ≥ 0.12 s.

• Zespół QRS w odprowadzeniach V5, V6 zniekształcony, zazębiony (M ), brak załamka q w tych

odprowadzeniach.

• Przeciwstawny kierunek odcinka ST i

załamka T w stosunku do największego wychylenia QRS w odpr. V5 i V6.

• Opóźniony zwrot ujemny w odprowadzeniach V5, V6 ponad 0.06s.

Blok prawej odnogi pęczka Hisa

• Jest to skutek przerwania przewodzenia impulsów w prawej odnodze pęczka Hisa.

Pobudzenie dociera przez lewą odnogę do lewej komory, a następnie przez przegrodę międzykomorową do prawej komory. Jest to przyczyna opóźnienia depolaryzacji komory prawej.

• Najczęstsze przyczyny to: choroba niedokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego, przerost prawej komory, ostre serce płucne, wrodzone wady serca.

Blok prawej odnogi pęczka Hisa kryteria rozpoznania:

• Zespół QRS poszerzony >0.12s.

• Zespół QRS w odprowadzeniach V1, V2 zniekształcony, zazębiony w kształcie litery M ( rSR', rsR, 'rR').

• Przeciwstawny kierunek odcinka ST i załamka T w stosunku do największego wychylenia zespołu QRS w odprowadzeniu V1.

• Obecność szerokiego załamka S w odprowadzeniach V5, V6.

• Opóźniony zwrot ujemny w odprowadzeniach V1, V2 ponad 0.05s.

Blok przedniej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa

Przerwanie przewodzenia impulsów w wiązce przedniej sprawia, że

pobudzenie szerzy się wiązką tylną .

Część ściany przedniej i bocznej lewej

komory ulega pobudzeniu z

opóźnieniem. Najczęstszą przyczyną

jest choroba niedokrwienna serca,

zapalenie mięśnia sercowego oraz

zwyrodnienie.

Materiał edukacyjny wyłą łą łącznie dla studentów UM w Łodzi - 2007/2008©

Blok przedniej wiązki lewej

odnogi pęczka Hisa

Kryteria rozpoznania:

• Odchylenie osi elektrycznej

serca w lewo poza wartość

- 30 stopni ( lewogram

patologiczny ).

• Obecne małe załamki q w

odprowadzeniach I i aVL.

• Czas trwania zespołu QRS

nie przekracza 0.12s.

Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa

Przerwanie przechodzenia impulsów w wiązce tylnej sprawia, że pobudzenie szerzy się przednią wiązką. Część tylnej ściany i bocznej lewej komory ulega pobudzeniu z opóźnieniem. Należy do rzadkich postaci bloków śródkomorowych. Przyczyny powstawania takie same jak bloku lewej odnogi pęczka Hisa.

Blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa kryteria rozpoznania:

• Odchylenie osi elektrycznej serca w prawo powyżej wartości +90 stopni.

• Mały załamek R i głęboki S w odprowadzeniu I ( zespół rS ).

• Małe załamki q w odprowadzeniach II, III, aVF.

Zawał przedniej ściany serca

Martwica spowodowana jest okluzją proksymalną gałęzi zstępującej lewej

tętnicy wieńcowej. Zmiany typowe dla zawału w odprowadzeniach V3 i V4.

Zawał rozległy przedni

Martwica spowodowana jest zatrzymaniem przepływu

przez:

1. główny pień lewej tętnicy wieńcowej.

2. obydwie jej główne gałęzie Zmiany typowe dla zawału w odprowadzeniach od

V1 do V6 oraz I i aVL.

Zawał przednio - przegrodowy

Martwica spowodowana jest okluzją gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej Zmiany typowe dla zawału w odprowadzeniach V1, V2, V3.

Zawał przednio - boczny

Martwica spowodowana jest zatrzymaniem przepływu przez:

1. główny pień gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej lub jego odnogi

2. Odnogę boczną gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej Zmiany typowe dla zawału w odprowadzeniach I, aVL, V4, V5, V6.

Zawał ściany dolnej

Martwica spowodowana jest okluzją:

1. dystalnego odcinka gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej lub

2. tylno - bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej Zmiany typowe dla zawału w odprowadzeniach II, III, a VF.

