|
Nadwaga i otyłość - problemy terapeutyczne Overweight and obesity as therapeutic problems Dr n. med. Krystyna Knypl
Streszczenie
Summary Nadwaga i otyłość są bardzo rozpowszechnione w wielu krajach na całym świecie. W badaniach epidemiologicznych Pol-MONICA nadwagę i otyłość stwierdzano w wysokim odsetku badanych mieszkańców Warszawy. Odsetek badanych osób z nadwagą lub otyłością utrzymywał się na zbliżonym poziomie w trzech pomiarach dokonywanych w latach 1984, 1988 i 1993. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli 1. W badaniach Pol-MONICA obserwacje pacjentów zakończono w roku 1993. Nowsze doniesienia wykazują, że nadwaga i otyłość nadal utrzymują się na zbliżonym poziomie. I tak np. Szczęch i wsp. stwierdzają, że obecnie nadwaga występuje u 29,6% kobiet, a otyłość u 14,4%. Zbliżone dane przedstawia Kowrach i wsp. - nadwaga występowała u 31,0% badanych kobiet, a otyłość u 19,1%. Wśród mężczyzn odsetek osób z nadwagą w cytowanym badaniu wynosił 46,9%, a z otyłością 14,6%. Podsumowując dane epidemiologiczne można stwierdzić, że nadwaga i otyłość to problem, który może dotyczyć ponad połowy mieszkańców Polski. Ilustrując to w inny sposób można oszacować, że co drugi pacjent przekraczający próg gabinetu lekarskiego powinien wdrożyć postępowanie dietetyczne oraz niektórzy z nich farmakologiczne, mające na celu redukcję wagi ciała. Tabela 1. Nadwaga i otyłość wśród mieszkańców Warszawy (Pol-MONICA).
Płeć 1984 1988 1993
Prawidłowa masa ciała M 32,5% 30,4% 32,3%
K 32,8% 32,2% 35,9%
Nadwaga BMI M 48,9% 48,9% 45,3%
K 39,2% 38,4% 35,1%
Otyłość M 18,6% 19,8% 22,4%
K 28,0% 29,4% 29,0%
Nadwaga lub otyłość powstają w następstwie nadmiaru energii dostarczanej z pokarmem nad energią wydatkowaną. Głównym źródłem nadmiaru energii w pokarmie są zwykle tłuszcze, a wśród nich szczególną rolę odgrywają nasycone kwasy tłuszczowe. W badaniach Pol-MONICA wykazano, że tłuszcz dostarcza 40,4% energii w dobowym pożywieniu u mężczyzn i 38,6% energii w dobowym pożywieniu u kobiet. Rozpoznanie W rozpoznawaniu nadwagi i otyłości posługujemy się zwykle wskaźnikiem masy ciała BMI (od ang. body mass index). BMI = masa w kg/ /(wzrost)2 w m2. Prawidłowy BMI jest poniżej 25 kg/m2. O nadwadze mówimy, gdy BMI waha się w granicach 25-30 kg/m2. Natomiast otyłość charakteryzuje BMI powyżej 30 kg/m2. Jeżeli wskaźnik BMI przekracza 40 kg/m2, mówimy o ciężkiej otyłości. Gdy tkanka tłuszczowa jest zgromadzona w okolicy bioder i pośladków, mówimy o otyłości gynoidalnej. Natomiast gdy tkanka tłuszczowa jest zgromadzona w okolicy jamy brzusznej, mamy do czynienia z otyłością androidalną. Do oceny stopnia zaawansowania otyłości brzusznej służy wskaźnik określający stosunek obwodu talii do obwodu bioder, tzw. WHR (od ang. waist to hip ratio). Pomiaru talii należy dokonywać w pozycji stojącej na wysokości pępka, również pomiar bioder powinien być wykonany w pozycji stojącej, w najszerszej części bioder i pośladków. U kobiet wskaźnik WHR przekraczający 0,85, a u mężczyzn przekraczający 1,0 wskazują na androidalny typ otyłości. Rozpoznanie typu i stopnia nasilenia otyłości jest ważne dla określenia stopnia zagrożenia zaburzeniami metabolicznymi i krążeniowymi. Prawdopodobieństwo zaburzeń tych jest zwiększone, jeżeli BMI jest powyżej 25 kg/m2 i obwód brzucha w talii jest większy niż 94 cm u mężczyzn oraz większy niż 80 cm u kobiet. Natomiast prawdopodobieństwo powikłań krążeniowych i metabolicznych jest bardzo duże, gdy obwód w talii u mężczyzn przekracza 102 