Zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt i młodych kobiet a problem antykoncepcji
Menstrual disorders and problem of contraception of girls and young women
Bogdana Niesłuchowska-Frydrych, Agata Sobocińska-Mirska
z I Katedry i I Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Summary
The great number of young women and teenagers complain of menstrual disorders, for example oligomenorrhea, hypermenorrhea, dysfunctional uterine bleeding. A young woman has subtle hormonal balance, so a lot of factors could upset it.
In every case of menstrual cycle disorders in this age group before the medical treatment a diagnostic examination should be proceeded. Widely used oral contraceptives heal the symptoms but not always the causes.
Zaburzenia miesiączkowania u młodych kobiet i dziewcząt stanowią istotny problem dla lekarza praktyka. Nie jest to kazuistyka, lecz problem często spotykany i co gorsza trudno znaleźć rzeczowe opracowanie na ten temat. Wykazano, że największe ryzyko wystąpienia rzadkich miesiączek lub wtórnego braku miesiączki istnieje u kobiet bardzo młodych<=16,4 roku życia (5). Pierwsza miesiączka - menarche pojawia się między 11 a 15 rokiem życia. Zwykle jest to krwawienie spowodowane spadkiem poziomu estrogenów, jajeczkowanie jeszcze najczęściej nie występuje. Regularność miesiączkowania ustala się zazwyczaj w ok. 14 miesięcy po menarche, a bolesne miesiączki pojawiają się zwykle w 10 miesięcy po rozpoczęciu miesiączkowania. Okres po pierwszej miesiączce - postmenarche charakteryzuje się cyklami bezowulacyjnymi, stabilizacja cykli następuje po 2-3 latach. Krwawienie z macicy może być fizjologiczne tzn. miesiączkowe, lub niemiesiączkowe, nie jest ono wówczas prawidłowe i należy wyjaśnić przyczynę jego wystąpienia. Prawdziwe krwawienie miesiączkowe występuje wtedy gdy pod wpływem endogennych hormonów jajnika nastąpił wzrost błony śluzowej macicy, uległa ona przemianie wydzielniczej, a następnie na skutek spadku poziomu hormonów, złuszczeniu. Zgodnie z tą definicją w cyklach bezowulacyjnych i w okresie stosowania pigułki antykoncepcyjnej występują krwawienia z odstawienia. Nieustabilizowana czynność układu podwzgórze-przysadka-jajnik u dojrzewających dziewcząt jest często przyczyną niewydolności lutealnej, przebiegającej w postaci: oligomenorrhoea, metrorrhagia juwenilis,mastopatia.Często występująca niedomoga lutealna u młodych kobiet, może być korygowana gestagenami (1, 4). Rzadkie miesiączkowanie lub brak miesiączki pojawiać się może w przypadku wzmożonej aktywności fizycznej, tak jak bieganie długodystansowe, gimnastyka, balet, pływanie oraz w korelacji ze stanem psychicznym pacjentki (8). W badaniach przeprowadzonych przez AWF w Warszawie wśród 734 losowo dobranych kobiet u 0,3% wystąpił brak miesiączki, u 6,7% rzadkie miesiączki, u 56,3% dysmenorrhoea, zaś u 40,5% zespół napięcia przedmiesiączkowego (5). Podobną analizą zostało objęte 1615 pacjentek Przychodni Zdrowia Rodziny w Łodzi, były to nastolatki, u 21% z nich zaobserwowano zaburzenia cyklu miesiączkowego, w tym u 55,6% bolesne miesiączkowanie, 17,6% zgłaszało rzadkie miesiączkowanie, zaś 10,5% zbyt obfite krwawienia (7). W badaniach z Amsterdamu wykazano znaczną korelację pomiędzy zaburzeniami regularności cykli miesięcznych u dziewcząt 14-17-letnich a wiekiem ginekologicznym, niskim BMI (body mass index), przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc, chorobami alergicznymi, stresem, spadkiem wagi powyżej 5 kg, forsownym wysiłkiem, objawami hiperandrogenizmu (3). Zaburzenia cyklu i nieodłączna u młodych kobiet potrzeba zapobiegania niechcianej ciąży, to problemy nurtujące badaczy na całym świecie. Do tej pory nie udało się znaleźć "złotego środka". Nie powinno się normalizować zaburzonych krwawień miesiączkowych przy pomocy tabletek hormonalnych, nie wyjaśniwszy uprzednio przyczyny tych nieprawidłowości. Stosując antykoncepcję hormonalną wpływamy na czynność osi podwzgórze-przysadka-jajnik Jeżeli w okresie pokwitania nie doszło do pełnego rozwoju funkcji sprzężenia zwrotnego, po długotrwałym stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych, po ich odstawieniu może nie nastąpić samoistna normalizacja czynności osi.
