Choroby układu krążenia
Jedną z najczęstszych chorób układu krążenia jest nadciśnienie tętnicze; szacuje się, że w Polsce dotyczy ono ponad 50% osób powyżej 65 roku życia
Drugą w kolejności jest choroba wieńcowa, czyli choroba niedokrwienna mięśnia sercowego - jedna z najczęstszych przyczyn zgonu w naszym kraju.
Z chorób naczyń najczęściej występują: miażdżyca naczyń obwodowych (tzw. miażdżyca zarostowa kończyn) oraz żylaki i zapalenia żył (powierzchownych i głębokich).
Nadciśnienie tętnicze
Ciśnienie tętnicze wykazuje zmienność dobową. W ciągu dnia, gdy człowiek czuwa - ciśnienie jest wyższe, w porównaniu z nocą, kiedy człowiek śpi. Na wielkość ciśnienia wpływa aktywność fizyczna.
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za górną wartość ciśnienia tętniczego skurczowego przyjmuje się 139 mmHg, zaś dla ciśnienia rozkurczowego 89 mm Hg. Mówi się też o tzw ciśnieniu tętniczym optymalnym, gdy jego wartość jest niższa od 120/80 mm Hg, prawidłowym, gdy wartość jest niższa od 130/85 mm Hg, oraz o tzw. ciśnieniu tętniczym wysokim prawidłowym, gdy wynosi ono od 130-139 mm Hg (ciśnienie skurczowe) oraz 85-89 mmHg (ciśnienie rozkurczowe).
Nadciśnienie tętnicze to nic innego jak utrwalone podwyższenie ciśnienia tętniczego powyżej normy. Należy jednak pamiętać, że jednorazowy pomiar wykazujący podwyższone ciśnienie tętnicze nie upoważnia do rozpoznania choroby. Dopiero wielokrotne pomiary, dokonywane w różnych porach dnia, zawsze w warunkach spoczynku, wykazujące podwyższone lub wysokie wartości upoważniają lekarza do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Wśród osób starszych zdarza się podwyższone lub wysokie jedynie skurczowe ciśnienie tętnicze. Mówimy wtedy o tzw izolowanym nadciśnieniu skurczowym.
Nadciśnienie tętnicze jest chorobą rozpowszechnioną. Najczęściej ujawnia się w czwartej i piątej dekadzie życia. Oszacowano, że w polskiej populacji na tę chorobę cierpi 12-16% mężczyzn i 18-30% kobiet. Prawdopodobnie w Polsce żyje obecnie ok. 4,8 miliona ludzi z nadciśnieniem tętniczym (należy przy tym pamiętać, iż wykrywalność tej choroby w naszym kraju wynosi tylko 57-82%!). Z danych epidemiologicznych wynika także, iż aż 46% mężczyzn i 36% kobiet w wieku średnim ma nadciśnienie tętnicze.
Nadciśnienie tętnicze może być pierwotne, tj. takie, którego bezpośrednia przyczyna nie została ustalona, albo wtórne, którego bezpośrednia przyczyna jest znana. Nadciśnienie wtórne dotyczy ok. 5% wszystkich chorych na nadciśnienie. Spośród wszystkich postaci nadciśnienia wtórnego najczęściej zdarza się nadciśnienie nerkowopochodne, tj. występujące w przewlekłych chorobach nerek (np. w przewlekłych kłębuszkowych zapaleniach nerek), lub tzw. nadciśnienie naczyniowo-nerkowe, spowodowane niedokrwieniem jednej albo obu nerek w wyniku zmian chorobowych w tętnicach nerkowych, powodujących zwężenie ich światła. Znacznie rzadszą przyczyną nadciśnienia jest pierwotny nadmiar aldosteronu (pierwotny hiperaldosteronizm), kortyzolu (hiperkortycyzm) oraz guz chromochłonny rdzenia nadnerczy (pheochromocytoma), produkujący w dużych ilościach katecholaminy.
Czynniki ryzyka
Co sprzyja ujawnieniu się nadciśnienia tętniczego?
Wyróżnia się 6 głównych czynników ryzyka: wiek powyżej 60 lat, płeć męska, obciążenie rodzinne, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe i palenie papierosów. Ważne są też inne czynniki, takie jak otyłość (na ogół współistniejąca z zaburzeniami lipidowymi i cukrzycą), nadmierne picie alkoholu, zmniejszona aktywność fizyczna. Epidemiolodzy zwracają uwagę na to, że nadciśnienie tętnicze znacznie częściej dotyczy osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym.