cm, a u kobiet 88 cm. Czynnik ekonomiczny Staranne postępowanie lecznicze w przypadkach nadwagi i otyłości należy rozpatrywać nie tylko w płaszczyźnie medycznej, ale i ekonomicznej. Koszty związane z leczeniem nadwagi i otyłości szacuje się na 1,5--7,8% budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia w krajach Europy Zachodniej. W Stanach Zjednoczonych koszt leczenia osób z BMI wynoszącym 30,0-34,9 kg/m2 jest o 25% wyższy w porównaniu z osobami o prawidłowej wadze. Gdy BMI przekracza 35 kg/m2, koszty leczenia amerykańskich pacjentów wzrastają o 44%. Następstwa chorobowe Skuteczne i odpowiednio wcześnie rozpoczęte leczenie nadwagi i otyłości może wyraźnie zmniejszyć zagrożenie schorzeniami układu krążenia oraz chorobami metabolicznymi. Przyrost masy ciała o ponad 10 kg po ukończeniu 18 roku życia znamiennie zwiększa śmiertelność w wieku średnim. Większa zachorowalność na choroby układu krążenia oraz schorzenia metaboliczne częściej dotyczy osób z otyłością brzuszną niż z otyłością udowo-pośladkową. Do najważniejszych nieprawidłowości, które mogą być zapoczątkowane przez nadwagę oraz otyłość należą: insulinooporność, hiperinsulinizm, cukrzyca typu 2, zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, hiperurykemia, podwyższony poziom fibrynogenu oraz zwiększone zagrożenie zachorowaniem na nowotwory złośliwe. Insulinooporność jest zaburzeniem regulacji metabolizmu wewnątrzkomórkowego, które może być wywołane przez osłabienie ekspresji receptora insulinowego na powierzchni komórki lub przez osłabienie sygnałów pochodzących z reakcji wewnątrzkomórkowych. Osłabienie reakcji na insulinę powoduje zwiększenie jej wydzielania, w wyniku czego dochodzi do hiperinsulinemii. Z hiperinsulinemią często współistnieje nadciśnienie tętnicze, które powstaje w następstwie wchłaniania jonów sodu i wody oraz stymulacji układu współczulnego. Stwierdzono, że nadciśnienie tętnicze występuje 3 razy częściej u osób otyłych w porównaniu z osobami z prawidłową masą ciała. Insulinooporności towarzyszą często zaburzenia lipidowe charakteryzujące się podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL, trójglicerydów oraz obniżeniem cholesterolu HDL. Zaburzeniom metabolicznym w nadwadze lub otyłości towarzyszą zwykle zaburzenia hemodynamiczne. Zaburzenia te prowadzą do powiększenia i przebudowy lewej komory. Badania Mureddu i wsp. wykazały, że oceniana echokardiograficznie masa i wielkość lewej komory u „zdrowych” otyłych mężczyzn poniżej 40 roku życia jest większa o 50% w porównaniu z grupa kontrolną o prawidłowej masie ciała. W badaniach tych stwierdzono również powiększenie wymiaru rozkurczowego lewej komory. Z kolei Lavie i wsp. oraz Gottdiener i wsp. stwierdzili, że u osób otyłych dochodzi do powiększenia wymiaru lewego przedsionka. Gdy otyłości towarzyszy bezdech senny, częstym powikłaniem narządowym jest powiększenie i przerost prawej komory. Hipowentylacja i hipoksemia leżące u podstaw zaburzeń biochemicznych w bezdechu sennym powodują wzrost oporu w krążeniu płucnym oraz nadciśnienie płucne, co prowadzi do przeciążenia i przerostu prawej komory. Poza zaburzeniami hemodynamicznymi u osób otyłych częściej występują komorowe zaburzenia rytmu serca. Następstwem przedstawionych zaburzeń metabolicznych i hemodynamicznych u osób z nadwagą lub otyłością jest zwiększenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i zawału serca. Postępowanie terapeutyczne Przedstawione zagrożenia dla zdrowia jakie stwarza nadwaga lub otyłość