Wykład 12
Schizofrenia i inne psychozy
„… jest całkiem możliwe, że schizofrenia jest wspólnym etapem końcowym kilku różnych chorób różniących się etiologią, przebiegiem oraz ostatecznym skutkiem” (APA, 1997) … złączonych „wspólnym etapem końcowym - uderzającą i niepowtarzalną utratą kontaktu z rzeczywistością, nazywaną często psychozą”
Psychoza
Definicja:
Zaburzenie psychiczne, w których przebiegu występują objawy psychotyczne (wytwórcze, pozytywne), głównie omamy, urojenia
Rozpoznanie: nawet wtedy, gdy objawy psychotyczne występują krótko i przelotnie
Typy psychoz:
Schizofrenia
Zaburzenie schizoafektywne
Zaburzenie urojeniowe
Ostre zaburzenie psychotyczne
Zaburzenie psychotyczne spowodowane stanem somatycznym
Zaburzenie psychotyczne wywołane substancjami psychoaktywnymi
Zaburzenia, w których przebiegu mogą (ale nie muszą!) wystąpić objawy psychotyczne:
Zaburzenia afektywne (np. w przebiegu depresji psychotycznej)
Zaburzenia osobowości (np. osobowość paranoiczna, schizotypowa, borderline, histrioniczna) - objawy wytwórcze pojawiają się w wyniku silnego stresu
Ostra reakcja na stres
Schizofrenia - historia pojęcia
1852 - belgijski psychiatra Benedict Morel: „démence précoce”; w 1896 - niemiecki psychiatra Emil Kraepelin: „dementia praecox” (= wczesne otępienie)
1911 - szwajcarski psychiatra Eugen Bleuler: „schizofrenia” („schizo” + „phren” = „rozszczepienie umysłu”)
Osiowe objawy schizofrenii
zaburzenia asocjacji
toku i treści myślenia
„zgodności” czynności psychicznych (paratymia, paramimia, parafonia)
zaburzenia afektu
modulacji afektu
uczuciowości wyższej
ambiwalencja
uczuć
sądów (ambisentencja)
dążeń (ambitendencja)
autyzm
brak syntonii z otoczeniem
przewaga zainteresowań przeżyciami wewnętrznymi
Obraz kliniczny schizofrenii
objawy negatywne (przejawy deficytu)
zubożenie reakcji emocjonalnych, myślenia, aktywności, kontaktów społecznych
niedostosowanie i spłycenie afektu (tzw. bladość afektu)
niespójność (np. rozkojarzenie) myślenia
zaniedbanie higieny osobistej, troski o wygląd zewnętrzny
objawy pozytywne (coś nowego i „dziwacznego”)
omamy
urojenia
dziwaczne wypowiedzi i zachowania (np. katatoniczne)
inne
lęk, apatia, anhedonia, bezsenność, zakłócenia uwagi, pamięci
ZESPÓŁ POZYTYWNY (Typ I) |
ZESPÓŁ NEGATYWNY (Typ II) |
- halucynacje - urojenia - błędne skojarzenia - dziwaczne zachowanie - niewielkie upośledzenie poznawcze - gwałtowny początek - zmienny przebieg
Dobra reakcja na leki! |
- spłycenie afektu - ubóstwo języka - aspołeczność - apatia - znaczące upośledzenie poznawcze - stopniowy, podstępny rozwój - charakter przewlekły
Niepewna reakcja na leki! |
Przebieg schiozfrenii
Rozpowszechnienie: ok. 1% populacji
to drugie zaburzenie (za zaburzeniem nastroju lub chorobami alkoholowymi), które staje się powodem hospitalizacji psychiatrycznej
podobnie wśród kobiet i mężczyzn
z podobną częstotliwością na całym świecie
ale może występować rzadziej i mieć lżejszy przebieg w niewielkich społeczeństwach tradycyjnych (Allen, 1997)
Początek: nie wcześniej, niż w 15-35 r. ż., zwykle pomiędzy 20-30 r. ż.