Na przestrzeni ostatnich dwóch stuleci obserwujemy wyraźne przyspieszenie tempa rozwoju, stwierdzono np. że w ciągu ostatnich dziesięcioleci u dziewcząt warszawskich menarche pojawia się wcześniej o 2,3 miesiąca na każde 10 lat. Okres pokwitania jest to czas niezwykle gwałtownych przemian psychicznych, wzrasta intensywność uczuć, labilność, zmienność nastrojów. Taka młodziutka kobieta odczuwa nieodpartą potrzebę uniezależnienia się od dorosłych, a z drugiej strony bardzo pragnie ich zrozumienia i opieki. Narastający popęd płciowy powoduje, że dziewczyna dąży do wzajemnego zbliżenia z partnerem, rodzi się problem antykoncepcji, dobór odpowiedniej metody zapobiegania niechcianej ciąży - to jest równie trudne zadanie, należy uważać by nie zaburzyć u nich fizjologicznych etapów rozwoju i jednocześnie zapewnić im ochronę przed niechcianą ciążą. W początkowej fazie pokwitania następuje znaczny wzrost wydzielania gonadotropin, które pobudzają jajniki do wzmożonej syntezy i uwalniania hormonów płciowych: estrogenów i progesteronu. Mechanizm zapoczątkowujący pokwitanie nie został w pełni wyjaśniony. W dzieciństwie zahamowana jest oś podwzgórze-przysadka-jajnik, jest to zahamowanie czynnościowe - niewydolność wydzielania gonadoliberyny. Prawdopodobnie wzrost syntezy Gn-RH wymaga metabolicznych sygnałów z organizmu, świadczących o jego ogólnej dojrzałości np. poziom insuliny wpływa na dostępność aminokwasów koniecznych do syntezy neuroprzekaźników. Być może odgrywa tu rolę tzw. timing factor - hipotetyczny czynnik czasu, który na podstawie genetycznego zdeterminowania miałby określać z góry czas występowania pewnych przemian. Jeśli zbyt wcześnie zdecydowaliśmy się na wkroczenie z antykoncepcją hormonalną moglibyśmy spowodować całkowite zahamowanie podwzgórza. Badacze z Hong Kongu starali się ustalić korelację pomiędzy BMI (body mass index), budową ciała, rozkładem tkanki tłuszczowej a zaburzeniami miesiączkowania. Wywnioskowali oni, że lepiej odnosić percentyle wzrostu i wagi niż BMI, aby określić czas dojrzewania. Osiągnięcie odpowiedniej masy ciała jest ważnym czynnikiem warunkującym menarche (6). Jest to niezwykle ważne w leczeniu zaburzeń cyklu dziewcząt z zaburzoną masą ciała np. w anoreksji. Wiek ginekologiczny jest bardzo ściśle związany z nieregularnością cykli miesięcznych, lecz tylko nieznacznie z oligomenorrhoea (wykazano na podstawie badań dziewcząt 14-17-letnich) (3). Problem zaburzeń miesiączkowania u dziewcząt stopniowo narasta, jest to najprawdopodobniej związane z coraz wcześniejszym występowaniem menarche, a co za tym idzie niedojrzałością układu podwzgórze-przysadka. W pierwszym roku po menarche zaburzenia miesiączkowania występują u ponad połowy dziewcząt. W badaniach prowadzonych przez skandynawskich lekarzy (badano pacjentki z wtórnym brakiem miesiączki) zwrócono uwagę na wpływ stresu na cykl miesiączkowy. Około 40% oligomenorrhea, amenorrhea występuje na skutek stresu. Również u kobiet z cyklami owulacyjnymi z eumenorrhea, stosującymi antykoncepcję hormonalną przez dłuższy czas występowały rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki (2).
Reasumując zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt i młodych kobiet to problem często spotykany, a jednocześnie trudny i zróżnicowany. Wymaga od lekarza znajomości fizjologii cyklu dziewcząt w okresie dojrzewania, postmenarche i dojrzałości płciowej. Zawsze należy zastanowić się nad przyczyną wystąpienia nieprawidłowych cykli miesiączkowych, zaproponować pacjentce diagnostykę i w miarę możliwości leczyć przyczynowo. Lekarz powinien dowiedzieć się czego pacjentka od niego oczekuje, czy chce zabezpieczyć się przed niechcianą ciążą.