Wirusowe zapalenia wątroby

Jeden z najważniejszych problemów w chorobach zakaźnych. W Polsce są miliony osób z WZW. 300 tys. z HBV, 0,5 mln z HCV.

Transaminazy, zwłaszcza AlAT są wyrazem odczynu zapalnego wątroby. AlAt uwalnia się na skutek zwiększonej przepuszczalności błony komórkowej. EBV, CMV, odra, różyczka też wywołują odczyn wątrobowy z podwyższeniem transaminaz. Chorzy z marskością wątroby mogą mieć prawidłowe transaminazy, włóknienie wątroby też nie ma markerów. Ostre zapalenie wątroby też przebiegać może bezobjawowo, zwłaszcza w wieku 3-8 lat. Przewlekłe zakażenie i początek marskości przebiegają bezobjawowo. Wątroba nie boli, bóle w prawym podżebrzu przeważnie dotyczą dróg żółciowych. Badania dodatkowe:

• Dobrym badaniem jest usg wątroby z przepływami,

• AlAT jest czułym wykładnikiem zapalenia wątroby (ale przy HCV 20% ma prawidłowy AlAT przy aktywnym zapaleniu).

• AspAT bardziej mówi o martwicy.

• Wykładnikiem uszkodzenia wątroby są zaburzenia w syntezie białek, np. synteza osoczowych czynników krzepnięcia, poziom albumin, choć hipoalbumienmia towarzyszy także biegunkom, głodzeniu i nerczycy.

• Spada poziom cholesterolu (zaburzenie wątrobowych procesów estryfikacji), ale taki spadek odnotowuje się też w chorobach tarczycy.

• Białko całkowite może być powiększone ze względu na wzrost frakcji γ-globulin, która towarzyszy obecności dużej ilości toksyn w krążeniu ustrojowym, nie są to przeciwciała charakterystyczne tylko śmieci.

• Wykładnikiem cholestazy jest wzrost GGTP, charakterystyczna dla zastoju w drobnych kanalikach. Ci, którzy nadużywają alkoholu mają wysokie GGTP (gamma glutamylo transpeptydaza), ale ten wskaźnik normalizuje się po odstawieniu alkoholu. W żółciowej marskości i uszkodzeniach polekowych wzrost GGTP trwa dłużej.

• Fosfataza alkoaliczna

Żółtaczka nie koreluje z ciężkością uszkodzenia wątroby.

W Polsce najczęstszą przyczyną zapaleń wątroby są wirusy hepatotropowe, dodatkowo HBV i HCV są wirusami limfotropowymi, zakażają też limfocyty krwi obwodowej.

Wirusy pierwotne	Wirusy wtórne (nie uszkadzają wątroby, wywołują tylko odczyny).
HAV HBV HCV HDV HEV	HGV TTV (transfusion transmitted virus) SENV EBV HSV 1,2 VZV Coxackie B adenowirusy różyczka odra

Patologia:

1. Martwica pojedynczych hepatocytów, przede wszystkim części środkowej zrazików. Nacieki zapalne złożone z limfocytów i makrofagów są umiejscowione w przestrzeniach wrotnych i śródzrazikowo.

Typy zmian

polimorfizm (zmiany zwyrodnieniowe hepatocytów) zniweczenie budowy beleczkowatej zwiększenie liczby jąder komórkowych (nacieki, regeneracja, wzrost liczby kom. gwiaździstych) krople i wałeczki żółci w przebiegach żółtaczkowych

2. Ostre zapalenie wątroby z ograniczoną martwicą to postać martwicy zlewającej się.

3. Ostre zapalenie wątroby z rozległą martwicą.

Obecnie stosuje się klasyfikację polegającą na ocenie stopnia aktywności zapalnej (grading) i zaawansowania włóknienia (staging).

