Burrhus F. Skinner (1904-1990)
Psycholog amerykański, twórca eksperymentalnej analizy zachowania, czyli dziedziny nauki poszukującej uniwersalnych praw opisujących i wyjaśniających zachowanie zwierząt i ludzi w obliczu określonych warunków środowiska. U jej podłoża leży stworzona przez Skinnera filozofia nauki, zwana radykalnym behawioryzmem, ograniczająca badania wyłącznie do tego, co bezpośrednio obserwowalne - sytuacji bodźcowej i zachowania. Rezultaty badań prowadzonych w ramach eksperymentalnej analizy zachowania stanowią podstawę metod terapii behawioralnej. Skinner przywiązywał ogromną wagę do zastosowań psychologii, co znalazło odzwierciedlenie w stworzonej przez niego koncepcji nauczania programowanego oraz modyfikacji zachowania pacjentów psychotycznych poprzez stosowanie wzmocnień.
Mary Cover Jones (1897-1987)
Amerykańska psycholog, • nazwana przez J. Wolpe'a „matką terapii behawioralnej". W 1924 roku opublikowała rezultaty klasycznych już dziś badań, w których u niespełna trzyletniego Piotrusia (zwanego później Małym Piotrusiem), który bał się białego szczura, królika, futra, piór itp., wyeliminowała lęk, kojarząc bodźce go wywołujące z bodźcami (jedzeniem, które lubił Piotruś), wywołującymi reakcję przeciwną do strachu (przyjemność). Było to pierwsze w historii zastosowanie terapii behawioralnej.
Joseph Wolpe (1915-1997)
Urodzony w Johannesburgu (Afryka Południowa) amerykański psychiatra, jeden z twórców terapii behawioralnej. W czasie II wojny światowej jako lekarz wojskowy stosował terapię psychoanalityczną w leczeniu żołnierzy cierpiących na nerwicę wojenną, ale nie widząc postępów, zaczął poszukiwać przyczyn tego zaburzenia i innych sposobów jego leczenia. Sformułował koncepcję wzajemnego hamowania jednej reakcji przez inną, niezgodną z nią reakcją oraz opartą na tej koncepcji metodę terapii behawioralnej lęków - systematyczną desensytyzację.
Terapeuci behawioralni uznają, że objawy zaburzeń mają charakter wyuczony, a zatem do ich modyfikacji wykorzystuje się metody oparte na prawach uczenia.
Terapia behawioralna opiera się na naukowych podstawach i rezultatach tysięcy badań nad procesami uczenia się, prowadzonych od przeszło 100 lat. Wyróżnia się skutecznością, dostosowaniem metod do specyficznych problemów i zaburzeń oraz stosunkowo krótkim czasem trwania. Terapię tę można wykorzystać nie tylko do zmiany zachowań problemowych, ale i do podnoszenia jakości życia i pracy.
Dla kogo ta terapia?
Terapia behawioralna jest najskuteczniejszą z wszystkich form terapii na liście skutecznych terapii, przygotowanej w 1995 roku przez Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne, na 25 skutecznych i prawdopodobnie skutecznych terapii 13 to terapie behawioralne. Efektywności terapii behawioralnej dowiedziono w przypadku zaburzeń rozwojowych (przede wszystkim autyzmu), fobii, zespołu stresu pourazowego, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych, problemów małżeńskich, zachowań opozycyjnych dzieci, moczenia i zanieczyszczania się kałem, ssania kciuka i obgryzania paznokci, bólów głowy i zespołu jelita drażliwego, zaburzeń orgazmu i erekcji, zaburzenia borderline, a także w przypadku terapii przestępców seksualnych. Podejście behawioralne jest często stosowane do rozwiązywania problemów wychowawczych (zarówno w domu, jak i w szkole), czego wyrazem są programy telewizyjne, takie jak „Superniania" czy „Zaklinaczka dzieci". Psychologowie tam występujący stosują behawioralne metody zmiany zachowań.
Na czym polega ta forma psychoterapii?
Terapeuci behawioralni uznają, że objawy zaburzeń mają charakter wyuczony, a zatem do ich modyfikacji wykorzystuje się metody oparte na prawach uczenia. Celem terapii behawioralnej jest rozwijanie zachowań pożądanych (np. zachowań asertywnych), redukowanie zachowań niepożądanych (np. zachowań agresywnych) oraz - co niezwykle istotne - generalizacja i utrwalanie efektów terapii.
