Klasyfikacje jąkania

Klasyfikacja jąkania jest ciągle dyskutowana. Głównym problemem jest ustalenie jasnych kryteriów podziału tego zaburzenia mowy. Na obecny stan wiedzy można wskazać na 3 podstawowe kryteria:

• fizjologiczne,

• lingwistyczne,

• psychologiczne.

Fizjologia jąkania nadal ustala jego somatyczne przyczyny i na tej podstawie wyróżnia:

• jąkanie kloniczne (przeważają skurcze kloniczne),

• jąkanie toniczne (przeważają skurcze toniczne),

• jąkanie toniczno-kloniczne (nasilenie skurczów klonicznych i tonicznych jest wyrównane).

Wymienione skurcze mogą lokalizować się w:

• układzie oddechowym i wówczas rozpoznajemy jąkanie oddechowe,

• układzie fonacyjnym i wówczas rozpoznajemy jąkanie fonacyjne,

• układzie artykulacyjnym i wówczas rozpoznajemy jąkanie artykulacyjne.

Najczęściej skurcze spastyczne umiejscawiają się w dwóch lub trzech układach jednocześnie i wtedy rozpoznajemy jedną z postaci jąkania mieszanego, np. jąkanie oddechowe-fonacyjne, fonacyjno-artykulacyjne lub oddechowo-fonacyjne-artykulacyjne.

Kombinacji rodzajów spastycznych skurczów i ich lokalizacji w aparacie mowy jest wiele. Wobec tego i szczegółowych postaci jąkania jest dużo. Rzadko występują w czystej formie. Najczęściej obserwujemy postacie mieszane jąkania.

Wiele kontrowersji wywołał podział jąkania na:

• jąkanie fizjologiczne,

• jąkanie prawdziwe.

Kałużyński (1971) twierdzi, że żadne argumenty nie przemawiają za istnieniem jąkania fizjologicznego. Ale termin ten jest nadal stosowany dla określenia zjawiska fizjologicznego powtarzania sylab (Pruszewicz, 1993). Termin jąkanie fizjologiczne jest nieprawidłowy, gdyż sugeruje, że coś, co stanowi wyraz patologii jest fizjologicznie dopuszczalne u małych dzieci. To tak, jakby powiedzieć: prawidłowy paraliż. Specjaliści sugerują, a rodzice wierzą, że jąkanie fizjologiczne samoczynnie ustąpi. Może tak stać się w przypadku rozwojowej zwykłej niepłynności mówienia występującej powszechnie w okresie kształtowania się mowy dziecka. Jeśli natomiast jest to rzeczywiste jąkanie, szanse na ustąpienie bez interwencji terapeutycznej są raczej nikłe.

Dyskusyjny jest również tradycyjny podział jąkania na:

• jąkanie organiczne,

• jąkanie czynnościowe (funkcjonalne).

Mitrinowicz (1952) rozpoznaje jąkanie organiczne w przypadku trwałego uszkodzenia jąder podkorowych, a jąkanie czynnościowe traktuje jako dysfunkcję narządów mowy. Dzieli jąkanie czynnościowe na jąkanie czynnościowe rozwojowe oraz traumatyczne. Jąkanie rozwojowe powstaje stopniowo, przechodząc przez fazę kloniczną, toniczną i współruchów. Jąkanie traumatyczne jest wywołane urazem psychicznym lub urazem fizycznym.

Ustalenie ogniska mózgowego odpowiedzialnego za jąkanie nastręcza wiele poważnych trudności mimo stosowania coraz bardziej precyzyjnych metod pomiaru (EEG, tomografia). Jak podaje Mitrinowicz „EEG wykazuje często fale patologiczne, lecz nie są one swoiste dla jąkania organicznego. Jak wiadomo, u 10-15% ludzi zdrowych EEG wykazuje zaburzenia bioelektryczne mózgu” (Mitrinowicz, 1963). Dlatego EEG jest traktowane jako metoda pomocnicza w diagnozie etiologii jąkania. Termin jąkanie organiczne mimo tych zastrzeżeń nadal jest używany zamiennie z pojęciem jąkania neurologicznego. Helm-Eastabrooks (1986) wyróżnia dalsze jego postacie:

• jąkanie neurologiczne uporczywe (chroniczne),

• jąkanie neurologiczne chwilowe (epizodyczne).

