Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego u dzieci

Nadciśnienie tętnicze:

• Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu

1 stopnia:

• Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów od 95 do 99 centyla + 5 mmHg

2 stopnia:

• Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów > 99 centyla + 5 mmHg

Stan przednadciśnieniowy:

• Średnia wartość ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego przynajmniej z trzech niezależnych pomiarów ≥ 90 centyla, ale < 95 centyla dla płci, wieku i wzrostu;

• Młodzież z ciśnieniem tętniczym > 120/80 mmHg

Nadciśnienie białego fartucha:

• Ciśnienie tętnicze > 95 centyla w gabinecie lekarskim, ale prawidłowe poza placówkami ochrony zdrowia

Prawidłowe ciśnienie tętnicze:

• Ciśnienie tętnicze skurczowe i rozkurczowe < 90 centyla dla płci, wieku i wzrostu

Pomiar ciśnienia tętniczego i interpretacja wyników:

• Ciśnienie tętnicze należy mierzyć u dzieci >3 roku życia w trakcie każdej wizyty u lekarza.

U młodszych dzieci ciśnienie tętnicze należy mierzyć w przypadku:

- porodu przedwczesnego, bardzo małej urodzeniowej masy ciała lub innych powikłań okresu noworodkowego wymagających intensywnej opieki medycznej;

- wrodzonej wady serca;

- nawracających zakażeń układu moczowego, krwinkomoczu/krwiomoczu lub białkomoczu;

- choroby nerek lub układu moczowo -płciowego;

- występowania wrodzonych chorób nerek u najbliższych krewnych;

- przeszczepienia narządu miąższowego lub szpiku;

- nowotworu złośliwego;

- stosowania leków mogących podwyższać CT;

- innych chorób mogących przebiegać z nadciśnieniem (np. nerwiakowłókniakowatość, stwardnienie guzowate);

- objawów podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Zaleca się pomiar ciśnienia tętniczego metodą osłuchową z oceną tonów Korotkowa.

• Faza I - Pojawienie się delikatnych tonów, których intensywność stopniowo narasta. Ciśnienie skurczowe odpowiada co najmniej dwóm kolejnym tonom i koreluje z ciśnieniem wewnątrznaczyniowym

• Faza II - Tony stają się miękkie i świszczące

• Faza III - Powrót ostrzejszych tonów, które stają się szorstkie, ale nigdy nie osiągają głośności fazy I

• Faza IV - Dobrze słyszalne stłumienie tonów, tony stają się miękkie i dmuchające

• Faza V - Znikają wszystkie tony

Zasady pomiaru ciśnienia:

Podczas pomiaru końcówkę stetoskopu należy umieścić nad tętnicą ramienną, proksymalnie i przyśrodkowo od dołu łokciowego, poniżej dolnego brzegu mankietu.

Osłuchiwanie za pomocą lejka stetoskopu umożliwia lepszą ocenę tonów. Przed badaniem dziecko nie powinno spożywać pobudzających pokarmów ani napojów, a przed samym pomiarem powinno spokojnie siedzieć przez 5 minut.

Pomiaru należy dokonywać u dziecka siedzącego z podpartymi plecami, stopami opartymi podeszwami o podłoże, prawym ramieniem podpartym tak, aby łokieć znajdował się na poziomie serca.

Zaleca się pomiar na prawym ramieniu, ponieważ u pacjentów z koarktacją aorty pomiar na lewym ramieniu może dać fałszywie zaniżone wyniki.

Jeśli rozpoznanie nadciśnienia zostanie ustalone, pomiar należy przeprowadzić na obu kończynach górnych i jednej dolnej.

Zaleca się aparaty rtęciowe, a jeżeli są niedostępne - manometry aneroidowe kalibrowane co pół roku.

• W celu uzyskania dokładnego pomiaru należy wybrać mankiet odpowiedni do rozmiaru ramienia pacjenta.

Balon mankietu powinien obejmować 80-100% obwodu ramienia, a szerokość balonu mankietu powinna wynosić co najmniej 40% obwodu ramienia w połowie odległości między wyrostkiem barkowym i łokciowym. Błędy pomiarów wynikające z użycia zbyt wąskiego mankietu są większe niż wynikające z użycia zbyt szerokiego.

Z powodu rozbieżności w rozmiarach mankietów różnych producentów Grupa Robocza zaleca standardowe wymiary balonów mankietów dla poszczególnych grup wiekowych:

- noworodek: szerokość 4 cm, długość 8 cm;
- niemowlę: szerokość 6 cm, długość 12 cm;
- dziecko: szerokość 9 cm, długość 18 cm;
- dorośli o budowie hipostenicznej: szerokość 10 cm, długość 24 cm;
- dorośli o budowie normostenicznej: szerokość 13 cm, długość 30 cm;
- dorośli o budowie hiperstenicznej: szerokość 16 cm, długość 38 cm;
- pomiar na udzie: szerokość 20 cm, długość 42 cm

• Wynik pomiaru ciśnienia tętniczego należy porównać z odpowiednimi tabelami norm. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego zależy od płci, wieku i wzrostu.