Terapia behawioralna rozpoczyna się od zdefiniowania problemu, czyli precyzyjnego opisu niepożądanego zachowania (jak często występuje, jak długo, w jakich okolicznościach, kiedy itd.). Kolejnym krokiem jest diagnoza, czyli analiza funkcjonalna, polegająca na określeniu czynników środowiskowych, które utrzymują niepożądane zachowanie. W tym celu stosuje się zwykle tzw. ABC zachowania, czyli ustalenie czynników poprzedzających zachowanie (A od ang. antecendents), przeprowadzenie szczegółowego opisu zachowania (B od ang. behavior) oraz określenie skutków, jakie wywołuje zachowanie (C od ang. conseąuences). Analizę funkcjonalną przeprowadza się z wykorzystaniem metod eksperymentalnych, obserwacji lub metod pośrednich (wywiad, kwestionariusz). W kolejnym etapie ustala się cele terapii, czyli poziom, do którego chcemy zmniejszyć częstotliwość pojawiania się zachowania niepożądanego, a następnie precyzyjnie opisuje się zachowanie pożądane, które chcemy rozwinąć oraz oczekiwany poziom jego częstotliwości. Kolejnym krokiem jest ustalenie programu terapii, czyli planu stosowania lub eliminowania czynników środowiskowych kontrolujących niepożądane i pożądane zachowania. Przed rozpoczęciem terapii ustala się kontrakt, w którym klient i terapeuta określają reguły pracy, w tym swoje obowiązki. Terapia behawioralna przebiega zgodnie z zasadami małych kroków i stopniowania trudności. Zasada małych kroków mówi, że każde zachowanie, które chcemy ukształtować (np. samodzielne mycie zębów), dzieli się na małe kroki (np. wejście do łazienki, nałożenie pasty na szczoteczkę, odkręcenie wody itd.) i uczy stopniowo każdego z nich, przechodząc do kolejnego tylko wówczas, gdy klient opanuje poprzedni krok. Zgodnie z zasadą stopniowania trudności, terapię rozpoczyna się od uczenia umiejętności podstawowych (np. wykonywania prostych poleceń), a następnie przechodzi się do bardziej skomplikowanych zachowań (np. pracy w grupie).
Metody i techniki
Metody terapii behawioralnej wykorzystują podstawowe procesy uczenia: warunkowanie instrumentalne, warunkowanie klasyczne i uczenie przez obserwację. Najważniejszym narzędziem terapii behawioralnej jest stosowanie wzmocnień, czyli konsekwencji zachowań, które prowadzą do wzrostu częstotliwości ich występowania w przyszłości (np. pochwał). Wzmocnienia stosowane są po zachowaniach pożądanych, przy jednoczesnym zapobieganiu występowania wzmocnień po zachowaniach niepożądanych. W ten sposób, bez konieczności stosowania kar, możliwe jest zarówno kształtowanie zachowań pożądanych, jak i eliminowanie zachowań niepożądanych. Przykładem procedury opartej na stosowaniu wzmocnień jest tzw. gospodarka żetonowa, w której klienci otrzymują wzmocnienia warunkowe w postaci żetonów, punktów lub symboli za każde pożądane zachowanie, a następnie mogą je wymieniać na wzmocnienia rzeczowe (np. produkty ze szpitalnego sklepiku) lub przywileje (np. przepustki ze szpitala) Kary, czyli konsekwencje zachowań, które prowadzą do spadku prawdopodobieństwa pojawienia się ich w przyszłości, wykorzystywane są niezwykle rzadko i to głównie w postaci kar negatywnych, polegających na odebraniu dostępnych do tej pory klientowi wzmocnień (np. zabronienie oglądania telewizji). Przykładem kar stosowanych w terapii jest tzw. wykluczenie oraz hiperkorekcja. Wykluczenie, często wykorzystywane przez polską Supernianię w formie osławionego „karnego jeżyka", polega na wycofaniu dziecka na określony czas z sytuacji wzmacniającej (np. zabawy). Z kolei hiperkorekcja jest karą stosowaną w konsekwencji zachowań destrukcyjnych (np. rysowania po ławce) i polega na naprawieniu z nawiązką wyrządzonych szkód (np. umycie wszystkich ławek w klasie).
