Wapń w organizmie

- stanowi wraz z fosforem największy procent w nieorganicznym składzie kości

- pełni również życiową rolę w funkcjonowaniu komórki

- 99% zasobów wapnia znajduje się w kościach w postaci hydroksyapatytu

- stężenie w surowicy 8,8-10,4 mg/dl (2,2-2,6 mmol/l)

- w 40% związanu z białkami (głównie albuminy)

- 10% z kompleksami nieorganicznych anionów

- 50% wapń wolny

Fosfor w organizmie

- 80-90% znajduje się w hydrosyapatytach kośćca

- 10-20% tkanki miękkie, krew, płyn pozakomórkowy

- w komórkach 2/3 fosforu wiąże się z lipidami (fosfolipidy) oraz wchodzi w skład nukleotydów

- stężenie we krwi w zależności od wieku:

- wcześniaki 7,9 mg/dl (2,6 mmol/l)

- donoszone noworodki 6,1 mg/dl (2,0 mmol/l)

- dzieci i młodzież 4,6 mg/dl (1,15mmol/l)

Regulacja gospodarki wapniowo-fosforanowej

- parathormon

Kości - ↑uwalnianie Ca i fosforanów

Nerki - ↑ resorpcję Ca i hydroksylację 25OH-D­₃

↓ zwrotne wchłanianie fosforanów

- kalcytonina

Kości - hamowanie działania osteoklastów

Nerki - ↑ wydalania Ca i fosforanów z moczem

- witamina D₃

Jelito - ↑ wchłaniania Ca i fosforanó

Kości - stymulowanie resorpcji, pobudzanie aktywności osteoblastów

- GKS, hormony tarczycy, hormony płciowe, insulina, GH PG somatomedyny

Tężyczka

Definicja

Zespół objawów nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej spowodowanej obniżeniem stężenia wapnia zjonizowanego we krwi

Jawna

Niemowlęta i małe dzieci: napad drgawek uogólnionych lub ogniskowych z utratą przytomności lub bez

Dzieci starsze i dorośli: kurcze dłoni i stóp, zaburzenia czucia, kurcz głośni (laryngospasmus), rzadziej oskrzeli

Tężyczka sercowa ???

Utajona - stan potencjalnego zagrożenia wystąpieniem napadu

Tężyczka hipokalcemiczna

Przyczyny:

- niedoczynność przytarczyc (prawdziwa lub rzekoma)

- niedobór magnezu

- nadmierna podaż fosforanów lub ich retencja (np. PKZN)

- krzywiczopochodna

- zaburzenia wchłaniania wapnia w przebiedu ZZW ( np. celiakia)

- utrata wapnia z moczem (np. kwasica kanalikowa)

Tężyczka normokalcemiczna

Obniżenie stężenia wapnia zjonizowanego przy normalnym stężeniu wapnia całkowitego

Alkalizacja - niezależnie od przyczyny !!!

- hyperwentylacja (w uszkodzeniu OUN, psychogenna)

- utrata białka, zwłaszcza albumin (np. ZN)

- częste wymioty (zasadowica hipochloremiczna)

Tężyczka

Stężenie wapnia całkowitego w surowicy zwykle znacznie < 7 mg/dl zjonizowanego <2,5 mg/dl

Objawy ogólne: niepokój, lękliwość

Badanie gotowości tężyczkowej: objaw Chrostka, Rousseau, Erba

Leczenie:

- dożylne podanie wapnia

10% Calcium gluconicum - 9,4 mg/ml (0,25 mmol/ml) początkowo 0,2 ml/kg w ciągu 2 minut, nastepnie 1,6 ml/kg co 6-12 godzin

- podaż doustna 50 mg wapnia/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych

- leczenie choroby podstawowej !!!