Ogólne zasady leczenia WZW.

odpoczynek fizyczny i psychiczny pozycja leżąca (lepsze ukrwienie wątroby) zakaz spożywania alkoholu przez rok zwolnienie 2x dłuższe niż pobyt w szpitalu

dieta (w okresie narastania objawów 70% węglowodanów, 10-20% tłuszczów i 10% białka) Zupy mlezne, białe, czerstwe pieczywo, dżem, miód, twaróg, ryż , ksza, białe gotowane mięso, jarzyny (bez grochu, kapusty, fasoli)

HAV - Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A

Picornawirus , enterowirus; zakażenie szerzy się drogą pokarmowąm wirus wydalany jest z kałem na 2-3 tygodnie przed i jeszcze ok. 8 dni po wystąpieniu żółtaczki. Źródłem zakażenia może być woda i produkty spożywcze. Im więcej higieny, tym mniej zakażeń. Wirus działa bezopśredni na hepatocyt, , najczęściej wirusy wykrywa się w 1-2 tygodnie po zakażeniu,a najwięcej cząstek jest po ok. 3 tygodniach. Doweodem zakażenia jest hodowla wirusa i stwierdzenie IgM w surowicy, testem ELISA, pojawiają się w 18-41 dni po zakażeniu

Do 5 r.ż w około 90% bez żółtaczki, u dorosłych ok 70 - 75% z żółtaczką. Do rzadszych postaci należy zaliczyć postać cholestatyczna i nawrotowa. Nawroty dotyczą 10% dorosłych. Postać przewlekająca się występuje częściej po 30 r.ż. U chorych z HAV stwierdza się przeciwciała ANA i SMA (przeciw mięśniom gładkim), są one związane z pobudzeniem układu odporościowego, choć związek autoimmunologicznego zap. wątroby z WZW A nie został udowodniony.

Śmiertelność w przebiegu WZW A dotyczy osób starszych, słabo odżywionych z koinfekcją HBV i wcześniejszym uszkodzeniem wątroby (alkoholicy i narkomani). Infekcje HAV u osób z HCV mogą doprowadzić do rozwoju WZW o przebiegu piorunującym.

Celowe jest prowadzenie szczepień w grupach ryzyka. Jest to szczepionka inaktywowana formaldehydem. Dwie dawki, pierwsza i przypominająca po 6-12 m-cach. Odporność zostaje na całe życie.

Kogo szczepić?
podróżujący do krajów o średniej i wysokiej endemiczności dzieci ze środowisk o niskim statusie socjalnym personel z domów dziecka i domów opieki społeznej	służba zdrowia chorzy z przewlekłymi chorobami wątroby, alkoholicy i narkomani

Szczepienia są doustne i skuteczne, nawet u osób z HIV.

Ludzka γ-globulina - zawiera przeciwciała, podajemy podróżującym na terenwysokiej endemiczności w celu szybkiego uodpornienia. Daje krótkotrwałą odporność na około 2 m-ce.

HAV u dzieci

Ze względu na zmianę endemiczności z wysokiej na pośrednią doszło do zmniejszenia zachorowań, ale pojawiają się zachorowania o cięższym przebiegu. Najwyższa zapadalnośc między 10 a 14 r.ż, występują epidemie wyrównawcze. Zachorowanie na WZW A w ciąży nie wpływa na dziecko (wirus nie jest teratogenny). Istnieje możliwość zakażenia odmatczynego w okresie okołoporodowym, jest to wskazanie do podania γ-globuliny.

Możliwe objawy WZW A u dzieci	WZW A jest u dzieci najczęściej bezobjawowe,
objawy	badaczki
dyspepsja (biegunka, bóle brzucha, wymioty) gorączka, kaszel bóle mięśniowe osłabienie ciemny mocz odbarwiony stolec żółtaczka hepatosplenomegalia	podwyższenie AspAT i AlAT (wykładniki stanu zapalnego) podwyższona bilirubina urobilonogen w moczu wskaźniki krzepnięcia (II - 30% normy, VII i X - 20% normy, V - 60% normy) - różnice wynikają z różnego czasu półtrwania, najdużej ma czynnik V.