• Rozpoznanie nadciśnienia wymaga stwierdzenia podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas kilku wizyt czasem w odstępach kilkutygodniowych lub kilkumiesięcznych (nie dotyczy to ciężkiego nadciśnienia).

• Podwyższone ciśnienie tętnicze (> 90 centyla) stwierdzone metodą oscylometryczną należy u pacjenta w każdym wieku potwierdzić metodą osłuchową tonów Korotkowa.

Metody oscylometryczne preferuje się u noworodków oraz małych niemowląt, a także jeśli konieczne są seryjne pomiary w warunkach intensywnej opieki medycznej.

• W przypadkach wątpliwych (np. podejrzenie nadciśnienia "białego fartucha", ocena ryzyka uszkodzenia narządów, oporność na leczenie, objawy niedociśnienia w czasie farmakoterapii, nadciśnienie okresowe, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca, dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego) można zastosować ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Klasyfikacja ciśnienia tętniczego

• Częstotliwość pomiarów ciśnienia tętniczego i intensywność leczenia (zmiana stylu życia, farmakoterapia) należy uzależnić od klasyfikacji nadciśnienia

Algorytm postępowania:

• Prawidłowe ciśnienie tętnicze

Następny pomiar RR w czasie następnej planowej wizyty u lekarza

Poinformuj pacjenta i jego rodzinę, jak dbać o układ sercowo - naczyniowy (zdrowa dieta, odpowiednia ilość snu i aktywności fizycznej )

Leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne

• Stan przednadciśnieniowy

Następny pomiar RR w ciągu 6 miesięcy

Zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecićzmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne: nie jest potrzebne, jeżeli nie ma innych wskazań (przewlekła choroba nerek, cukrzyca, niewydolność serca lub przerost lewej komory)

• Nadciśnienie 1 stopnia

Następny pomiar RR w ciągu 1 - 2 tygodni, a w przypadku objawowego nadciśnienia wcześniej; jeżeli podwyższone RR utrzymuje się podczas kolejnych 2 pomiarów, rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu miesiąca.

Zmiana stylu życia:w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety.

Leczenie farmakologiczne: rozpocząć w przypadku objawowego nadciśnienia, nadciśnienia wtórnego, uszkodzenia narażonych w nadciśnieniu narządów (serce, nerki, siatkówka, tętnice), cukrzycy (typu 1 lub 2).

• Nadciśnienie 2 stopnia

Rozpocząć postępowanie diagnostyczne lub skierować do odpowiedniego ośrodka w ciągu tygodnia, a w przypadku nadciśnienia objawowego - natychmiast (jest to również wskazanie do konsultacji u specjalisty doświadczonego w leczeniu nadciśnienia tętniczego).

Zmiana stylu życia: w przypadku nadwagi zalecić zmniejszenie masy ciała; zalecić aktywność fizyczną i odpowiednią modyfikację diety

Leczenie farmakologiczne: rozpocząć leczenia (może być konieczna terapia wielolekowa).

Pierwotne nadciśnienie tętnicze i diagnostyka w kierunku chorób towarzyszących:

• Ze względu na związek nadciśnienia tętniczego z otyłością i obturacyjnymi zaburzeniami podczas snu, w czasie rutynowych wizyt u lekarza należy zbierać odpowiednio ukierunkowany wywiad oraz rutynowo oceniać wskaźnik względnej masy ciała (BMI).

• U pacjenta z nadwagą lub otyłego, u którego stwierdzono CT w przedziale 90-94 centyla, oraz u każdego dziecka z CT >95 centyla należy oznaczyć na czczo stężenie glukozy we krwi oraz profil lipidów.

W przypadku występowania cukrzycy typu 2 u najbliższych krewnych, należy również rozważyć oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) oraz wykonanie testu tolerancji glukozy.

Diagnostyka wtórnego nadciśnienia:

• U dzieci i młodzieży zawsze należy brać pod uwagę możliwość wtórnego nadciśnienia, które występuje w tej grupie wiekowej częściej niż u dorosłych.

Ryzyko wtórnej przyczyny nadciśnienia jest szczególnie duże

• U najmniejszych dzieci

• Dzieci z nadciśnieniem 2 stopnia

• Dzieci i młodzieży z objawami sugerującymi chorobę układową

U większości dzieci przyczyną wtórnego nadciśnienia są choroby nerek lub naczyń nerkowych.

Wywiad

W wywiadzie oraz badaniu fizykalnym należy poszukiwać objawów wskazujących na chorobę:

• nerek (krwinkomocz/krwiomocz, obrzęki, zmęczenie, przebyte zakażenia układu moczowego),

• serca (ból w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa, kołatanie serca),

• endokrynologiczną lub

• zapalną chorobę tkanki łącznej

Na wtórne przyczyny wskazywać mogą również wcześniejsze hospitalizacje, urazy, zaburzenia snu, stosowanie leków lub innych preparatów mogących podwyższać ciśnienie tętnicze

Badanie fizykalne

Podczas badania fizykalnego obowiązuje:

• pomiar wzrostu,

• masy ciała oraz

• wyliczenie BMI

Po stwierdzeniu nadciśnienia, CT należy zmierzyć na obu kończynach górnych oraz na kończynie dolnej.