Chroniczne jąkanie neurologiczne powstaje na podłożu uszkodzenia obustronnego półkul mózgowych, zaś epizodyczne jąkanie neurologiczne jest związane z wieloma uszkodzeniami jednej półkuli mózgowej. Obie postacie jąkania organicznego występują - zdaniem Helm-Eastabrooks - na tle: urazów czaszki, chorób układu piramidowego, nowotworów, demencji, stosowania niektórych środków farmakologicznych lub narkotyków. Przyczyny te mogą leżeć także u podstaw afazji lub dyzartrii, których objawem jest m.in. niepłynność mówienia. Jak zatem odróżnić jąkanie organiczne od dyzartrii spastycznej, skoro nie potrafimy dokonać jednoznacznego rozróżnienia? Czy nie lepiej jest zaniechać stosowania jednego z tych terminów, w tym przypadku chodzi o jąkanie organiczne? Pojęcie to niczego specjalnie nie wyjaśnia, a rodzi jedynie nihilizm terapeutyczny. Ustalenie tzw. „organiki” przesądza często o losie pacjenta, który traktowany jest jako przypadek nieuleczalny (za: Tarkowski Z.).

Klasyfikując jąkanie na płaszczyźnie lingwistycznej bierzemy pod uwagę przede wszystkim objawy niepłynności mówienia. Bluemel (1930; za: Yairi, 1983) jako pierwszy wyróżnił:

• jąkanie pierwotne (dominują powtórzenia sylab zlokalizowanych na początku wypowiedzi;

• jąkanie wtórne (poza powtarzaniem pojawia się przeciąganie oraz blokowanie umiejscowione w różnych odcinkach wypowiedzi).

Specjaliści uważają (wbrew potocznej opinii na ten temat), że powtarzanie sylab stanowi łagodniejszą formę niepłynności niż przeciąganie głosek. Przeciętni słuchacze traktują powtarzanie jako objaw jąkania, zaś przeciąganie biorą za symptom tzw. „zacinania”. Rodzice często mówią: „Dziecko kiedyś jąkało się, a teraz tylko zacina się”, co należy rozumieć, że dziecko kiedyś powtarzało, a obecnie przeciąga.

Wielokrotne powtarzanie sylab jest bardziej natarczywe niż chwilowe przeciąganie. Ponadto w opinii społecznej zacinanie się jest pojęciem mniej pejoratywnym niż jąkanie. Nic dziwnego, że rodzice chętniej posługują się tym pierwszym terminem niż drugim. Specjaliści powinni być szczególnie wyczuleni na zacinanie się, czyli przeciąganie, świadczące zawsze o pogłębianiu się jąkania.

Zdaniem psychologów oraz terapeutów mowy (Bloodstein, 1981; Farnau-Horn, 1973; Asatiani i wsp., 1978 i in.) pojawienie się lęku przed mówieniem (logofobia) stanowi kluczowy moment w rozwoju jąkania. Dlatego wyróżniają oni:

• jąkanie preneurotyczne (bez logofobii),

• jąkanie neurotyczne (z logofobią).

Problem sprawia ustalenie momentu uświadomienia sobie niepłynności mówienia, które może wystąpić już u bardzo małych dzieci, rozpoznających błędy językowe. W związku z tym z dużą ostrożnością należy przyjąć podział jąkania na:

• jąkanie nieuświadomione,

• jąkanie uświadomione.

