1 786 skiero leczenie przerz, pobrane


Załącznik P07/2-3b

PIECZĄTKA JEDNOSTKI KIERUJĄCEJ NR UMOWY Z NFZ

SKIEROWANIE NA LECZENIE PRZERZUTÓW DO UKŁADU KOSTNEGO

do Zakładu Medycyny Nuklearnej

Centrum Onkologii

w Bydgoszczy

ul. dr I. Romanowskiej 2

tel. (052) 374-38-63 lub 33-23

Imię i nazwisko pacjenta ...........................................................................................................

Data urodzenia ...........................................................................................................................

Adres ...........................................................................................................................................

Rozpoznanie....................................................................................ICD10.................................

Wynik scyntygrafii (z dnia ............................):

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wyniki innych badań laboratoryjnych i obrazowych

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Informacje o uczuleniach ..................................

Proponowany izotop ..........................................

..................................dnia .......................

PIECZĄTKA I PODPIS LEKARZA

Wyrażam zgodę na proponowane leczenie.

Podpis pacjenta ................................................



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Diagnostyka i leczenie przerzutów do kości, Ratownictwo medyczne, Ortopedia
Skierowanie-na-leczenie-w-oddziale-rehabilitacji 31, biologia, Medycyna
Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, Dokument
ort. - Leczenie bólu spowodowanego przerzutami w kręgosłupie, ortop, Ortopedia
Wniosek do sądu o skierowanie na leczenie psychiatryczne uczestnika bez jego zgody
Oparzenia Zasady Leczenia krĂłtkie
OGÓLNE ZASADY LECZENIA OSTRYCH ZATRUĆ
Inhibitory aromatazy w leczeniu uzupełniającym raka piersi
Leczenie bólu i opieka paliatywna w chorobach nowotworowych
LECZENIE STANÓW NAGLĄCYCH W DIABETOLOGII WYNIKAJĄCYCH Z NIEDOBORU INSULINY
IV lek leczenie wspomagające w onkologii Żywienie
Leczenie uzależnień
8a Nadcisnienie leczenie
Diagnostyka i leczenie kaszlu
Wspo¦ü éczesne metody zabiegowego leczenia kamicy moczowej

więcej podobnych podstron