Powikłania nadostry przebieg (niewydolność wątroby w 0,1%) supresja szpiku aplazja

autoimmunologiczne zapalenie wątroby typu I (związane jest z przeciwciałami ANA, sprzyjają temu predyspozycje genetyczne (częściej dziewczynki) możliwe zaostrzenia (ok. 2-3 w ciągu 2-3 m-cy) NIE PRZECHODZI W ZAPALENIE PRZEWLEKŁE

Profilaktyka

• szczepienia zalecane dla wszystkich dzieci, szczególnie z przewlekłymi chorobami wątroby, w każdym wieku, korzystających ze stołówek, podróżujących, z domów dziecka (2 dawki w odstępie 6-12 m-cy)

• preparat standardowy γ-globuliny

HBV - Wirusowe Zapalenie Wątroby typu B

Wirus DNA, hepadnawiridae, zakaża się drogą parenteralną, okres wylęgania trwa 28-160 dni. U 10% rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby. 350 mln na świecie ma HBV, 25% jest praktycznie skazane na zgon (marskość i ca), HBV jest drugim po tytoniu pojedynczym czynnikiem rakotwórczym. Stale maleje liczba świeżych zapaleń wątroby typu B.

• Azja Pd-Wsch, Afryka, Chiny >10% populacji

• Europa Wsch. Europa Pd. Japonia - 2-10%

• Europa Zach, Ameryka Pn. - 0,5 - 1 %

Badaniem przesiewowym jest oznaczanie HBs AG - antygenu powierzchniowego wirusa.

Drogi zakażenia

Kontakt ze służbą zdrowia (60%), brak nawyków postępowania dotyczących zasad bezpieczeństwa i higieny pracy, najczęściej stosowana sterylizacja na suche powietrze nie zawsze jest skuteczna. Chorzy częściej zapadają na WZW B w oddziałach niezabiegowych. Infekcja od osoby przewlekle zakażonej HBV Narkomania Zakażenie wertykalne z matki na dziecko Zabiegi niemedyczne (kosmetyczka, tatuaż)

Chorzy z HBV mają przede wszystkim bardzo dużo HBs Ag, który jest produkowany w nadmiarze, występuje on w surowicy w postaciach sferycznych i tubularnych. Chory ma też przeciwciała anty HBc - przeciwko rdzeniowi.

HBs Ag	Osoba jest zakażona, pojawia się przed objawami klinicznymi, utrzymuje się przez około 2 tyg. Jeżeli jest obecny ponad 3 m-ce to świadczy o przewlekaniu się zakażenia
HBe Ag	Jest to wyznacznik replikacji wirusa, osoba jest wysoce zakaźna. Można jeszcze zbadać PCR-em występowanie materiału genetycznego wirusa i IgM
anti-HBc	przebyte lub aktualne zakażenie, utrzymują się przez całe życie
anti-HBs	przebyte zakażenie lub stan po szczepieniu, pojawiają się po pewnym czasie po zakażeniu i znikają kilka lat po nim

Liczba osób przewlekle zakażonych HBV wynosi około 300 tys., są to osoby potencjalnie zakaźne i z każdego z nich może rozwinąć się marskość i pierwotny rak wątroby.

Osoby przewlekle zakażone w Polsce to:
narkomani 40-50% przewlekle dializowani 30-40% dzieci ze schorzeniami hematologicznymi 15-20% dorośli ze schorzeniami hematologicznymi 10-15%	chorzy na cukrzycę insulinozależną 6-8% kobiety w ciąży 1-2% dawcy krwi ok. 0,5%

HBs Ag nie jest wyrazem choroby. Nosiciele HBs Ag są mało zakaźni, są zbalansowani, nie trzeba ich ruszać. Mogą mieć minimalne zapalenie wątroby, ale też przewlekłe przetrwałe zap. wątroby, marskość, guzkowe zap. tętnic, błoniaste lub błoniasto - rozplemowe zap. kłębuszków nerkowych.