Logofobia jest zawsze uświadomiona i należy ją odróżnić od lęku, którego źródła są nieznane. Strach przed mówieniem jest procesem rozwijającym się stopniowo. Dziecko wie, że jąka się, ale przez pewien okres może mówić bez obaw. Mogą pojawić się one na skutek nieprawidłowych reakcji indywidualnych i społecznych.

Istotny dla praktyki logopedycznej podział jąkania przedstawiła Engiel (1976, 1977). Wyróżniła ona:

Jąkanie przy „starcie mowy”:

• na wydechu, gdy impuls do mówienia jest zbyt wczesny w stosunku do początku wydechu;

• na bezdechu, gdy mówienie rozpoczyna się, zanim nastąpi wdech;

• na „stopie", gdy „falstart” nastąpił w czasie pauzy między wdechem a wydechem.

Jąkanie w toku mowy.

Pierwszy rodzaj jąkania występuje w momencie rozpoczęcia wypowiedzi, a drugi - w trakcie mówienia. Klasyfikacja ta ukierunkowuje w pewnym stopniu postępowanie terapeutyczne.

Typologia niepłynności mówienia

Jąkanie jest wprost proporcjonalne do niepłynności patologicznej i reakcji negatywnych, a odwrotnie proporcjonalne do niepłynności zwykłej i reakcji pozytywnych. Van Riper (1984) i Wintage (1982) są przekonani, że jąkanie zawiera więcej niż jeden typ niepłynności mówienia. Rozwijając ten pogląd należy zauważyć, że jest ona faktem uniwersalnym, pojawiającym się u przeciętnego mówcy w każdym wieku. Niepłynność mówienia jest traktowana najczęściej jako objaw lub zespół objawów (syndrom). Można rozważać także model, w którym jedna niepłynność jest przyczyną drugiej.

Stosując kryterium lingwistyczne można wyróżnić:

• niepłynność prostą (występuje jeden objaw niepłynności mówienia);

• niepłynność złożoną (występuje kilka objawów niepłynności mówienia).

Niepłynność mówienia zwykła może być:

• pojedyncza lub złożona,

• nieuświadomiona i nielogofobiczna,

• uświadomiona, ale nielogofobiczna.

Niepłynność mówienia patologiczna może być:

• prosta albo złożona,

• izolowana albo łączna,

• uświadomiona albo nieuświadomiona,

• logofobiczna albo nielogofobiczna,

• stała lub zmienna.

Jak widać niepłynność mówienia ma wiele postaci, ale najistotniejsze jest rozstrzygnięcie, czy jest to niepłynność:

• prosta czy złożona (nasilenie objawów),

• spastyczna czy niespastyczna (ustalenie przyczyn),

• lękowa czy bezlękowa (reakcja osoby na niepłynność).

Niepłynność mówienia zwykła jest niespastyczna, bez logofobii i na ogół prosta. Niepłynność patologiczna jest spastyczna, najczęściej z logofobią, i złożona.

Kryteria	Rodzaje niepłynności mówienia	Niepłynność zwykła	Niepłynność patologiczna
Lingwistyczne:	prosta	+	+
	złożona	+	+
	izolowana	+	+
	łączna		+
	semantyczna	+
	syntaktyczna	+
	artykulacyjna
Fizjologiczne:	spastyczna		+
	niespastyczna	+
Psychologiczne:	nieuświadomiona	+	+
	uświadomiona	+	+
	nielogofobiczna	+	+
	logofobiczna		+
Socjologiczne:	stała		+
	zmienna	+	+

Trudno rozstrzygnąć, który z wymienionych podziałów jąkania jest najwłaściwszy. W większości mają one znaczenie teoretyczne, a rzadko występują w czystej postaci. Niektóre podziały jąkania wskazują na jego dynamikę (od jąkania klonicznego poprzez toniczne do współruchów lub od jąkania preneurotycznego do neurotycznego). W rzeczywistości dominują formy mieszane jąkania.

---