Chirurgia C 16.10.2005

Zaburzenia gospodarki wodno elektrolitowej

Woda i elektrolity pełnią w organizmie czynnościową całość. Elektrolity mają zasadniczy wpływ na ilość wody w przestrzeni.

Osmoza- wymiana wody z godnie z gradientem stężeń

Woda stanowi u człowieka 70% masy ciała z tego 60% to woda zawarta w komórkach, a 10% to woda wewnątrznaczyniowa.

Przestrzenie płynowe w organizmie człowieka:

• Przestrzeń śródkomórkowa (największa ilość wody 65% wody w organizmie)

• Przestrzeń pozakomórkowa (35% wody w organizmie):

• Śródnaczyniowa 10% najmniejsza ilość ale zarazem najważniejsza

• Śródmiąższowa 25%

Rodzaje zaburzeń wodno-elektrolitowych:

• Niedobór płynu pozakomórkowego (odwodnienie)

• Nadmiar płyny pozakomórkowego (przewodnienie)

Odróżnienie:

1. Badanie przedmiotowe

zwracamy uwagę na:

• wilgotność śluzówek (język)

• wilgotność skóry (pacha, pachwina)

• wypełnienie żył szyjnych

• częstotliwość tętna

• ciśnienie

• elastyczność skóry

2. Badanie podmiotowe:

pytamy o:

• pragnienie

• nieprawidłowe utraty płynów

• przetoki

• wymioty

• biegunki

• leki - moczopędne

3. Badanie laboratoryjne:

• morfologia krwi elektrolity

• mocznik

• kreatynina

• poziom białka

• gazometria krwi

Odwodnienie

Ubytek płynów widoczny jest przy utracie ok. 3 litrów, gdy utrata większa - 4 litry wtedy mamy objawy oliguri (zmniejszenie wydalania moczu), zaburzenia świadomości, spadek RR.

Kiedy do tego dochodzi:

• utrata płynu z przewodu pokarmowego: biegunki, wymioty, przetoki

• gromadzenie wody w trzeciej przestrzeni(wodobrzusze)

• zapalenie otrzewnej, jelit, dowóz płynów i sodu jest ograniczony

• rozległe oparzenia

• hiperwnetylacja

• obfite poty przy wysokiej gorączce (utrata 1,5 litra wody)

• urazy czaszkowo-mózgowe

Objawy odwodnienia:

• suchość w jamie ustnej

• uczucie pragnienia

• spadek ciśnienia

• spadek ilości wydalanego moczu -oliguria (ciężar właściwy moczu wysoki)

Przewodnienia

Odwrotnością odwodnienia jest przewodnienie

Spowodowane przez:

• zastój krążenia

• marskość wątroby

• nerczyca

• niewydolność nerek

• nadmierna ilość płynu u osób z niesprawnymi nerkami

• głodzenie się

Objawy przewodnienia:

• Przybytek wagi

• Objawy przeciążenia układu oddechowego i krążeniowego

• Obrzęki (3-4 litry)

Postępowanie: zależy od rodzaju przewodnienia

• Wstrzymanie podawania płynów

• Leki moczopędne- mannitol

Bilans wodny człowieka:

• nerki 1,5 litra/24 godziny

• stolec 50-200ml

• parowanie i płuca 900ml

• Straty dodatkowe

W wyniku przemian oksydacyjnych powstaje woda 250-500 ml (woda endogenna)

Odwodnienia:

Odwodnienie izotoniczne - powstaje w następstwie utraty wody i elektrolitów w takiej proporcji jaka istnieje w płynie zewnątrzkomórkowym.

Odwodnienie hipertoniczne (Hipernatremia) - zmniejsza się zawartość wody i zwiększa się ciśnienie osmotyczne, jest następstwem zmniejszonego spożycia wody i zwiększonych jej strat.

Odwodnienie hipotoniczne (Hiponatremia) - spowodowane utratą płynu zewnątrzkomórkowego i sodu, straty sodu są większe niż straty wody.

