KRWAWIENIE Z PRZEWODU POKARMOWEGO
Uwagi ogólne:
jest powikłaniem wielu stanów chorobowych. Objawy krwawienia są uzależnione od:
źródła krwawienia i jego lokalizacji
stopnia nasilenia krwawienia (od obecności śladu krwi na stolcu do wstrząsu oligowolemicznego
Objawy kliniczne:
krwawe wymioty (haematemesis):
masywne wymioty żywoczerwoną krwią i skrzepami
wymioty treścią fusowatą
smoliste wypróżnienia (melaena):
normalnie uformowany stolec o czarnym zabarwieniu
luźne smoliste stolce
obfite wypróżnianie skrzepami i żywoczerwoną krwią
ślad żywoczerwonej krwi na stolcu
Ocena nasilenia krwawienia i stanu pacjenta:
Ma decydujące znaczenie o postepowaniu diagnostycznym i sposobie leczenia.
Rozstrzygające znaczenie mają kryteria kliniczne.
Ocena rozmiarów krwawienia w stopniach:
Iº krwawienie bezobjawowe
stan podmiotowy chorego: subiektywnie dobry obniżenie sprawnośc w pracy
badania laboratoryjne krwi: liczba krwinek czerwonych w dolnej granicy normy
układ krążenia: nie wykazuje zaburzeń
następstwa krwawienia bez leczenia: różne w zależności od przyczyny
leczenie: odszukanie i leczenie źródła krwawienia (zachowawcze endoskopowe)
czas do dyspozycji: dni, tygodnie
IIº krwawienie lekkie
stan podmiotowy chorego: zmęczenie, niezdolność do pracy
badania laboratoryjne krwi: niedokrwistość, niedobór białka
układ krążenia: w spokoju zaburzenia nie wystepują
następstwa krwawienia bez leczenia: odnowa utraconej krwi po jednorazowym krwawieniu
leczenie: leczenie niedokrwistości,
usunięcie źródła krwawienia (endoskopowe)
czas do dyspozycji: dni
IIIº krwawienie średnio ciężkie
stan podmiotowy chorego: pragnienie, mdłości, niemożność wstania
badania laboratoryjne krwi: duża niedokrwistość, niedobór białka, kwasica metaboliczna
układ krążenia: przyspieszenie czynności serca, obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszona rozpiętość ciśnienia tętniczego,
centralizacja krążenia
następstwa krwawienia bez leczenia: chory może przeżyć, czasami występują ciężkie, późne uszkodzenia w wyniku niedotlenienia lub śmierć w ciągu paru godzin lub dni
leczenie: wypełnienie układu krążenia, odszukanie źródła krwawienia i leczenie endoskopowe (w razie braku efektów - operacyjne)
czas do dyspozycji: godziny
IVº krwawienie ciężkie:
stan podmiotowy chorego: jak w stopniu III, przyspieszony oddech, niepokój, zamroczenie
badania laboratoryjne krwi: bez leczenia chory umiera zanim wystąpią zmiany we krwi
układ krążenia: zaznaczona cantralizacja krążenia; tętno na obwodzie niewyczuwalne, załamanie krążenia
następstwa krwawienia bez leczenia: szybka śmierć w wyniku wykrwawienia
leczenie: natychmiastowe operacyjne opanowanie źródła krwawienia, natychmiastowe wypełnienie układu krążenia i przywrócenie jego prawidłowych reakcji
czas do dyspozycji: minuty
Źródła krwawienia:
żylaki przełyku
zespół Mallory-Weissa
przepuklina rozworu przełykowego
wrzód, rak i uchyłek żołądka
gastritis haemorrhagica
wrzód dwunastnicy
łagodne nowotwory jelita cienkiego
uchyłek Meckela
polipy przewodu pokarmowego
bakteryjne schorzenia jelit (czerwonka bakteryjna)
polipy oraz rak okrężnicy i odbytnicy
colitis ulcerosa
choroba Leśniakowskiego-Crohna
rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
uchyłkowatość okrężnicy
żylaki i szczelina odbytu
Podstawy rozpoznania:
wywiad (obserwacja wymiocin i stolca przez pacjenta)
badanie przdmiotowe
ocena wymiocin i/lub stolca
ocena śladów na rękawiczce po badaniu per rectum
ocena treści odsysanej przez zgłębnik żołądkowy
wziernikowanie
ezofagogastroduodenoskopia (rozpoznanie i lokalizacja większości źródeł krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego)
rekto- i kolonoskopia (poszukiwanie źródeł krwawienia z odbytnicy i okrężnicy)
metody obrazowania:
ocena pasażu jelita cienkiego (nowotwór?)
