Stany zapalne błony śluzowej nosa i gardła u dzieci

Grażyna Niedzielska

z Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej, Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Grażyna Niedzielska

Zakażenia górnych dróg oddechowych u dzieci są najczęstszą przyczyną wizyt u lekarza. Infekcje te szczególnie dotyczą dzieci poniżej 5 roku życia. Związane to jest z odrębnościami układu immunologicznego dzieci, który osiąga swoją pełną dojrzałość około 10-go roku życia.

Istotny element stanowią również odmienności w budowie anatomicznej drogi oddechowej oraz uczęszczanie dzieci do żłobka i przedszkola, zwiększające liczbę kontaktów z chorymi rówieśnikami.

Prawidłowe oddychanie przez nos jest warunkiem sprawnego funkcjonowania układu oddechowego, stanowiąc mechaniczną i immunologiczną ochronę dla dolnych dróg oddechowych. Zaburzenia oddychania przez nos mogą prowadzić przez odruch nosowo-płucny, do wzrostu oporów oskrzelowych i zaburzeń wentylacji płuc.

Przepływ powietrza przez nos w warunkach prawidłowych odbywa się przez obie jamy nosowe, jednak jedna z nich zawsze stawia większy opór przepływającemu powietrzu. Zmiany te zachodzą cyklicznie co 3-8 godzin. Ta fizjologiczna blokada jest wynikiem naprzemiennego obkurczania i rozszerzania zatok żylnych i nie wymaga korekty.

Są trzy najpowszechniejsze przyczyny chorób nosa: ostra infekcja, alergia (zazwyczaj sezonowa) oraz naczynioruchowe, niealergiczne nieżyty nosa mające dwie główne cechy wspólne: 1) naciekanie błony śluzowej nosa przez komórki migracyjne takie jak eozynofile, limfocyty, neutrofile i mastocyty, 2) uwolnienie dużej ilości mediatorów immunologicznych i zapalenia zarówno z migrujących komórek, jak i uszkodzonych komórek obecnych w nabłonku.

Mediatory działają zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio na naczynia krwionośne nosa, komórki i gruczoły wydzielnicze błony śluzowej nosa i na układ nerwowy. W wyniku ich działania powstaje przekrwienie, zastój żylny, co z kolei prowadzi do obrzęku i wzrostu przesiąkania i wydzielania błony śluzowej. Jako że nos jest jamą kostną ze stałą objętością, zwiększenie ilości przezroczystego płynu i obrzęk błony śluzowej muszą prowadzić do niedrożności.

Objawy kliniczne nieżytów nosa są podobne w różnych zespołach chorobowych. Są to: przekrwienie błony śluzowej, wyciek wydzieliny, ucisk lub ból w rzucie zatok oraz okresowo świąd i kichanie. Najlepszym sposobem różnicowania nieżytu alergicznego i niealergicznego są testy alergiczne. Mogą być wykonywane testy skórne oraz badania określające poziom IgE w surowicy krwi. Bardzo pomocna jest ocena morfologiczna błony śluzowej nosa za pomocą cytologii złuszczeniowej.

Infekcyjne nieżyty nosa towarzyszą tzw. zwykłemu przeziębieniu, które oprócz postępowania objawowego nie wymaga specjalnego leczenia. Pacjenci mogą sami się leczyć stosując miejscowo środki do obkurczania naczyń, używając ich przez krótki czas.

Nadużywanie tych leków powoduje wystąpienie zespołu odbicia. Pacjent ma skłonność do użycia coraz większej ilości leku doprowadzając do wystąpienia rhinitis medicamentosa. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego może prowadzić do przerostowego nieżytu nosa. Badania wykazały, że stosowanie aspiryny prowadzi do objawów nietolerancji u dzieci z przewlekłą astmą oskrzelową. Ostra infekcja błony śluzowej nosa najczęściej spowodowana jest przez wirusy i leczenie antybiotykami nie jest tutaj pomocne. Jednocześnie przekrwienie błony śluzowej nosa może doprowadzić do wtórnej infekcji bakteryjnej często dotyczącej również zatok przynosowych. Coraz większy obrzęk błony śluzowej zatok prowadzi do blokady ujść naturalnych zatok przynosowych. Ujemne ciśnienie i niskie stężenie tlenu w połączeniu ze słabym unaczynieniem zatok wyjaśnia dużą ilość infekcji wywołanych przez bakterie beztlenowe.

Nie leczone lub niewłaściwie leczone ostre zapalenie zatok może przejść w proces przewlekły. Leczenie antybiotykami o rzadkim spektrum, stosowanie środków obkurczających lub preparatów przeciwzapalnych miejscowo działających jest celowe.

Przy wyborze antybiotyku należy pamiętać, że musi być on skuteczny w leczeniu najczęstszych patogenów górnych dróg oddechowych jakimi są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharrhalis.