ale mężczyźni najczęściej w wieku 15-24 lat
a kobiety najczęściej w wieku 25-34 lat
Fazy:
1. prodromalna (zwiastunowa) - nadwrażliwość na bodźce, niezwykłość w myśleniu i postępowaniu
2. ostra (właściwy epizod psychotyczny)
3. remisji (jednak w 60% są nawroty)
Przebieg schizofrenii
<obrazek>
Schizofrenia - kryteria diagnostyczne wg. ICD-10
Występowanie warunku 1 lub 2 przez większość czasu w okresie 1 miesiąca:
1. Co najmniej jedno z następujących:
Echo myśli, nasyłanie czy odciąganie myśli lub odsłonięcie myśli
Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, spostrzeżenia urojeniowe
Głosy komentujące czy dyskutujące, bądź wychodzące z wnętrza ciała
Inne utrwalone urojenia o treści absurdalnej
2. Lub co najmniej dwa z następujących:
Utrwalone omamy wszelkiej modalności, trwające co najmniej miesiąc, lub gdy towarzyszą im urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, czy utrwalone myśli nadwartościowe
Neologizmy, przerwy lub wstawki w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia czy oderwanych wypowiedzi
Zachowanie katatoniczne, jak pobudzenie, zastyganie czy giętkość woskowa, negatywizm, mutyzm i stupor
Objawy negatywne: apatia, zubożenie wypowiedzi i spłycone albo niedostosowane reakcje emocjonalne nie są przejawem depresji czy leczenia neuroleptycznego)
Przesłanki wykluczające epizod maniakalny lub depresyjny, choroba mózgu, uzależnienie / odstawienie alkoholu, itp.)
Typy schizofrenii
paranoidalna (ok. 65% rozpoznań z kręgu psychoz schizofenicznych)
dominacja objawów pozytywnych
rezydualna (ok. 18%)
kiedyś wystąpił epizod psychotyczny z objawami pozytywnymi
po jego ustąpieniu dominacja objawów rezydualnych (przewlekłych, nie-ostrych: np. wycofanie się z życia społecznego, spłycenie / niedostosowanie afektu, dziwaczność zachowania, rozkojarzenie, paralogiczność myślenia
katatoniczna (ok. 2%)
objawy katatoniczne (osłupienie, sztywność, zastyganie, podniecenie ruchowe)
prosta (ok. 1%)
dominacja objawów negatywnych
zdezorganizowana (ok. 0,5%)
dezorganizacja myślenia i reakcji uczuciowych
brak lub słabe nasilenie objawów pozytywnych
niezróżnicowana (ok. 1-10%)
brak wyraźnego typu klinicznego, duża zmienność objawów
Zaburzenia należące do spektrum schizofrenii
psychoza schizoafektywna
Występują jednocześnie objawy zaburzeń afektywnych i schizofrenii
depresja postschizofreniczna
Nasilony zespół depresyjny po przebytym właśnie epizodzie schizofrenicznym
Niektóre objawy schizofrenii jeszcze się utrzymują, ale chory odzyskuje krytyczne spojrzenie i powaga choroby dociera do jego świadomości
zaburzenie schizotyopowe
Objawy przypominają schizofreniczne, są przewlekłe, ale mają słabsze i zmienne nasilenie, bliższe są zaburzeniu osobowości
Podwyższone ryzyko wystąpienia schizofrenii
zaburzenie schiofrenopodobne
Objawy takie same jak w schizofrenii, tylko krótszy czas trwania (niż 6 miesięcy)
Podwyższone ryzyko wystąpienia schizofrenii
Historia trendów w wyjaśnianiu etiologii schizofrenii
początek XX wieku - lata 40-te: czynniki biologiczne („choroba mózgu”)
lata 40-70-te: czynniki psychospołeczne (głównie relacyjno-rodzinne)
od lat 70-tych: czynniki biologiczne (np. zaburzenia równowagi chemicznej w mózgu)
od lat 70-80-tych: czynniki biologiczne + podatność na stres (model schizofrenii odwołujący się do podatności na stres)
Wyjaśnienia psychospołeczne
psychodynamiczne
brak gratyfikacji w relacjach z otoczeniem (opiekunem) skierowanie energii psychicznej dziecka na siebie nie podtrzymywanie kontaktu z rzeczywistością, zbyt słabe wykształcenie się mechanizmów obronnych ego (Freud, 1917)
przewaga negatywnych reprezentacji psychicznych relacji nad pozytywnymi przewaga procesów rozszczepiennych nad integracyjnymi zakłócenia w procesie wykształcania się ego pierwotnego (Kernberg, 1968)
interrelacyjne (komunikacyjne, systemowe)
przekazywanie dziecku wzajemnie sprzecznych komunikatów niezdolność do rozumienia świata brak zaufania do świata, rozwój specyficznych (schizofrenicznych) formy interpretacji sytuacji społecznych (Bateson i in., 1963)
fuzja dziecka z rodzicem zbyt słabe wyodrębnienie „ja” z rodziny pochodzenia” słabe zróżnicowanie „ja” (wyodrębnienie systemu intelektualnego i emocjonalnego dziecka) coraz słabsze zróżnicowanie „ja” w kolejnym pokoleniu (Bowen, 1977)
humanistyczno-egzystencjalne
ingerencja rodziny w sposób przeżywania dziecka traktowanie świata i ludzi jako zagrażających zbyt silne wykształcenie się „ja fałszywego” i zbyt słabe „ja prawdziwego” (wycofanego w świat fantazji) lęk przed „nie-istnieniem” desperacka próba odzyskania własnej podmiotowości (stan schizofrenii) (Laing, 1967).