Prawidłowa ilość potasu w płynie pozakomórkowym - 2%

Postępowanie:

• Pokryć podstawowe zapotrzebowanie (utraty fizjologiczne) - 2 litry płynu o składzie zbliżonym do płynu pozakomórkowego

Hipernatremia - płyny bezelektrolitowe - 5% glukoza

Hiponatremia - płyny o większym stężeniu elektrolitów

Przewodnienia:

Przewodnienie izotoniczne - gromadzenie się płynów w przestrzeni zewnątrzkomórkowej, powstawanie obrzęków.

Przewodnienie hipertoniczne - powstaje z powodu podaży lub retencji sodu w ustroju większej niż wody.

Przewodnienie hipotoniczne - spowodowane nadmierną retencją wody zarówno w przestrzeni wewnątrzkomórkowej jak i zewnątrzkomórkowej.

Leczenie:

• ograniczyć dowóz wody

• zastosować środki moczopędne

U chorych chirurgicznych najczęściej odwodnienia i przewodnienia izotoniczne.

Elektrolity

Prawidłowe stężenie w surowicy:

Na⁺ 135-145 mEq/l

K⁺ 3,5 -4,5 mEq/l

Poziom Ca²⁺ 2,1-2,5 mmol/l

Cl^- 90-110 mEq/l

Poziom sodu, Na⁺:

Hiponatremia - zmniejszenie stężenia sodu w osoczu, może być wynikiem jego wydalania z ustroju lub retencji wody, względnie jest następstwem przemieszczania go do przestrzeni międzykomórkowej lub do jam ciała.

Przyczyny: obfite pocenie się i niewyczuwalne parowanie wody, wymioty i biegunki, niedoczynność kory nadnerczy, zapalenie nerek z utratą soli, krwotoki, ciężkie oparzenia.

Dla odprowadzenia nadmiaru wody podajemy Mannitol, nie Furosemid.

Hipernatremia - zwiększenie zawartości sodu w ustroju lub utrata wody powodująca wzrost stężenia sodu w osoczu. Przyczyną najczęściej jest jednak odwodnienie niż nadmiar sodu. Stan ten rzadko spotykamy, jeśli występuje to pacjent jest w stanie ciężkim. W leczeniu stosujemy podawanie dużej ilości płynów nie elektrolitowych (glukoza).

Poziom potasu, K⁺:

Stężenie zależy od pH krwi

W kwasicy potas przedostaje się z komórek do płynu pozakomórkowego

Hiperkaliemia >5 mEq/l

• ostra niewydolność nerek

• po rozległych urazach (zmiażdżenie tkanek)

• ciężkie zabiegi operacyjne

• zaburzenia hormonalne (niedobór hormonów kory nadnerczy)

• przedawkowanie (parenteralne najczęściej)

Objawy:

• zaburzenia nerwowo-mięśniowe

• osłabienie czucia

• porażenie mięśni

• bradykardia

• zaburzenia rytmu serca migotanie komór

• spadek RR

• endozatory (serce zatrzymuje się w rozkurczu)

Zmiany w EKG- cechy hiperkaliemii:

• podwyższony załamek T

• wydłużenia czasu PR

• poszerzenie fali QRS

• obniżenie odcinka ST

Zaburzenia sercowe z nadmiarem potasu:

Podajemy wapno, bikarbonad, glukozę z insuliną, dializa przy użyciu sztucznej nerki

Hipokaliemia <3 mEq/l

• zaburzenia mięśniowe

• zaburzenia rytmu serca

• zwiększona wrażliwość mięsni serca na naprstnicę

Kiedy dochodzi do hipokaliemii:

• utrata z przewodu pokarmowego - obfite wymioty

• niewydolność nerek w fazie wielomoczu

• poliuria (największa ilość nie zagęszczonego moczu)

Uzupełnienie potasu drogą po lub pozajelitowo (w rozcieńczeniu 30-40 mEq na 500ml płynu, wolno!!!)