Zmiany w naczyniach przy nadciśnieniu
Jakie zmiany zachodzą w naczyniach w nadciśnieniu tętniczym?
Najbardziej istotnym zjawiskiem jest zaburzony mechanizm regulujący stan napięcia ściany naczyń tętniczych, szczególnie tych o małym kalibrze z rozbudowaną błoną mięśniową. Dochodzi więc do nadmiernego w stosunku do potrzeb wzrostu napięcia mięśni. Napływająca w wyniku skurczu serca krew napotyka na coraz mniej elastyczną, słabiej poddającą się odkształceniom (mniej podatną), nazbyt naprężoną ścianę naczynia. Nie dość, że okrężne mięśnie naczyń są w stałym naprężeniu, ale - na dodatek - jest ich coraz więcej (proliferują). Pogrubieniu ulega także tkanka łączna. W rezultacie dokonuje się zasadnicza zmiana geometrii i struktury naczyń oporowych (remodelling). Jej wynikiem jest zwiększenie oporów i co za tym idzie - ciśnienia tętniczego.
Patogeneza tego zjawiska jest wieloczynnikowa. Podkreśla się rolę, szczególnie we wczesnym okresie nadciśnienia, zwiększonej aktywności układu współczulnego, a zmniejszonej - przywspółczulnego. U części chorych stwierdza się nadmiar katecholamin we krwi, zwłaszcza noradrenaliny. Zasadniczą rolę w patomechanizmie nadciśnienia tętniczego odgrywa nieprawidłowo funkcjonujący układ renina-angiotensyna (RA) w nerkach i innych narządach. Szczególnie idzie o układ RA oddziałujący wewnątrztkankowo. Zaburzenia tego układu prawdopodobnie mają genetyczną proweniencję. Nadmierna aktywność angiotensyny II, najpewniej determinowana genetycznie, prowadzi do natężonego skurczu mięśniówki gładkiej naczyń, do przebudowy ściany naczynia (remodelling), charakteryzującej się nadmierną ilością mięśni oraz usztywniającej ścianę naczyń tkanki łącznej.
Ważną rolę w powstawaniu i rozwoju nadciśnienia tętniczego odgrywają zaburzenia regulacji napięcia ścian naczyń tętniczych na poziomie śródbłonka, a więc tam, gdzie zachodzi bezpośredni kontakt krążącej krwi ze ścianą naczyń tętniczych Obserwowana jest nadmierna aktywność substancji kurczących naczynia, zwłaszcza endoteliny-1, tromboksanu oraz zwiększone hamowanie wytwarzania substancji o działaniu przeciwstawnym, tlenku azotu (NO).
Choroba wieńcowa
Choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca) jest zespołem chorobowym charakteryzującym się stałym lub napadowym niedokrwieniem serca spowodowanym znaczącym zwężeniem (niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.
Istotą choroby jest stała lub okresowa nierównowaga pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen i energię a możliwościami ich dostawy. Nierównowaga ta szczególnie wyraźnie zaznacza się w czasie wysiłku fizycznego wykonywanego przez osobę dotkniętą chorobą. Szybciej i silniej kurczące się wówczas serce potrzebuje więcej tlenu. Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie sprostać takiemu zapotrzebowaniu. W tej sytuacji dochodzi do niedotlenienia mięśnia sercowego. Podobne zjawisko zachodzi w innych sytuacjach, w których także zwiększa się zapotrzebowanie serca na tlen, np. w stanach gorączkowych czy w nadczynności tarczycy.
Z drugiej strony - zmniejszenie dostaw tlenu przy niezmienionym nań zapotrzebowaniu może także doprowadzić do wystąpienia objawów choroby wieńcowej. I tak, osoby z chorobą niedokrwienną serca doznają czasem bólów wieńcowych wysoko w górach albo w czasie długotrwałego lotu samolotem, kiedy ciśnienie rozpuszczonego tlenu we krwi znacząco się obniża.
Występowanie choroby wieńcowej
Choroba wieńcowa jest najczęstszym schorzeniem układu krążenia ludzi żyjących w krajach wysoko rozwiniętych, a zawał serca i nagła śmierć sercowa - są najczęstszymi przyczynami zgonów. Przeciętna roczna częstość występowania choroby wieńcowej wynosi ok. 250-300 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców.
W latach 1960-1991 umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca w Polsce była bardzo wysoka i ciągle wzrastała. Od 1991 roku nastąpiło bardzo wyraźne zmniejszenie częstości zgonów w stopniu większym niż w innych krajach. Według profesora Witolda Zatońskiego ta gwałtowna zmiana trendu wskazuje na ograniczenie występowania końcowych, śmiertelnych stadiów choroby u osób z zaawansowaną miażdżycą tętnic wieńcowych.