W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego istnieje konieczność przeprowadzenia operacji endoskopowej.

Jednym z powodów chorób infekcyjnych nosa jest nieprawidłowa czynność aparatu śluzowo-rzęskowego. Nabłonek oddechowy ma 100 lub więcej rzęsek na powierzchni każdej komórki, które uderzają 12 razy na sekundę i poruszają warstwę śluzu ułożoną na warstwie surowiczej wydzieliny nosa. Ten system stanowi pierwszą linię obrony dróg oddechowych. Poza eradylucją bakterii leczenie zapaleń błony śluzowej nosa polega na usuwaniu jej objawów. Działanie większej ilości mediatorów immunologicznych i zapalenia na naczynia nosa jest kompleksowe. Prawie wszystkie z nich są vasoditatorami i powodują obrzęk błony śluzowej nosa, przesiękanie i blokadę nosa.

W związku ze złożoną fizjologią naczyń nosowych oraz skomplikowaną czynnością wydzielniczą (kontrolowaną przez parasympatyczne okoliczne nerwy i neurotransmittery) nie jest rzeczą zdumiewającą, że leczenie niedrożności nosa jest uważane przez wielu za sztukę a nie naukę.

Poleca się w farmakoterapii: 1) wykorzystanie specyficznego antagonisty w stosunku do pojedynczego mediatora, 2) użycie związku, który ma wpływ na łożysko naczyniowe, 3) użycie czynnika, który zapobiega alergicznym lub immunologicznym reakcjom, które inicjują miejscowe uwalnianie mediatorów. Histamina jest jednym z głównych mediatorów działających zarówno bezpośrednio na tkanki efektorowe nosa, jak i pośrednio poprzez włókna nerwowe. Z tego powodu antyhistaminiki są najbardziej skutecznymi preparatami zarówno w leczeniu alergicznych, jak i niealergicznych nieżytów nosa. Preparaty zwężające naczynia krwionośne wzmagają absorpcję płynów śródmiąższowych i zmniejszają obrzęk. Są bardzo skuteczne w początkowej fazie leczenia i mogą być stosowane u dzieci. Jednakże ich użycie jest ograniczone przez działania uboczne. Przy długim okresie stosowania może rozwinąć się rhinitis medicamentoza.

Leki antycholinergiczne mogą być użyte w celu zmniejszenia wydzielania przez błonę śluzową ale są mniej skuteczne niż środki adrenergiczne, dlatego iż w nosie głównym parasympatycznym vasodilatatorem jest VIP a nie acetylocholina.

Trzecim bardziej ogólnym podejściem do leczenia jest użycie związków, które zapobiegają większości objawów przez hamowanie wydzielania mediatorów lub naciekania błony śluzowej nosa przez komórki uwalniające mediatory. Ważną grupą związków, które rozwiązują ten problem skutecznie są steroidy, czynniki przeciwzapalne. Wybór leczenia powinien być uzależniony od rodzaju nieżytu nosa. Postawienie właściwej diagnozy jest związane z wiedzą i doświadczeniem lekarza.

Problem leczenia zapalenia gardła wydaje się szczególnie istotny wobec faktu powstawania nowej grupy specjalistów - lekarzy rodzinnych. Badanie gardła jest częścią badania ogólnego wykonywanego przez pediatrę lub specjalistę chorób wewnętrznych. W związku z tym zapalenia gardła często nie są leczone przez otolaryngologa.

Gardło jest wspólnym odcinkiem drogi pokarmowej i oddechowej, jest miejscem pierwszego i stałego kontaktu z wirusami, bakteriami i innymi substancjami organicznymi i nieorganicznymi (antygeny) zawartymi we wdychanym powietrzu i spożywanych pokarmach. Pierścień gardłowy Waldeyer'a stanowi miejscową barierę immunologiczną związaną integralnie z całym układem odpornościowym człowieka. Ekspozycja błony śluzowej gardła na drażniące czynniki zewnętrzne i drobnoustroje oraz obecność tkanki chłonnej sprawiają, że dynamika odczynów zapalnych w obrębie gardła jest bardzo żywa.

Ostre stany zapalne gardła obejmujące błonę śluzową i tkankę chłonną równie często występują u dzieci, jak i dorosłych. Ostre zapalenie migdałków podniebiennych nazywane jest anginą, a termin ten wprowadził do słownictwa medycznego Hipokrates w celu określenia choroby powodującej ból gardła. Anginy mogą mieć etiologię wirusową, bakteryjną, towarzyszą błonicy, mononukleozie zakaźnej, występują w przebiegu opryszczki, półpaśca, odry, różyczki, nagminnego zapalenia przyusznic oraz grypie. Za etiologią wirusową przemawia współistnienie kataru, ostrego zapalenia spojówek, objawów nieżytu krtani i tchawicy oraz wyraźne przekrwienie błony śluzowej podniebienia z drobnymi pęcherzykami.