WZW B wyzdrowienie (90-95%) przewlekłe zapalenie (5-10%) nadostre WZW B (<1%) mała aktywność duża aktywność powolny postęp (20-30 lat) marskość wątroby pierwotny rak wątroby .....

Wzrasta liczba przypadków marskości wątroby i hepatoma.

Szczepienia

• służba zdrowia

• otoczenie chorego z ostrym WZW B

• rodzina osoby przewlekle zakażonej HBV

• noworodki

• chorzy przed planowanym zabiegiem

Osoba zaszczepiona - anti-HBs (+); HBs AG, anti - HBc, anti HBe (-)

Schemat szczepienia - 0,1,6 miesięcy

Po dwóch dawkach odpornych jest 65% osób, miesiąc po 3 dawce - 95%.

Schemat szczepienia w celu szybkiego uodpornienia - 0,7,21 dni + dawka uzupełniająca po 12 miesiącach. W 2 tygodnie po trzeciej dawce uodparnia się około 75% osób.

W czasie akcji powszechnych szczepień nie ma konieczności badania markerów WZW B. Badanie przeciwciał anti-HBc wykonujemy przed szczepieniem u alergików, słabej odpowiedzi (np. w nowotworach), w przewlekłych chorobach nie ma uzasadnienia do rezygnacji ze szczepienia. Osoby z upośledzoną odpornością słabiej reagują na szczepienia (cukrzyca, leczenie immunosupresyjne, choroba nowotworowa). U takich osób szczepimy w schemacie 0,1,2,6 miesięcy podwójną dawką szczepionki. Przy braku serokonwersji następne dawki po 7,8 i 9 miesięcach.

HBV nie uszkadza płodu, ale może zakazić dziecko. Szczepienia przeciw WZW B powinny być wykonywane u wszystkich osób z HCV ponieważ przy współzakażeniu jest szybka progresja choroby.

Równoczesne szczepienie przeciw HAV i HBV - szczepionka Twinrix skałada się z onaltywowanego HAV i rekombinowanego HBs Ag. Szczepienie zaleca się dzieciom i młodzieży nie szczepionej przeciw WZW B, osobom podróżującym, homoseksualistom i narkomanom.

Dawki przypominające szczepionki WZW B. Aktualknie zalecona jest dawka przypominająca u wszystkich pracowników służby zdrowia po 5 latach. Powszechne stosowanie dawek przypominających nie jest zalecane.

Immunoglobulina anti-HBs

• dzieci matek z WZW B łącznie ze szczepieniem

• po ekspozycji u osoby nieodpornej na HBV

• w celu zapobieżenia reinfekcji po przeszczepie wątroby u osoby z HBV

HBV u dzieci

Zakażone jest 1-2% populacji, wyższa zapadalność między 5-9 a 11-20 i 24 rokiem. Zakażenia odmatczyne są sporadyczne. Główne źródła zakażenia i drogi zakażenia HBV są jatrogenne i seksualne. Wirus nie jest cytopatyczny, udział układu immunologicznego gospodarza. Wirus przechodzi przez łożysko.

Ryzyko w I-II trymestrze wynosi około 2,5%, w III do ok. 6 tyg. po porodzie 20-25%. Zakażenie jest tym pewniejsze im wyższa replikacja HBV u matki:

• 90% gdy HBs Ag (+) i HBe Ag (+)

• 40% gdy HBs Ag (+) i HBe Ag (-)

• 20% gdy HBs Ag (+) , HBe Ag (-) i anti-HBe (+)

HBV od matki może zakażać płód, przeciwciała matki przechodzą dopiero w ostatnich 5 tyg. ciąży, a zakażenie jest możliwe przez cały okres ciąży. . Matczyne przeciwciała nie „maskują” receptory. Nie są ochronne dla dziecka. HBV nie jest teratogenny, nie zwiększa ryzyka poronienia. Układ odpornościowy u dziecka charakteryzuje się niedoborami cytokin, gotowość do „tolerancji” HBV z powodu niedoboru limfocytów Th do Ts i słabej ekspresji MHC I, niedobór enzymów lizosomalnych w makrofagach i wysoka wiremia.