poznawcze
brak wystarczającej ochrony dziecka przed przeciążeniem informacyjnym przeciążenie informacyjne uszkodzenie filtru poznawczego wykształcenie się nieprawidłowego pojęciowego modelu świata i siebie (Shapiro, 1978; Frith, 1979)
Wyjaśnienie biochemiczne
Hipoteza dopaminowa
objawy schizofrenii wywołuje brak równowagi w zakresie jednego z neurotransmiterów - dopaminy
osoby chore na schizofrenię w niektórych obszarach mózgu dysponują nadmiarem dopaminy
choć nie ulega wątpliwości znaczenie dopaminy w powstawaniu schizofrenii, mechanizm tego procesu nie został do końca wyjaśniony
Neurotransmisja
<obrazek>
Wyjaśnienia genetyczne
Związek pokrewieństwa |
Prawdopodobieństwo zachorowania |
Żadnego chorego bliskiego |
1% |
Chory wujek lub ciocia |
3% |
Chory rodzic lub rodzeństwo |
5-10% |
Oboje rodzice chorzy |
15-20% |
Chory bliźniak (dwujajowy) |
5-10% |
Chory bliźniak (jednojajowy) |
25-45% |
Wyjaśnienia genetyczne, cd.
Ale…
nie u wszystkich bliźniaków jednojajowych schizofrenia pojawiła się w tym samym czasie (same geny nie dają możliwości przewidywania choroby)
nie udało się odnaleźć określonego wzorca dziedziczenia (być może istotną rolę odgrywa kombinacja różnych genów)
istnieje wiele rodzin, gdzie odnotowano tylko jeden przypadek schizofrenii
istnieje wiele innych czynników ryzyka (np. grypa u matki w okresie ciąży albo komplikacje w trakcie porodu)
Zatem:
=> generalnie przyczyny schizofrenii nie są znane
=> ewidentny jest czynnik biologiczny
=> schizofrenia może mieć wiele przyczyn
Model uwarunkowań schizofrenii odwołujący się do podatności na stres
Wrażliwość biologiczna stres strategie radzenia sobie
Symptomy schizofrenii
Model uwarunkowań schizofrenii odwołujący się do podatności na stres, c.d.