powodują, że leczenie osób z podwyższoną masą ciała należy traktować bardzo poważnie. Dla pacjentów najczęstszą motywacją jest efekt kosmetyczny, jednakże budując motywację pacjenta do podjęcia trudu redukcji masy ciała nie możemy zapominać o aspektach poważnego zagrożenia zdrowia, które występuje w nadwadze lub otyłości. Wszyscy autorzy zgodnie podkreślają, że leczenie nadwagi i otyłości jest procesem trudnym, długotrwałym oraz wymagającym wysokiej motywacji ze strony pacjenta. Pierwszym krokiem jest wytyczenie celu terapii, który obecnie definiowany jest jako każda redukcja masy ciała możliwa do osiągnięcia przez pacjenta. Wytyczenie celu terapii powinno być oparte na realizmie, dlatego odchodzi się obecnie od tak często odległego celu, jak należna masa ciała. Należy pamiętać, że redukcja masy ciała o 10 kg powoduje spadek umieralności ogólnej o 20% oraz spadek o 30% zgonów z powodu powikłań cukrzycy. Powszechnie uważa się, że zmniejszenie masy ciała o 10% jest realnym celem, który należy wytyczyć rozpoczynając terapię pacjenta z nadwagą lub otyłością. Po obniżeniu masy ciała o 10% należy dążyć do utrzymania tego rezultatu. Jeżeli obniżenie masy ciała uzyskane w pierwszym etapie kuracji utrzymuje się dłużej niż rok, można mówić o sukcesie. Niestety, wielu pacjentów jest zagrożonych wystąpieniem efektu „jo-jo”. Leczenie otyłości obejmuje: postępowanie dietetyczne, które ma na celu ograniczenie spożycia energii; zwiększoną aktywność fizyczną, która ma na celu zwiększone wydatkowanie energii; farmakoterapię, która stanowi uzupełnienie leczenia dietetycznego; działania edukacyjne, które mają na celu nauczenie pacjenta zdrowych i właściwych wyborów w zakresie żywienia i stylu życia. Leczenie dietetyczne Najczęściej stosowaną metodą leczenia nadwagi lub otyłości jest ograniczenie spożycia pokarmów. Jest to postępowanie skuteczne przede wszystkim w terapii krótkoterminowej. Większość pacjentów wykazuje po pewnym czasie tendencję do ponownego tycia. Wiąże się to głównie ze stopniowym odstępowaniem od rygorów diety stosowanej w początkowym okresie kuracji. Obecnie jest już dobrze udokumentowane, że przyrost wagi wiąże się z nadmiernym spożywaniem tłuszczów, a nie węglowodanów, jak to sądzono przez wiele lat. Danych na ten temat dostarczyły takie badania jak: German Weight Loss Programme, Women's Health Trial czy Life Heart Study. Białkowska i Szostak podają następujące okoliczności, które tłumaczą przyrost masy ciała w następstwie nadmiernego spożycia tłuszczów: tłuszcz jest najbardziej kalorycznym składnikiem pożywienia; rozciąganie ścian żołądka przez pokarm powoduje uczucie sytości; w wypadku tłuszczu ten mechanizm działa słabo, gdyż mała objętość spożytego pokarmu mająca dużą wartość energetyczną nie jest w stanie wywołać uczucia sytości; tłuszcz przyspiesza opróżnianie żołądka; potrawy bogate w tłuszcz uważane są za smaczne, nie wymagają żucia, są szybko spożywane, zwykle w dużych objętościach; tłuszcz spożyty jest łatwo magazynowany w tkance tłuszczowej. Obniżenie spożycia tłuszczu można osiągnąć przez: - unikanie dodawania do dań tłuszczu zawartego w sosach i zasmażkach; - wybieranie produktów o obniżonej zawartości tłuszczu; - przygotowywanie dań metodami nie wymagającymi dużych ilości tłuszczu. Zaleca się aby w diecie ograniczonej do 1000-1500 kcal tylko 20-25% energii pochodziło z tłuszczu. Leczenie farmakologiczne Jeżeli metody dietetyczne nie przynoszą właściwego rezultatu, wspomagającym sposobem leczenia otyłości może być