Odmienności zakażenia HBV u dzieci

70% do 95% dzieci zakażonych HBV choruje przewlekle na WZW B 40% zakażonych rozwinie HCC (pierwotny nowotwór wątroby)- 5x częściej u chłopców 25% zakażonych chłopców ginie z powodu powikłań późnych w okresie dorosłości.

Ostre WZW B występuje u niewielu dzieci, 95% bezobjawowo, w 1% nadostre objawy - gorączka (52%) i żółtaczka (97%), zespół Gianotti - Crosti.

Zespół Gianotti - Crosti Choroba wysypkowa, stan zapalny naczyń włosowatych z powodu kompleksów immunologicznych. Wysypka wystepuje na wyprostnych częściach kończyn i na twarzy, możliwe są inne wysypki. Jest to zespół charakterystyczny dla dzieci z HBV

Przewlekłe WZW B u dzieci nie ma objawów klinicznych. Charakterystyczny jest wysoki poziom replikacji (HBe Ag (+), DNA (+), polimeraza DNA (+)), niska aktywność transaminaz (tolerancja zakażenia, brak odpowiedzi na zakażenie), mniejsza aktywność zapalenia. Marskość wątroby jest rzadko obserwowana, ale zakażenie okołoporodowe predestynuje do marskości.

Nie ma przeciwskazań do szczepień, zawsze należy kontynuować szczepienia. U dzieci szczepimy schematem 3-dawkowym (1 doba, 2 miesiąc, 6-7 miesiąc). Jedna dawka szczepionki nie chroni, muszą być dwie dawki i okres 2 tygodni od drugiej dawki aby uzyskać protekcję. Profilaktyka bierno - czynna u noworodków matek z HBV polega na jednoczesnej dawce szczepionki i immunoglobuliny anti-HBs.

Leczenie:

Celem jest obniżenie aktywności HBV oraz transaminaz i poprawa obrazu histologicznego wątroby.

Lek I rzutu - interferon α (działanie przeciwwirusowe i immunomodulujące)

Lek II rzutu - lamiwudyna (Zeffix) - analog nukleozydowy, działanie przeciwwirusowe, hamuje replikację wirusa.

HCV - Wirusowe Zapalenie Wątroby typu C

Flaviviridae, przyłącza się do cząstek LDL co ma mu umożliwić wejście do komórki wątroby. Materiał genetyczny to jednoniciowe RNA. Okres wylęgania wynosi od 15 do 150 dni. HCV-RNA jest wykrywalny w surowicy krwi po upływie 1-3 tygodni, przeciwciała anti-HCV są wykrywalne na początku objawoweg okresu choroby u 50-70% pacjentów, a po 3 m-cach od zakażenia u 90%. Tylko 25-35% chorych ma objawy i żółtaczkę. Wyleczenie samoistne tylko u 15% chorych. Marskość wątroby rozwija się u 10-20% chorych po upływie 5-20 lat. Zakażenie HCV jest przenoszone w związku z ekspozycją na krew i produkty krwiopochodne, HCV wykrywa się w ślinie. Według WHO na świecie jest 170 mln. zakażonych. W skali globalnej zakażenie HCV jest najwązniejszą chorobą wątroby.

W Polsce zakażenie szpitalne HCV ocenia się na 61-70%, do grupy wysokiego ryzyka zalicza się dializowanych i personel medyczny. Kontakty seksualne nie są tak istotną przyczyną jak w wypadku HBV, HCV nie stwierdza się w wydzielinie pochwy.