Wrażliwość biologiczna
brak równowagi chemicznej w mózgu
spowodowany czynnikami genetycznymi
wystawieniem we wczesnym okresie życia na biologiczne czynniki ryzyka (infekcje, komplikacje poporodowe)
Stres
znaczące wydarzenia życiowe
życie w środowisku o dużym potencjale konfliktów i krytycyzmu, napięcia między chorym a członkami rodziny
nadmierne wymagania ze strony otoczenia
brak wystarczającej organizacji życia
Umiejętność radzenia sobie
zdolność pacjenta do efektywnego opanowywania stresu i tym samym - do redukowania jego negatywnego wpływu (np. umiejętności społeczne, umiejętność relaksowania się)
Leczenie / zapobieganie nawrotom
Redukcja wrażliwości biologicznej
głównie neuroleptyki - ograniczają natężenie objawów pozytywnych choroby oraz niebezpieczeństwo nawrotów
regularna kontrola symptomów w celu dopasowania farmakologicznego do ewentualnych zmian
ograniczenie nadużywania środków chemicznych
Redukcja stresu pochodzącego ze środowiska
poszukiwanie równowagi pomiędzy niedostateczną a nadmierną stymulacją w otoczeniu osoby chorej
psychoterapia rodzinna (zmniejszenie nadmiernego poziomu ekspresji emocji, tworzenie wspierającego środowiska rodzinnego)
zapewnienie więzi społecznych (psychiatria środowiskowa)
Udoskonalanie umiejętności radzenia sobie z różnymi sytuacjami
psychoterapia podtrzymująca (uczenie umiejętności społecznych, technik redukowania stresu, pomoc w przyswojeniu efektywnych strategii radzenia sobie z uporczywymi symptomami, „polityka żetonowa”- nagradzanie przejawów aktywności i zainteresowań społecznych pacjenta)
terapia wglądowa raczej nie wskazana ze względu na „kruchość ego”
Skuteczność leczenia
pełna remisja 15 -25%
korzystne wyniki leczenia 30 - 35%
stan przewlekły 40%
stan przewlekły z postępującym deficytem 10%
Czynniki pomyślnego rokowania
dobre przystosowanie społeczne i zawodowe przed chorobą (zwłaszcza: posiadanie pracy, wykształcenia, pozostawanie w związku małżeńskim)
nagły początek zaburzenia
wyraźne czynniki wyzwalające chorobę
wystąpienie choroby w późniejszym wieku (po 30 r. ż.)
krótki przebieg aktywnej fazy zaburzenia
przewaga objawów pozytywnych nad negatywnymi
głęboka remisja po pierwszym epizodzie psychotycznym
brak krewnych z rozpoznaniem schizofrenii
niski poziom napięć emocjonalnych w aktualnej rodzinie
brak objawów uszkodzenia CUN
Inne zaburzenia psychotyczne
Zaburzenie schizoafektywne (objawy schizofrenii i psychozy afektywnej - szczególnie depresji; przeważają objawy schizofrenii, rokowanie bardziej pomyślne niż w schizofrenii, ale mniej pomyślne, niż w psychozie afektywnej)
Ostre zaburzenie psychotyczne (1 dzień - 1 miesiąc, pojawia się nagle, bez objawów zapowiadających)
Zaburzenie psychotyczne spowodowane stanem somatycznym (przy np. niektórych zaburzeniach hormonalnych, neurologicznych)
Zaburzenie psychotyczne wywołane substancjami psychoaktywnymi (po nadużyciu - a u osób uzależnionych po odstawieniu środków)
Inne zaburzenia psychotyczne, c.d.
Zaburzenie urojeniowe
objawy
występowanie jednego sądu urojeniowego lub usystematyzowanych urojeń o określonej treści (prześladowczej, niewierności partnerskiej, wielkościowej, hipochondrycznej, erotycznej)
system urojeniowy jest względnie spójny, mało dziwaczny
wygórowane poczucie znaczenia i roli własnej osoby,
nie występują: spłycenie czy niedostosowanie afektu, wyraźniejsze doznania omamowe
osoba często sprawnie wykonuje swoje obowiązki (np. w pracy) ale często dochodzi do izolacji społecznej
etiologia: w znacznej mierze psychospołeczna - brak „podstawowego zaufania do otoczenia” / okres dzieciństwa spędzony w atmosferze permanentnego poczucia zagrożenia
czynniki ryzyka: upośledzenie wzroku lub słuchu, izolacja społeczna, niedawna emigracja, podeszły wiek
leczenie: bardzo trudne, psychoterapia indywidualna
Etapy rozwoju myślenia paranoicznego
podejrzliwość (człowiek nie wierzy w uczciwe pobudki działania innych, boi się wykorzystania, zachowuje czujność)
myślenie projekcyjne (wybiórczo obserwuje działania innych, utwierdza się we własnych podejrzeniach i obwinia innych za swoje porażki)
wrogość (reaguje na rzekome zniewagi i prześladowania złością, wrogością i coraz większą podejrzliwością)
paranoiczna iluminacja („WSZYSTKO STAJE SIĘ JASNE!” - rozumie wreszcie, co się dzieje)
urojenia (żywi urojenia prześladowcze, które: zawierają ziarno prawdy”; są a) przedstawiane w logiczny, przekonywujący sposób; b) w miarę upływu czasu mogą się rozrastać o nowe dziedziny i ludzi „działających przeciwko”; bądź też c) potwierdzać własną niezwykłość i prowadzić do urojeń wielkościowych)