Za źródło bakterii wywołujących zakażenia górnych dróg oddechowych uważa się florę bakteryjną występującą w jamie ustnej. Głównym zadaniem normalnie występującej flory bakteryjnej jest kolonizacja innych, bardziej wirulentnych bakterii. Jednakże niektóre bakterie normalnie występujące w górnych drogach oddechowych mogą przekształcać się w formy inwazyjne.

Jama ustna i gardło łączą się z innymi narządami, takimi jak uszy, zatoki, płuca. Dlatego organizmy kolonizujące jamę ustną i gardło mogą wywoływać zakażenia przez rozprzestrzenianie się do innych organów.

Najczęściej izolowaną bakterią w posiewie wymazu gardła jest paciorkowiec betahemolizujący grupy A. Drobnoustrój ten wzbudza szczególne zainteresowanie ponieważ może powodować chorobę reumatyczną, jak i ostre zapalenie nerek. Paciorkowce Gram(+) są ziarenkowcami rosnącymi w długich łańcuchach lub pasmach na pożywce. Dzielą się na 18 grup z oznaczeniem literowym (grupy Lancefielda) ze względu na składnik węglowodanowy ściany komórki. Oprócz streptokoków grupy A, zapalenie gardła powodują również paciorkowce grupy C, G, B. Dalsze podziały paciorkowców wynikają z ich zdolności do lizy erytrocytów. Betahemolityczne powodują hemolizę, alfahemolityczne - częściową hemolizę, gamahemolityczne nie powodują hemolizy. Głównym determinantem patogenności paciorkowców jest białko M. Wśród bardziej patogennych bakterii ta cząsteczka białka znajduje się w fimbriach, które ułatwiają przyleganie do nabłonka. Określenie rodzaju białka M umożliwia rozróżnienie około 80 szczepów paciorkowca. Białko M uniemożliwia fagocytozę streptokoka, przy braku specyficznego przeciwciała. W immunokompetentnym osobniku synteza specyficznych przeciwciał klasy IgG daje odporność długoterminową na dany szczep. U szczepów laboratoryjnych opornych na penicylinę brakuje białka M, co czyni je podatniejszymi na fagocytozę (Gerber 1996). Zjawisko to wyjaśnia dlaczego przez 40 lat stosowania Penicyliny nie izoluje się szczepów na nią opornych.

Paciorkowce wytwarzają co najmniej 20 związków pozakomórkowych oddziaływujących na tkanki gospodarza. Najważniejsze z nich to streptolizyna O i S, powodujące lizę erytrocytów i uszkodzenie innych komórek np. myocardium. Paciorkowce wytwarzają również 3 erytrogenne lub pirogenne toksyny A, B i C, które powodują uwalnianie z makrofagów IL-1 i IL-6. Inną ważną substancją jest egzotoksyna A - odpowiada za zespół wstrząsu toksycznego.

Objawy paciorkowcowego zapalenia gardła to: bóle gardła, złe samopoczucie (30-50%), ale też wysoka gorączka, nudności, wymioty i odwodnienie (10%, Kaplan 1992). Początek jest ostry z wysoką gorączką, bolesnym połykaniem, bólem głowy i brzucha. Błona śluzowa gardła jest zaczerwieniona, czasem obrzęknięta z wysiękiem (50-90%). Adenopatia szyjna występuje w 30-60% przypadków. Większość zdrowieje po 3-5 dniach. Może wystąpić zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok lub ropień okołomigdałkowy.

Ryzyko gorączki reumatycznej wynosi 0-3% (Kaplan 1992). Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych wikła 10-15 % infekcji.

Rozpoznawanie anginy paciorkowcowej

Wyhodowanie paciorkowca z wymazu z gardła i migdałków uznawane jest za tzw. złoty standard rozpoznawania anginy paciorkowcowej. W latach 80-tych pojawiły się szybkie testy określające czy występują paciorkowce. Specyficzność tych testów wynosi 60-90%, co w znacznym stopniu ułatwia rozpoznanie i leczenie lecz nie zwalnia z wykonania posiewu.

Lekiem z wyboru jest Penicylina, którą stosuje się przez 10 dni. Dawka 2 razy dziennie daje podobny efekt jak 4 razy dziennie (Gerber, Wright, Kaplan 1985).

Najczęstszymi patogenami bakteryjnymi wywołującymi anginę niepaciorkowcową są Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (K+), Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae.

Infekcje wirusowe powodują utratę rzęsek nabłonka błony śluzowej, co ułatwia wnikanie bakterii z zewnątrz bądź uczynnienie flory rezydencyjnej, właściwe postępowanie z tego typu infekcjami zapobiega namnażaniu się bakterii w górnych drogach oddechowych.