Przy WZW C martwicy hepatocytów towarzyszy słabo zaznaczony odczyn limfocytarny. Zakażenie HCV uchodzi za największy czynnik ryzyka rozwoju HCC. W przebiegu zakażenia HCV dochodzi do krioglobulinemi bezobjawowej lub wystepującej w postaci klinicznej tworząc rumień, bóle stawowe i osłabienie. Często występują zmiany zapalne w tętnicach o małym i średnim przekroju. Z typem II krioglobulinemi wiąże się błoniasto - rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek, pojawiają się też przeciwciała przeciwtarczycowe. Częste jest limfocytowe zapalenie gruczołów ślinowych, małopłytkowość samoistna.

80% zakażeń HCV przebiega bezobjawowo, choroba rozwija się podstępnie ze skutkami klinicznymi objawiającymi się po wielu latach od zakażenia. Podstawowym testem przesiewowym jest metoda ELISA umożliwiająca wykrycie anti-HCV. i stwierdzenie w surowicy, wątrobie lub mononuklearach krwi obwodowej materiału genetycznego HCV (PCR)

W leczeniu stosuje się interferon-α, ribawiryna. Nie ma szczepionki. Zapobieganie jak w HBV.

HCV u dzieci

U dzieci jest więcej przypadków ostrego WZW C (20-40% u dzieci, 5-10% u dorosłych), u dzieci jest więcej samoistnych wyzdrowień. Główne drogi zakażenia to jatrogenna, okołoporodowa, narkomania i kontakty seksualne. W wielu wypadkach nie możemy ustalić drogi zakażenia. Zakażenie wewnątrzmaciczne prawdopodobnie nie jest możliwe.

Wykrycie HCV u dziecka - HCV-RNA w con. 2 próbkach surowicy do 2 m-ca życia, powyżej 12-18 m-ca życia przeciwciała anti-HCV.

Inne WZW wywołane przez wirusy hepatotropowe

HEV - wirus RNA z rodziny Calciviridae, zakażenie szerzy się tak samo jak HAV, w Polsce nie obserwowany. Obraz kilniczny taki jak w WZW A, jednakże dużą śmiertelność odnotowuje się u ciężarnych w III trymestrze (10-20%).

HDV - prezentuje antygen HBs, nie jest wirusem w pełni wartościowym, gdyż musi współistnieć z HBV. Drogi zakażenia takie jak w HBV. Nasilenie zmian jest większe niż u nosicieli HBV. Może dojsć do nadostergo śmiertelnego zapalenia wątroby.

HGV - należy do tej samej rodziny co HCV, nie można wykluczyć jego udziału w rozwoju hepatitis fulminans.

Inne WZW

TTV - transfusion transmitted virus. Wirus przenoszony jest przez przetaczaną krew, jest to wirus DNA, może odgrywać pewną rolę w hepatitis fulminans, i może być przyczyną pierwotnego WZW, obecny jest u 25% chorych na przewlekłe zapalenia wątroby

CMV - może wywołać zakażenie uogólnione, w którym wątroba jest tylko jednym z zajętych narządów. Przebieg na ogół łagodny, choć czasami zdarzają się cięższe zakażenia z cholestazą.

EBV - W przebiegu mononukleozy zakaźnej zapalenie wątroby może objawiać się żółtaczką, co przy wzroście aktywności aminotransferaz powoduje mylne rozpoznanie WZW o innej etiologii.

HSV-1,2 i VZV - Zarejestrowano zakażenia z hiperaminotransferazemią. Do wyjątków należy hepatitis fulminans w przebiegu infekcji HSV jako powikłania zakażenia narządów płciowych.