Hiperkalcemia

• drętwienie ust, drętwienie palców

• po operacjach tarczycy

• tężyczka (nadmierne skurcze)

• wzmożone odruchy

• zaburzenia psychiczne, trawienne, zwiększony poziom wapnia, gruczolak przytarczyc

Czynność nerek - na dobę organizm wydala 1,5 litra moczu to jest około 50-60 ml/h

• zmniejszenie ilość moczu- oliguria <15 ml/h

• brak moczu -anuria

• ciężar właściwy moczu 1003-1030, pH 6

• w moczu oceniamy kreatyninę i mocznik

Kreatyninę bada się w moczu i w krwi by określić jakiego typu jest to niewydolność

Równowaga kwasowo-zasadowa

Kwasowość oznaczamy stężeniem.

Kwasy - oddają jony wodorowe

Zasady - przyjmują jony wodorowe

Bufory - związki, które zmniejszają ilość jonów wodoru w danym środowisku są to albo słabe kwasy, albo słabe zasady lub ich sole, białka, białczany

Organizm produkuje różne kwasy

Kwas węglowy - wydalany przez płuca

Kwas pirogronowy, mlekowy - buforowane i wydalane przez nerki.

Podstawowe narządy utrzymujące równowagę kwasowo-zasadową to płuca i nerki (wydalanie CO_2, zatrzymywanie jonów wodorowych)

PH jest regulowane przede wszystkim przez stosunek dwuwęglanów do kwasów węglowych - 20:1

Podstawowe zaburzenia kwasowo-zasadowe:

• kwasica metaboliczna

• kwasica oddechowa

• zasadowica metaboliczna

• zasadowica oddechowa

Gazometria - wartości z krwi tętniczej:

pCO² 35-45 mHg

[HCO₃^-] 24-29 mEq/l

pH 7,38-7,43

Gazometria z krwi włośniczkowej będzie się różnić:

pH 7,35- 7,45

pCO₂ 40-50 mHg

[HCO₃^-] 26-32 mEq/l

Kwasica metaboliczna - zatrzymanie kwasów lub nadmierna utrata zasad, występuje spadek pH. Organizm próbuje wyrównać to przez hiperwentylację, jeśli przekracza zdolności wyrównawcze dochodzi do kwasicy metabolicznej.

Występowanie:

• obfita utrata płynów (przewód pokarmowy)

• ostra niewydolność nerek (wstrząs septyczny)

• cukrzyca

• ketoza- niewyrównana cukrzyca

• zaburzenia krążenia obwodowego (wstrząs krwotoczny, kardiogenny)

niedotlenienie tkanek

W kwasicy:

pH poniżej 7,35

[HCO₃^-] poniżej >15

pCO₂ poniżej >30

Kwasica oddechowa - zaburzenia oddychania z towarzyszącą sinicą (zatrzymanie CO₂)

Nerki wyrównawczo zatrzymują wydalanie dwuwęglanów.

Zasadowi ca metaboliczna - utrata nielotnych kwasów lub podanie nadmiernej ilości zasad. Wywołana utratą dużej ilości chloru i potasu. Organizm wyrównuje hipowentylacją.

Zasadowi ca oddechowa - łączy się z hiperwentylacją, spada poziom pCO₂ - nadmiernie wydalany

Nerki próbują wyrównać przez zatrzymanie zasobów kwasów - mniejsze wydalanie kwasów przez nerki. Kiedy dochodzi- nadmierna wentylacja- przy wysokiej gorączce, przełom tarczycowy, w stanach histerii.

pH pCO₂ [HCO₃^-]

Kwasica metaboliczna ↓ ↓ ↓↓

Kwasica oddechowa ↓ ↑↑ ↑

Zasadowica metaboliczna ↑ ↑ ↑↑

Zasadowica oddechowa ↑ ↓↓ ↓

Kwasica metaboliczna - leczenie przyczynowe, bicarbonat.

Kwasica oddechowa - sinica, poprawa wentylacji, podanie tlenu.

Zasadowica metaboliczna - leczenie przyczynowe, uzupełnienie elektrolitów, nawodnienie.

Zasadowica oddechowa - uspokojenie.

---