W jamie nosowo-gardłowej osób zdrowych egzystuje wiele bakterii, które stanowią specyficzny ekosystem bakteryjny. W obrębie tego ekosystemu bakterie utrudniają sobie nawzajem namnażanie a zwłaszcza dotyczy to drobnoustrojów z zewnątrz. Szczególne znaczenie w hamowaniu kolonizacji szczepami patogennymi górnych dróg oddechowych odgrywa paciorkowiec α-hemolizujący grupy A. Wykazano, że podanie na błonę śluzową tego typu bakterii zapobiega nawrotom angin paciorkowcowych (Grahn 1991).

W wydzielinie śluzowej człowieka obecne są immunoglobuliny. Najistotniejsze praktyczne znaczenie ma IgA, która jest globuliną odpornościową dzięki zdolnościom neutralizującym toksyny bakteryjne oraz aglutynację mikroorganizmów. Immunizacja poprzez podawanie szczepionek przeciwbakteryjnych jest najważniejszą metodą prewencji według Yoshimura i wsp. w zapaleniach uszu u dzieci.

Reasumując, najczęściej spotykanymi patogenami bakteryjnymi w górnych drogach oddechowych są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis.

Powszechnym problemem terapeutycznym jest szybko narastająca ilość szczepów bakteryjnych opornych na stosowane antybiotyki. W ekosystemie bakteryjnym dróg oddechowych dotyczy to zwłaszcza ilości szczepów produkujących β-laktamazy - enzymy inaktywujące większość pencylin i cefalosporyn. Obserwuje się wzrost odsetka szczepów Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis produkujących β-laktamazę. Problem ten jednakże dotyczy nie tylko bakterii patogennych, lecz w podobnym stopniu bakterii z flory rezydencyjnej, które stają się w ten sposób względnymi patogenami osłaniającymi inne bakterie przed stosowanym antybiotykiem (Berstein).

Bakterie, uruchamiając różnorodne mechanizmy obronne, sabotują największe osiągnięcie człowieka jakim było wykrycie antybiotyków.

Piśmiennictwo

1. Al-Habet S., Rogers H.J.: Pharmacokinetics of intravenous and oral prednisolone. Br. J. Clin. Pharmacol., 1980, 10:503-8. 2. Andersson J. et al.: Effect of acyclovir on infectious mononecleosis: A double-blind, placebo controlled study. J. of Infect. Diseases, 1986, 153:283-290. 3. Cherry J.D.: Pharyngitis. In Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, 3rd ed., 1705-1753. 4. Eisen D., Ellis C.N.: Topical cyclosporin for oral musocal disorders. J. of the Am. Acad. of Dermatol., 1990, 23:1259-1263. 5. Gerber M.A.: Antibiotic resistance: relationship to persistence of group A streptococci in the upper respiratory tract. Pediatrics, 1996, 97, 971-975. 6. Gerber M.A. et al.: "I"wice-daily penicillin the treatment of streptococcal pharyngitis. Am. J. of Dis. of Child., 1985, 139:1145-1148. 7. Kaplan E.L.: Group A streptococcal infections. In Feigin R.D., Cherry J.D., eds. Textbook of pediatric infectious diseases. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992, 3rd ed., 1296-1305. 8. Kline J.A., Runge J.W.: Streptococcal pharyngitis: A review of pathophysiology, diagnosis, and management. J. of Emerg. Med., 1994, 12, 665-680. 9. McKenzie A.W., Stroughton R.B.: Method for comparing percutaneous absorption of steroids. Arch. Dermatol., 1962, 86, 608-610. 10. Philipps G.H.: Locally active corticosteroids: structure activity relationships. In Wilson L., Marks R., eds. Mechanisms of topical corticosteroid activity. London: Churchill, 1976, 1-18. 11. Saral R., Burns W.H., Laskin O.L., Santos G.W., Lietman P.S.: Acyclovir prophylaxis of herpes-simplex-virus infections: A randomized, double-blind, controlled trial in bone-marrowtransplant recipients. New Engl. J. of Med., 1981, 305:63-67. 12. Tompkins R.K. et al.: An analysis of the cost-effectiveness of pharyngitis management and acute rheumatic fever prevention. Ann. of Int. Med., 1977, 86, 481-492. 13. Tonelli G. et al.: A bioassay for the concomitant assessment of the antiphlogistic and thymolytic activities of topically applied corticosteroids. Endocrinol., 1965, 77:625-34. 14. Wormser G.P. et al.: Lack of effect of oral acyclovir on the prevention of aphthous stomatitis. Otolaryngol. Head and Neck Surg., 1988, 98:14-17.

---