Przydatne badania i testy:

1. poszukiwanie znanych przyczyn nadciśnienia:

• wywiad: sen, wywiad rodzinny, czynniki ryzyka, dieta, palenie tytoniu i picie alkoholu;

• stężenie mocznika, kreatyniny i elektrolitów w surowicy; ogólne badanie i posiew moczu: poszukiwanie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia i innych chorób nerek;
  morfologia krwi: poszukiwanie niedokrwistości wskazującej na przewlekłą chorobę nerek;

• USG nerek: poszukiwanie blizn nerek, wrodzonej wady lub nieprawidłowej wielkości nerek;

• wykluczenie współistniejących chorób:

• profil lipidów na czczo, stężenie glukozy we krwi na czczo: poszukiwanie hiperlipidemii i innych nieprawidłowości metabolicznych;

• przesiewowe badanie na obecność leków: identyfikacja substancji farmakologicznych mogących wywoływać nadciśnienie tętnicze;

• polisomnografia: identyfikacja obturacyjnych zaburzeń podczas snu;

• Rozpoznawanie uszkodzenia narządów na skutek nadciśnienia:

• echokardiografia: poszukiwanie przerostu lewej komory serca oraz innych objawów szkodliwego wpływu na serce;

• badanie dna oka: poszukiwanie zmian w naczyniach siatkówki (mogą wystąpić już w okresie noworodkowym);

• inne badania (zależnie od wskazań)

• całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego

- diagnostyka nadciśnienia "białego fartucha"

- nieprawidłowego CT w ciągu dnia;

• aktywność reninowa osocza (ARO):

- mała ARO sugeruje zaburzenia wydzielania mineralokortykoidów;
- duża ARO może natomiast wskazywać na zwężenie tętnicy nerkowej

• badania obrazowe naczyń nerkowych

• stężenie steroidów w osoczu i moczu:

- diagnostyka nadciśnienia wywołanego steroidami;

• stężenie amin katecholowych w osoczu i moczu:

- diagnostyka nadciśnienia wywołanego aminami katecholowymi;

Leczenie - zmiana stylu życia

• Głównym celem leczenia dzieci otyłych powinno być zmniejszenie masy ciała.

• Należy zalecać regularną aktywność fizyczną, która poprawia skuteczność zmniejszania masy ciała i zmniejsza ryzyko nadmiernego wzrostu ciśnienia tętniczego w przyszłości.

• U dzieci i młodzieży ze stanem przednadciśnieniowym i nadciśnieniem należy zdecydowanie zalecać modyfikację diety.

• Do zmiany stylu życia należy zachęcać całą rodzinę, gdyż szansa na powodzenie jest wówczas większa.

Z wyjątkiem niekontrolowanego nadciśnienia 2 stopnia nie ma przeciwwskazań do wyczynowego uprawiania sportu.

Leczenie farmakologiczne:

• Wskazaniem do farmakoterapii u dzieci jest objawowe lub wtórne nadciśnienie tętnicze, nieskuteczność modyfikacji stylu życia i diety, objawy uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka) oraz współistnienie cukrzycy.

• Leczenie należy rozpoczynać od jednego leku z następujących grup: inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE), blokery receptorów angiotensyny, beta-blokery, blokery kanałów wapniowych, leki moczopędne

• Pożądane wartości ciśnienia tętniczego podczas leczenia:

• <95 centyla u dzieci z niepowikłanym pierwotnym nadciśnieniem, u których nie stwierdzono uszkodzenia narządów (serce, nerki, siatkówka)

• <90 centyla u dzieci z przewlekłą chorobą nerek, uszkodzeniem narządów związanym z nadciśnieniem lub chorych na cukrzycę

• Leczenie farmakologiczne należy rozpoczynać od najmniejszej zalecanej dawki leku, a następnie zwiększać ją stopniowo do uzyskania docelowego ciśnienia tętniczego.

Jeżeli osiągnięto największą zalecaną dawkę leku lub pojawią się działania niepożądane, należy dołączyć lek z innej grupy terapeutycznej.

• U chorych, u których dzięki zmianie stylu życia i lekom uzyskano dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego, można zmniejszać intensywność leczenia.

• W ciężkim, objawowym nadciśnieniu tętniczym leczenie należy rozpocząć niezwłocznie, a leki obniżające ciśnienie należy podawać dożylnie.

Ciężkie, objawowe nadciśnienie (>99 centyla) najczęściej stwierdza się u dzieci z chorobami nerek. Zwykle towarzyszą mu objawy encefalopatii nadciśnieniowej (m.in. drgawki), wymagające natychmiastowego dożylnego podania leków obniżających CT (przełom nadciśnieniowy).

Celem leczenia jest zmniejszenie CT o ≤ 25% w ciągu pierwszych 8 godzin od przyjęcia, a następnie normalizacja CT w ciągu 26-48 godzin.

Ciężkie nadciśnienie objawiające się silnym bólem głowy i(lub) wymiotami również wymaga pilnego leczenia dożylnego lub doustnego.

---