Zawał ściany tylnej

Martwica spowodowana jest okluzją:

1. dystalnego odcinka gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej lub

2. tylno - bocznej odnogi gałęzi zstępującej prawej tętnicy wieńcowej Wysokie załamki R w odprowadzeniach V1 i V2 Obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V1 i V2

Przerost lewej komory serca

Przerost mięśnia lewej komory może być wynikiem przeciążenia skurczowego ( np. Nadciśnienie tętnicze,

zwężenie lewego ujścia tętniczego, koarktacja aorty ) lub przeciążenia

rozkurczowego ( np. niedomykalność zastawek aorty.)

Przerost lewej komory serca

Kryteria:

• Załamek R w odprowadzeniach V5, V6 większy od 26 mm lub w odprowadzeniach I, II, III większy od 20mm.

• Suma załamka S w odprowadzeniu V1 i załamka R w odprowadzeniu V5 lub V6 większa od 35 mm.

• Odcinek ST obniżony skośnie do dołu, załamek T ujemny niesymetryczny lub ujemno - dodatni w odprowadzeniach V5, V6 oraz kończynowych I i aVL.

• Opóźniony ujemny zwrot ponad 0.05 s w odprowadzeniach V5, V6.

Obniżone stężenie potasu w osoczu Kryteria rozpoznania:

• Spłaszczony lub odwrócony załamek T.

• Obecny wysoki załamek U.

• Obniżenie odcinka ST.

• Pozorne wydłużenie odstępu QT.

Wysokie stężenie potasu w osoczu kryteria rozpoznania:

• Ostry , wysoki załamek T o skróconym czasie trwania.

• Zespół QRS poszerzony.

• Poszerzony i spłaszczony załamek P.

• Wydłużenie odstępu PQ.

Efekt działania i zatrucie naparstnicą kryteria rozpoznania:

• Obniżenie odcinka ST w kształcie miseczki.

• Spłaszczony, dwufazowy lub odwrócony załamek T.

• Wydłużenie odstępu PQ.

• Skrócenie odstępu QT.

• Zwolnienie rytmu zatokowego lub zwolnienie akcji komór w przypadku migotania przedsionków.

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy

Pojęcie to obejmuje grupę częstoskurczów ( przedsionkowy, węzłowy ) ale nie precyzuje dokładnie lokalizacji rozrusznika. Częstoskurcze mają charakter napadowy to znaczy nagle rozpoczynają się i nagle kończą. Występują u chorych z wadami serca, chorobą niedokrwienną serca, zapaleniem mięśnia sercowego, zespołem WPW, nadczynnością tarczycy i czasami u osób zdrowych.

Napadowy częstoskurcz nadkomorowy kryteria rozpoznania;

• częstość rytmu 150 - 250/min,

• załamek P o zmienionym kształcie w porównaniu z rytmem zatokowym lub niewidoczny,

• kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy.

• nagły początek i nagły koniec częstoskurczu.

Trzepotanie przedsionków

Polega na wybitnym przyspieszeniu czynności przedsionków ( 250 - 350/ min) z zachowaniem ich skurczów. Węzeł A - V nie jest zdolny do przewodzenia wszystkich pobudzeń do komór i z tego powodu występuje fizjologiczny blok przedsionkowo komorowy.

Kryteria rozpoznania:

• Fala f pobudzeń przedsionkowych nie porozdzielana odcinkami izoelektrycznymi, w niektórych odprowadzeniach w kształcie zębów piły.

• Rytm komór miarowy, wolniejszy od rytmu przedsionków z powodu bloki a - v.

• Kształt zespołów QRS przeważnie prawidłowy.

Migotanie przedsionków

Polega na niesynchronicznej depolaryzacji poszczególnych włókien mięśnia przedsionków.

Asynchronizm depolaryzacji decyduje o braku załamków P, braku hemodynamicznej czynności przedsionków i obecności fali f. Częstotliwość fal migotania przekracza przeważnie 450/min. W migotaniu przedsionków rytm komór jest niemiarowy o typie niemiarowości bezładnej,

o częstotliwości w granicach 80 m- 180/min. Częstotliwość komór poniżej 80/min sugeruje obecność

bloku a - v.

Kryteria rozpoznania:

• Brak załamków P.

• Drobne niemiarowe i różnokształtne fale f, widoczne najwyraźniej w odprowadzeniach V1 - V2.

• Rytm komór całkowicie niemiarowy.

---