W terapii lęków i fobii wykorzystuje się najczęściej metody oparte na warunkowaniu klasycznym: systematyczną desensytyzację, terapię implozywną lub zatapianie. Systematyczna desensytyzacja polega na ustaleniu hierarchicznej listy sytuacji wywołujących lęk, a następnie wyobrażaniu sobie tych sytuacji (począwszy od tych, które wywołują najmniejszy lęk) przez klienta znajdującego się w stanie głębokiej relaksacji. Terapia implozywna jest niejako przeciwieństwem systematycznej desensytyzacji, gdyż klient proszony jest od razu o wyobrażanie sobie sytuacji wywołującej najsilniejszy lęk (np. osoba cierpiąca na akrofobię, czyli lęk wysokości, wyobraża sobie, że znajduje się na dachu wieżowca) aż do momentu, kiedy lęk ten osłabnie. Obecnie zamiast polecenia wyobrażania sobie lękotwórczych sytuacji coraz częściej wykorzystuje się rzeczywistość wirtualną. Z kolei zatapianie polega na wystawieniu klienta na działanie rzeczywistych bodźców wywołujących lek (np. pozostawienie osoby cierpiącej na klaustrofobie w małym, ciemnym pomieszczeniu) aż do chwili, kiedy przestanie odczuwać lęk. Metodą wykorzystującą warunkowanie klasyczne jest też terapia awersyjna. Polega ona na kojarzeniu bodźców szkodliwych, po które sięga klient (np. alkoholu), z silnymi bodźcami wywołującymi przykre efekty po to, by zastąpić przyjemną reakcję na bodziec szkodliwy reakcją nieprzyjemną. Przykładem takiej formy terapii jest podskórne zaszywanie alkoholikom esperalu - środka, który w połączeniu z alkoholem wywołuje niezwykle nieprzyjemne objawy somatyczne (bóle głowy, mdłości, wymioty, gwałtowne bicie serca, brak tchu).
W metodach opartych na uczeniu przez obserwację wykorzystuje się obserwację i naśladowanie przystosowawczych zachowań modela. Na przykład w modelowaniu uczestniczącym terapeuta demonstruje klientowi zachowanie (np. zbliżanie się do pająka bez lęku w przypadku arachno-fobii), a następnie towarzyszy mu w naśladowaniu modelowanego zachowania (np. zbliżania się do pająka).
PRZECIWWARUNKOWANIE - procedura, w której reakcję warunkową (np. lęk) na bodziec warunkowy (np. widok pająka) zastępuje się inną, niezgodną z nią reakcją warunkową (np. relaksacją). Przeciwwarunkowanie jest podstawą systematycznej desensytyzacji i terapii awersyjnej.
WYGASZANIE - procedura eliminowania niepożądanych zachowań, polegająca na zapobieganiu występowania wzmocnień po zachowaniu problemowym (np. niezwracanie uwagi) lub prezentowaniu bodźca warunkowego (np. winda) bez występującego po nim bodźca bezwarunkowego (konsekwencji, których obawia się klient, np. zerwania się windy). Wygaszanie jest podstawą terapii implozywnej i zatapiania
WZMOCNIENIE - konsekwencja pojawiająca się po zachowaniu, która zwiększa prawdopodobieństwo jego wystąpienia w przyszłości. Wyróżnia się dwa rodzaje wzmocnień: pozytywne i negatywne. Wzmocnienie pozytywne, to wystąpienie pozytywnej konsekwencji po zachowaniu (np. premia), natomiast wzmocnienie negatywne, to eliminacja lub uniknięcie negatywnej konsekwencji, która pojawiłaby się, gdyby zachowanie nie wystąpiło (np. uniknięcie mandatu).
Jakich efektów można się tu spodziewać?
Terapeuci behawioralni przywiązują ogromną wagę do pomiaru skuteczności zastosowanych przez nich metod. Przed rozpoczęciem terapii przeprowadza się pomiar poziomu wyjściowego zachowania, tzn. określa się częstotliwość występowania niepożądanego i pożądanego zachowania w jednostce czasu. W trakcie całego procesu terapeutycznego stale monitoruje się jego efekty, najczęściej w formie wykresów, pokazujących zmiany częstotliwości występowania niepożądanego i pożądanego zachowania. Jeśli stwierdza się, że stosowane metody nie wpływają na częstotliwość pojawiania się zachowania, to dochodzi do modyfikacji oddziaływania terapeutycznego. Istotnym wyróżnikiem terapii behawioralnej jest nacisk na generalizację i trwałość efektów, dlatego o efektywności terapii można mówić dopiero wtedy, gdy zmiana zachowania utrzymuje się poza gabinetem i po zakończeniu terapii. Generalnie w wyniku terapii behawioralnej oczekiwać można w stosunkowo krótkim czasie istotnych i trwałych zmian zachowania.