badanie izotopowe przy użyciu znakowanych krwinek czerwonych (tylko w aktualnym, nasilonym krwawieniu)
Różnicowanie:
górny odcinek przewodu pokarmowego (85% wszystkich krwawień)
masywne wymioty żywoczerwoną krwią i skrzepami, objawami wstrząsu:
żylaki przełyku
wrzód żołądka lub dwunastnicy (rzadziej)
przepuklina rozworu przłykowego (niekiedy)
wymioty fusowate (oraz smoliste stolce)
zespół Mallory-Weissa
rak i uchyłek żołądka
gastritis haemorrhagica (głównie po doustnym stosowaniu niektórych leków)
wrzód dwunastnicy
polip dwunastnicy (rzadko)
rak brodawki Vatera (rzadko)
smoliste i/lub ciemnowiśniowe stolce
wrzód dwunastnicy
wrzód trawienny jelita cienkiego (zespół Zollinger-Ellisona)
guzy jelita cienkiego
uchyłek Meckela
dolny odcinek przewodu pokarmowego
ciemnowiśniowe, luźne wypróżnienia
dysplazja naczyniowa jelit
wgłobienie (u dzieci)
polipy i polipowatość jelita grubego
colitis ulcerosa
zawał krezki jelita
uchyłkowatość jelita grubego
rak okrężnicy
choroba Leśniakowskiego-Crohna (niekiedy)
rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
bakteryjne schorzenia jelit
żywoczerwona krew na stolcu
żylaki wewnętrzne odbytu
szczelina odbytu
rak odbytnicy
rak odbytu (niekiedy)
Uwaga! Krwawienie z przewodu pokarmowego może być również następstwem innych schorzeń np. hemofilii czy periarteritis nodosa. Występuje tezniekiedy w czsie leczenia antykoagulantami.
Leczenie:
Uzależnione od stanu ogólnego pacjenta, stopnia nasilenia i przyczyny krwawienia. W znacznej większości przypadków bezwarunkowa hospitalizacja.
leczenie wstrząsu
zachowawcze
leżenie w łóżku
dieta płynna (zimne płyny do picia)
przetoczenia krwi
leczenie przyczynowe (w zależności od źródła krwawienia)
środki przeciwkrwotoczne (Dicinone, kwas epsi - aminokapronowy, witamina K)
sonda Sengstakena-Blackemoor'a w przypadku żylaków przełyku
endoskopowe
ostrzykiwanie miejsca krwawienia
koagulacja tradycyjna
koagulacja aserowa
Uwaga! w dużej liczbie przypadków leczenie wdraża się w trakcie czynności diagnostycznych np. ostrzykiwanie endoskopowe krwawiących żylaków przełyku, wrzodu żołądka, dwunastnicy. W niewielkiej liczbie przyadków, przy nieskuteczności leczenia zachowawczego i drogą wziernikowania, rozważa się leczenie operacyjne. Główne wskazania: utrata krwi przekraczająca możliwość jej uzupełniania.
operacyjne: w zależności od stanu ogólnego pacjenta, źródła nasielenia krwawienia
lokalne opanowanie (podkłucie) miejsca krwawienia
mniej lub bardziej rozległa resekcja narządu (od wycięcia krwawiącego polipa lub guza jelita do subtotalnej kolektomii w ostrym rzucie colitis ylcerosa włącznie)
Rokowanie:
uzależnione od przyczyny krwawienia