Na chorobę wieńcową częściej chorują mężczyźni, szczególnie w wieku 40-55 lat. W grupie osób starszych zapadalność na tę chorobę jest dla obu płci podobna. Częstość występowania tej choroby wyraźnie rośnie z wiekiem.
Miażdżycowe podłoże choroby wieńcowej
Choroba wieńcowa ma przede wszystkim podłoże miażdżycowe. U ludzi z miażdżycą w ścianie naczyń wieńcowych, podobnie jak w ścianach innych tętnic, tworzą się blaszki miażdżycowe, których obecność powoli prowadzi do zwężenia świata naczyń i upośledzenia dopływu krwi do mięśnia sercowego. Budowa blaszek miażdżycowych oraz ich skład może mieć istotny wpływ na przebieg i objawy choroby wieńcowej. U jednych - blaszki zawierają dużo elementów łącznotkankowych (włókien kolagenowych), które czynią je stabilnymi, tj. mało podatnymi na pęknięcie lub rozerwanie, u innych chorych - blaszki miażdżycowe są mało stabilne, "miękkie", podatne na rozerwanie, ponieważ zawierają znaczne ilości komórek wypełnionych cholesterolem, a także znaczne ilości cholesterolu pozakomórkowego, natomiast mało włókien kolagenowych, nadających blaszce właściwości sprężyste i chroniących je przed urazami.
Do niedokrwienia mięśnia sercowego dochodzi dopiero wówczas, gdy stopień zwężenia światła tętnicy wieńcowej osiąga tzw. wartość krytyczną, tj. przekraczającą 75%. Czasem jednak i ten stopień zwężenia nie jest wystarczający do wystąpienia bólu ani w czasie wysiłku fizycznego, ani tym bardziej w spoczynku, ponieważ jest rozwinięte tzw. krążenie oboczne, zaopatrujące w krew (i w tlen) obszary potencjalnie niedokrwione wskutek zwężenia głównego naczynia.
W przypadkach ostro rozwijającego się niedokrwienia mięśnia sercowego, w zwężeniu światła tętnic wieńcowych, oprócz blaszki miażdżycowej, mają także udział skurcz okrężnych mięśni gładkich tych tętnic oraz szybko formująca się, zwykle w miejscu pęknięcia blaszki, skrzeplina, złożona głównie z płytek krwi (trombocytów). Ta skrzeplina może całkowicie zamknąć zwężone światło naczynia wieńcowego i spowodować wystąpienie albo zawału (martwicy) serca, albo - w wyniku ogromnej niestabilności elektrycznej w obszarze dramatycznie niedokrwionym - migotania komór, zaburzenia rytmu będącego główną przyczyną nagłej śmierci sercowej.
Blaszki miażdżycowe tworzą się w różnych miejscach tętnic wieńcowych (prawej i lewej). Jeśli zwężenie światła dotyczy dużego naczynia wieńcowego, głównego pnia naczyniowego, lub jego rozgałęzienia, skutki - w sytuacji szybkiego zamknięcia światła przez świeżo utworzoną skrzeplinę - mogą być dramatyczne. Zawał serca obejmuje w takich razach wielki obszar mięśnia sercowego.
Czynniki ryzyka
Choroba wieńcowa jest obarczona ogromną liczba czynników ryzyka, z których najważniejszymi są: wysokie stężenie cholesterolu krwi, szczególnie zaś wysokie (powyżej 130 mg%) stężenie cholesterolu LDL zawartego w lipopropeidach o małej gęstości, niskie zaś (poniżej 35 mg%) stężenie cholesterolu HDL zawartego w lipopropeidach o dużej gęstości. Ta zależność jest wyraźnie liniowa. Dodatkowo - w rozwoju choroby wieńcowej ma udział lipoproteina A.
Palenie papierosów jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka. Palący mężczyźni są co najmniej dwukrotnie bardziej obciążeni prawdopodobieństwem rozwoju choroby wieńcowej niż niepalący. W krajach cywilizowanych (szczególnie w Ameryce) liczba nowych przypadków choroby wieńcowej oraz liczba zgonów z jej przyczyny spadła przede wszystkim w populacji mężczyzn, podczas gdy wśród kobiet takiego spadku nie odnotowano. Jednym z ważnych przyczyn tego zjawiska jest fakt rosnącego w populacji kobiet nałogu palenia papierosów.