ograniczenie wchłaniania tłuszczu. W warunkach prawidłowych tylko 5% spożytego tłuszczu wydala się z kałem. Zwiększenie wydalania tłuszczu można uzyskać poprzez zahamowanie aktywności lipazy trzustkowej. Taki mechanizm działania wykazuje orlistat, który jest inhibitorem lipazy. Orlistat stosowany jest w leczeniu otyłości u pacjentów ze wskaźnikiem BMI powyżej 30 kg/m2, u których poza otyłością stwierdza się inne czynniki ryzyka, takie jak cukrzyca typu 2 lub zaburzenia lipidowe. Zalecana jest dawka 120 mg trzy razy dziennie podczas głównych posiłków. Orlistat nie powinien być stosowany dłużej niż dwa lata, nie są bowiem jeszcze dostępne wyniki kontrolowanych badań nad dłuższym stosowaniem tego leku. Wieloośrodkowe badania nad skutecznością orlistatu (badania randomizowane, podwójnie ślepa próba) wykazały, że po 52 tygodniach stosowania preparatu w dawce 360 mg w połączeniu z dietą obserwowano obniżenie masy ciała o 7,9 do 10,2%, podczas gdy w grupie otrzymującej placebo redukcja masy ciała wynosiła od 4,2 do 6,6%. Poza obniżeniem masy ciała stwierdzano poprawę profilu lipidowego oraz obniżenie poziomu glukozy. Stosowanie orlistatu wymaga starannego przestrzegania diety niskotłuszczowej, bo przekroczenie zawartości tłuszczu w diecie ponad 30% powoduje niepożądane objawy. Do objawów tych zalicza się: luźne stolce, parcie na stolec, wzdęcia oraz plamienia tłuszczowe. Orlistat jest przeciwwskazany w zespole upośledzonego wchłaniania, cholestazie, podczas karmienia piersią oraz w ciąży. Inną możliwością farmakoterapeutyczną w leczeniu nadwagi lub otyłości jest sibutramina. Sibutramina zalecana jest pomocniczo w połączeniu z dietą do leczenia otyłości u pacjentów, u których BMI wynosi 30 kg/m2 lub więcej oraz u pacjentów z BMI powyżej 27 kg/m2, u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka, jak cukrzyca typu 2 lub zaburzenia lipidowe. Sibutramina hamuje zwrotne wychwytywanie serotoniny oraz noradrenaliny. W następstwie hamowania zwrotnego wychwytu serotoniny nasila się uczucie sytości oraz następuje osłabienie łaknienia. Natomiast rezultatem hamowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny jest nasilenie termogenezy. Do nasilenia termogenezy dochodzi w wyniku pobudzenia receptorów beta-3. Zwiększenie uczucia sytości powodujące zmniejszenie przyjmowania pokarmów oraz nasilona termogeneza zwiększająca zużycie energii leżą u podstaw mechanizmu działania sibutraminy powodującego obniżenie masy ciała. Największy ubytek masy ciała następuje w ciągu pierwszych 12 tygodni leczenia. Sibutramina dostępna jest w postaci kapsułek po 10 mg i 15 mg. Kurację rozpoczyna się od 10 mg. Jeżeli w ciągu 4 tygodni uzyska się redukcję masy ciała o przynajmniej 2 kg, kurację kontynuuje się w tej samej dawce. Jeżeli tolerancja leku jest dobra i nie uzyskano zamierzonego rezultatu, można zwiększyć dawkę do 15 mg na dobę. W czasie kuracji obowiązuje kontrola ciśnienia krwi oraz częstości tętna, kobiety zaś w wieku rozrodczym obowiązuje stosowanie skutecznej antykoncepcji. Jak długo może być stosowana sibutramina? Opublikowane w grudniu 2000 r. w „The Lancet” wyniki podwójnie ślepej, randomizowanej próby STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and Maintenance) dostarczają danych o stosowaniu sibutraminy w leczeniu trwającym ponad 2 lata. W badaniu przeprowadzonym w 8 europejskich ośrodkach brało udział 605 pacjentów z otyłością (BMI 30-45 kg/m2). Sibutraminę otrzymywały 352 osoby, a placebo 115 osób. Po 6 miesiącach