Ostra niewydolność wątroby (Kokot)

W przebiegu wirusowego zapalenia wątroby może wystąpić ostra niewydolność wątroby. Istnieją bardzo duże różnice w ocenie częstości jej występowania. Pod tym pojęciem rozumie isę nagłe zaburzenia powodujące niedomogę wszystkich czynności wątroby, tj. funkcji detoksykacyjnej, syntezy białek, węglowodanów, tłuszczów, kwasów żółciowych, przemiany porfirynowej, zahamowanie syntezy związków wysokoenergetycznych i upośledzenie funkcji immunologicznej. Następstwem ostrej niewydolności wątroby jest obraz zaburzeń pozawątrobowych manifestujących się najbardziej w sferze neuropsychicznej, tzw. śpiączka wątrobowa (coma hepaticum); skutki zatrucia endogennego dotyczą też innych narządów, takich jak nerki, serce, mięśnie.

U podstaw ostrej niewydolności wątroby leży rozległa martwica wątroby. jej nagłe masywne wystąpienie określane bywa jako ostry zanik wątroby. Przyczynę ostrej niewydolności wątroby może stanowić czynnik zakaźny (wirusy wzw A,B,C,D,E, mononukleozy i VZV), leki (halotan, paracetamol, NLPZ, tetracykliny) i jady takie jak amanitynya w zatruciu muchomorem sromotnikowym, etanol, środki chemiczne (fosfor żółty, czterochlorek węgla,), zaburzenia sercowo - naczyniowe (ostra niewydolność prawokomorowa, wstrząs, udar cieplny), zespół Budda - Chiariego, ostre stłuszczenie wątroby, choroba Wilskona, zespół Reye'a. Ostra niewydolność wątroby może wystąpić również w przebiegu przewlekłej niewydolności wątroby, zwłaszcza przebiegającej z nadciśnieniem wrotnym.

Klasyczne testy sprawności wątroby wykazują oczywiście różnego stopnia uszkodzenia, żaden z nich nie jest jednak skorelowany ze stopniem śpiączki wątrobowej. Najwiąkszą rolę przypisuje się stężeniu amoniaku we krwi tętniczej i jego dalszym wpływom na mechanizmy energetyczne tkanki mózgowej i na tzw. fałszywe neuroprzekaźniki (GABA). Wyraźne zmiany wykazuje EEG. Rozwój śpiączki wątrobowej dzieli się na cztery okresy, głównie w zależności od stanu świadomości. W pierwszym stadium obserwuje się u chorych lekkie zaburzenia w zachowaniu, np. niepokój ruchowy, apatię, jednak chory reaguje prawidłowo na bodźce zewnętrzne i ma zachowane prawidłowe odruchy. W drugim stadium świadomość jest przyćmiona, choć kontakt można jeszcze nawiązać, odruchy ścięgniste bywają bądź zmienione, bądź wzmożone, pojawić się może odruch Babińskiego. W trzecim stopniu śpiączka jest już pełna, kontaktu nawiązać nie można, pojawia się cuchnący oddech (fetor hepaticus), sztywność mięśni, rotacja ramienia do wewnątrz i cechy odmóżdżenia. Czwarte stadium jest już nieodwracalnym procesem agonalanym. Przebieg śpiączki jest bardzo szybki, skorelowany z rozległością martwicy wątroby i z reguły prowadzi do zgonu.

Leczenie skutecznego śpiączki wątrobowej nie ma. Pewien postęp zmienjszający śmiertelność z 99% do 80% osiągnieto dzięki intensywnej terapii, monitorowania i natychmiastowego wyrównywania zaburzeń metabolicznych. Zaleca się stosowanie leków, które mają wypierać fałszywe neuroprzekaźniki (lewodopa, flumazenil). Wstrzymuje się wszelkie żywienie białkiem, a w stałym wlewie kroplowym podaje się 10% glukozę, witaminy B i K. Prowadzi się leczenie przeciwobrzękowe 10% roztworem mannitolu. Doustnie stosuje się neomycynę i laktulozę, a celem zmniejszenia kwasicy tlenoterapię i wodorowęglan sodu.

---