Kolejnym ważnym czynnikiem przyspieszającym rozwój choroby wieńcowej jest nadciśnienie tętnicze. Skuteczne leczenie nadciśnienia znacząco zmniejsza śmiertelność w chorobie wieńcowej.
Ważnym czynnikiem ryzyka jest cukrzyca (przyspieszająca procesy miażdżycowe) oraz otyłość brzuszna.
Do innych czynników ryzyka zalicza się płeć męską, podeszły wiek, siedzący tryb życia, menopauzę, podwyższone stężenie fibrynogenu, homocysteiny, kwasu moczowego we krwi.
Istnieje prawdopodobnie rodzinna predyspozycja do choroby wieńcowej, aczkolwiek, jak do tej pory, nie jest znany gen ani zespół genów, które miałyby być odpowiedzialne za chorobę niedokrwienną serca.
Ostatnie badania nad miażdżycą wskazują na to, że istotne znaczenie w rozwoju choroby wieńcowej mogą mieć niektóre drobnoustroje. Są to Chlamydia pneumoniae i Helicobacter pylori.
Wiąże się to z zapalną teorią miażdżycy, w której zakażenie bakteryjne mogłoby mieć znaczenie inicjujące długotrwały proces chorobowy.
Zawał serca
jest jedną z najbardziej znanych i najbardziej dramatycznych postaci choroby wieńcowej, zwanej też chorobą niedokrwienną serca, charakteryzującej się niedostatecznym ukrwieniem (i co za tym idzie niedostatecznym zaopatrzeniem w tlen) serca, spowodowanym znaczącym zwężeniem (a niekiedy - zamknięciem) światła tętnic wieńcowych, odżywiających mięsień serca.
Zawał serca i choroba wieńcowa są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Co roku zapada na niego około 100 tys. osób (głównie mężczyzn); 40% spośród tych osób umiera w ciągu roku.
Żylaki nóg
10-20% ludności cierpi z powodu żylaków nóg.
3 razy częściej chorują kobiety niż mężczyźni.
Żylaki kończyn dolnych są najczęstszą chorobą żył. Dolegliwość ta jest spowodowana zwykle wrodzoną słabością żył lub zaburzeniami prawidłowego funkcjonowania zastawek żylnych.
Przyczyny nieprawidłowego działania zastawek są różnorodne. Jedną z nich jest niewystarczająca liczba zastawek lub ich wadliwa budowa, co jest na ogół uwarunkowane genetycznie.
Siedzący tryb życia, długotrwały ucisk żył (na przykład u kobiet ciężarnych), praca w pozycji stojącej, stresy to także czynniki, które sprzyjają rozwojowi choroby żylakowej.
Miażdżyca naczyń obwodowych
(tzw. miażdżyca zarostowa) jest wyrazem tego samego procesu, który doprowadza do rozwoju choroby wieńcowej. Złogi lipidowe i rozrost komórek zwężają światło naczyń. Do tego dochodzą jeszcze zakrzepy tworzące się na uszkodzonej wyściółce tętnic (czyli śródbłonku), które jeszcze bardziej zmniejszają drożność chorego naczynia. W rezultacie część organizmu, która korzysta z danej "drogi transportowej" jest niedostatecznie zaopatrywana w tlen i substancje odżywcze.
W zapaleniu żył
na jakimś odcinku ściany żyły rozwija się (zgodnie z nazwą) stan zapalny wraz z wytworzeniem się zakrzepu. Powstaniu takiego stanu sprzyjają między innymi: długotrwałe unieruchomienie, zabiegi operacyjne, poród, urazy oraz wspomniane żylaki. Rodzaj objawów zależy do tego, czy proces zapalny dotyczy żył powierzchownych czy głębokich.
W przypadku tych pierwszych spotykamy się z określeniem "bolesnego powrózka". Żyła jest wtedy wrażliwa na ucisk i twarda jak postronek; skóra nad nią jest zaczerwieniona i cieplejsza niż inne okolice, często dołącza się obrzęk okolicznych tkanek.
Zapalenie żył głębokich jest trudniejsze do wykrycia. Objawy są często słabiej wyrażone. Pojawia się uczucie ciężkości łydek i ich kurcze. Ból występuje samoistnie lub przy ucisku. Chora kończyna jest obrzęknięta i cieplejsza niż po przeciwnej stronie.
W zapaleniu żył boimy się przede wszystkim zatorów, czyli zatkania przez część zakrzepu światła jakiegoś dużego bądź małego naczynia. Zatory wraz z prądem krwi wędrują do serca i dalej do płuc.