stosowania sibutraminy w dawce 10 mg (w połączeniu z dietą oraz aktywnością fizyczną) stwierdzano u 94% leczonych redukcję wagi o ponad 5%, a u 54% leczonych redukcja ta wynosiła ponad 10% w porównaniu z wagą wyjściową. W grupie otrzymującej sibutraminę po 24 miesiącach terapii stwierdzono utrzymywanie się znamiennie większego obniżenia masy ciała oraz wskaźnika WHR w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. Obniżeniu masy ciała towarzyszyły korzystne zmiany w profilu lipidowym polegające na obniżeniu stężenia trójglicerydów, VLDL cholesterolu, podwyższeniu stężenia HDL cholesterolu oraz obniżeniu stężenia kwasu moczowego. Zmiany w profilu metabolicznym utrzymywały się po 24 miesiącach leczenia i były proporcjonalne do stopnia obniżenia masy ciała. Do najczęściej spotykanych objawów niepożądanych w przebiegu stosowania sibutraminy należą: suchość w jamie ustnej, bóle głowy, zaparcia oraz bezsenność. Przeciwwskazaniem do stosowania sibutraminy są: anorexia nervosa, bulimia, stosowanie inhibitorów MAO (jednocześnie lub w okresie poprzedzających 2 tygodni), choroba wieńcowa, tachykardia, zaburzenia rytmu serca, ciąża, karmienie piersią oraz niewydolność wątroby i nerek. Wprowadzenie nowych leków takich jak orlistat oraz sibutramina do leczenia nadwagi i otyłości znacznie poprawiło możliwość długofalowego utrzymania obniżenia masy ciała. Dotychczasowe doświadczenia z tymi preparatami potwierdzone kontrolowanymi badaniami klinicznymi dostarczają informacji o bezpieczeństwie i skuteczności stosowania tych leków przez okres dwu lat. Czy możliwe będzie kontynuowanie farmakologicznej terapii przez dłuższy okres niż dwa lata - na to pytanie odpowiedź otrzymamy w przyszłości. Właściwy styl życia Okres farmakoterapii powinien służyć nie tylko obniżeniu masy ciała, ale również wypracowaniu właściwego stylu życia sprzyjającego utrzymaniu wcześniej uzyskanych efektów. Wśród zmian w stylu życia ważne jest uświadomienie pacjentowi oraz nauczenie go dokonywania właściwych wyborów żywności. Z pozoru proste (choć rzadko stosowane) zalecenie polega na nauczeniu pacjenta nawyku czytania ze zrozumieniem informacji o składzie i zawartości poszczególnych składowych produktów spożywczych. drugim krokiem tego zalecenia jest dokonywanie właściwych wyborów. W jakiej mierze można obniżyć zawartość tłuszczu w diecie dokonując właściwego wyboru, przedstawiono w tabeli 2. Stosując dietę niskokaloryczną należy pamiętać o właściwej podaży białka, węglowodanów oraz minerałów i witamin. Wśród minerałów należy zwrócić szczególną uwagę na potas, magnez, wapń oraz żelazo. Niekiedy może być wskazana suplementacja witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Nie zalecane się diety drastycznie niskokalorycznej ani głodówki. Tabela 2. Produkty o dużej i małej zawartości tłuszczu (wg Kunachowicz H. i wsp. 199. Produkt tłusty Zawartość tłuszczu Produkt chudy Zawartość tłuszczu
Mleko 3,2% (500 g) 16 g Mleko 0,5% (500 g) 2,5 g
Śmietana 3,2% (500 g) 15 g Jogurt niskotłuszczowy (50 g) 0,2 g
Sardynki w oleju (150 g) 20,8 g Dorsz filet (150 g) 1,0 g
Schab karkowy (150 g) 34,2 g Cielęcina (150 g) 3,6 g
Pasztet (50 g) 15,6 g Wędlina drobiowa (50g) 2,5 g
Golonka (300 g) 74,1 g Pierś z indyka (300 g) 2,1 g
Znajomości zasad prawidłowego odżwiania powinniśmy poświęcać więcej uwagi, nic bowiem nie straciły na aktualności słowa Brillat-Savarin, autora znakomitego dzieła „Fizjologia smaku”, który powiedział, że losy narodów zależą od ich sposobu odżywiania się. |