Zaburzenia gruczołów przytarczycznych

- pierwotna nadczynność

- wtórna nadczynność

- niedoczynność przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc

- nadmierne, niekontrolowane wydzielanie parathormonu (PTH) => hiperkalcemia

- w ogólnej populacji wystepuje 1:1000, najczęściej w 5-6 dekacie życia, M:K 3:2

- u dzieci rzadko

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Rodzinna

Rodzinny przerost przytarczyc

Rodzinna łagodna hiperkalcemia

Noworodkowa pierwotna nadczynnośc przytarczyc

MEN I (zespół Wermera)

Gruczolak przedniego płata przysadki

Gruczolak przytarczyc

Guz trzustki (gastronoma, insulinoma)

MEN IIa (zespół Sipple'a)

Rak rdzeniasty tarczycy pheochromoctoma

Gruczolak przytarczyc

MEN II b j.w + wygląd marfanoidalny

SPORADYCZNA

GRUCZOLAK LUB GRUCZOLAKI PRZYTARCZYC

Pierwotna nadczynność przytarczyc

Objawy kliniczne

Wynikające głownie z hiperkalcemii:

- nudności

- wymioty

- zaparcia

- osłabienie

- zmęczenie

- problemy z koncentracją

- omamy

- zespół osłupieniowy

- śpiączka

Bole pleców i dystalnych odcinków kończyn

Objawy moczówki nerkowo-wapniowej

- objawy choroby wrzodowej (opornej na lecznie zachowawcze)

- zapalenie trzustki

- kamica nerek, kolki, nadciśnienie, niewydolność nerek

Pierwotna nadczynność przytarczyc

- ↑wapnia całkowitego i zjonizowanego

- ↓ fosforanów

- ↑ fosfatazy zasadowej i osteokalcyny

- ↑ PTH niezależnie od ↑ poziomu Ca

- ↑ wydalania fsforanó i CAMP z moczem

- zasadowe pH moczu

W RTG: osteopenia, podokostnowa resorpcja i osteoliza paliczków

Scyntygrafia przytarczyc z MIB 201 Tl i 99mTC

Leczenie

Operacyjnie 0 usunięcie gruczolaka

W ostrej hiperkalcemii

- nawadnianie dożylne celem wywołania diurezy osmotycznej (0,9 NaCl + 30 mmol KCl na każde 1000 ml)

- Furosemid 1mg.kg co 6-8 godzin

- Prednison 1-2 mg/kg

Zalecenia:

Monitorowanie stężenia wapnia i fosforanów

Unikanie diuretyków (głównie tiazydowych)

Wtórna nadczynność przytarczyc (osteodystrofia nerkowa)

- stany powodujące ↓ Ca powodują ↑ wydzielania PTH↑↑↑

- przytarczyce ulegają powiększeniu, normalizują się po usunięciu przyczyny WNP

Przyczyny: niewydolność nerek, schorzenia wątroby, zespół złego wchłaniania, krzywica

Patogeneza

1. retencja fosforanów w skutek ↓ GFR

2. ↓ aktywnej formy witaminy D

3. oporność kości na wapń uwalniany z nich (PTH

4. ↓degradacja PTH w niewydolności nerek i wątroby

5. zmiana punktu krytycznego w regulacji wydzielania PTH pod wpływem wapnia

Wtórna nadczynność przytarczyc - objawy

- bóle kostne (plecy, biodra, nogi)

- świąd skóry

- osłabienie mięśni

- ogniska martwicy na obwodzie kończyn (złgoi w naczyniach)

U nieleczonych dzieci: retardacja wzrostu i liczne zniekształcenia kostne

Wtórna nadczynnośc przytarczyc

Rozpoznanie:

- ↑↑↑ PTH

- ↑ Ca, ↑ P, kwasica metaboliczna, ↑ Mg

- ↑ fosforazy zasadowej

RTG:

-zwiększona resorpcja kości, pseudozałamania, osteitis fibrowa

- zwapnienia w tkankach miękkich

Wtórna nadczynność przytarczyc - leczenie

1. ograniczenie spożycia fosforanów

2. uzupełnienie wapnia

3. aktywne formy witaminy D

4. paratyreoidektomia

5. monitorowanie stężenia glinu

6. transplantacja nerek

Niedoczynność przytarczyc

Przyczyny:

Zaburzenia syntezy

Zaburzenia sekrecji PTH

Niewrażliwość tkanek na

Jatrogenna:

- po napromieniowaniu szyi

- po leczeniu jodem radioaktywnym

- po zabiegach operacyjnych tarczycy lub przytarczycach

Niedoczynność przytarczyc - podział

Niedobór PTH

-Przejściowy noworodkowy

-Aplazja lub hipoplazja gruczołu przytarczyc (np. zespół DiGeorge'a)

-Rodzinna niedoczynnośc przytarczyc

-Autoimmunologiczna

-Idiomatyczna niedoczynność przytarczyc

-Jatrogenna

Niewrażliwość receptorów na PTH rzekoma niedoczynność

Niedobór Mg

Niedoczynnośc przytarczyc

Objawy kliniczne wynikające z hipokalcemii i jej wpływu na OUN:

- skurcz krtani

- drgawki => tężyczka

Ponadto

Długotrwała, nieleczona NP. => upośledzenie umysłowe z objawami Parkinsonowskimi i zwapnieniami z jądrach podstawy mózgu (widocznymi w TK)

Ponadto

- sucha skóra, suche łamliwe włosy

- hipoplastyczne szkliwo zębów, liczne ubytki próchnicze

- zwapnienia w tkankach miękkich (↑ fosforanów prowadzi do wytracania się fosforanów wapnia pomimo ↓Ca)

- w EKG wydłużenie QT i ST, blok serca

Rzekoma niedoczynność przytarczyc

Dziedziczna osteodystrofia Albrighta (typ Ia, Ib, II)

Charakterystyczny fenotyp ujawnia się po 3 roku życia:

- niski wzrost i otyłość

- okrągła twarz i szeroka szyja

- skrócenie kości śródręcza i palców

- podskórne zwapnienia

- anomalie zębów

- zwapenienijąder podstawy mózgu

- upośledzenie umysłowe

↓ Ca, ↑ P, ↑ PTH, ↓ wydalania cAMP z moczem

Różnicowanie niedoczynności przytarczyc

Prawdziwa Rzekoma

- wygląd charakterystyczny dla - wygląd charakterystyczny dla

Zespołu DiGeorge'a zespołu Albrighta

- ↓ PTH - ↑PTH

- ↓ wapnia - ↓ wapnia

Leczenie

1. suplementacja wapnia i witaminy D

2. kontrola gospodarki wapniowo-fosforanowej

Krzywica

- zespół zmian kostno-mięśniowych oraz biochemicznych powstających w wyniku zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

- zaburzenie równowagi Ca i fosforanów w płynie zewnątrzkomórkowym => zaburzenia wapnienia macierzy kostnej, zahamowanie wzrostu i zniekształcenie kości

- brak działania witaminy D => niedostateczne wchłanianie wpani z przewodu pokarmowego i nadmierne wydalanie fosforanów z moczem

- wtórna nadczynnośc przytarczyc => wzrost wydzielania PTH mobilizującego wapń z kości

- największe zaburzenia mineralizacji dotyczą szybko rosnących kości długich i płaskich kości czaszki

- osteoblasty produkują obficie tkankę kostnawą (osteoid), nie ulegają mineralizacji

Krzywica - podział

Niedoborowa

- brak działania słońca

- niedobór spożywanej witaminy D

- zaburzenia wchłaniania witaminy d

- stosowanie leków przeciwdrgawkowych (fenobarbital, fenytoina)

- chroby wątroby (zaburzenie 25-hydroksylazy)

Niedoborowa

- niedobór 1α-hydroksylazy (krzywica witamino-D zależna typ I)

- niewydolnośc nerek, usunięcie nerki

- kwasica nerkowa

- niedoczynność przytarczyc

Pseudoniedoborowa

- oporność tkanek na witaminę D (krzywica witamino-D zależna typ II) witamino-D-oporna

- hipofosfatemiczna związana z chromosomem X

Krzywica niedoborowa

Choroba całego ustroju, występująca zwykle w pierwszych 2 latach życia, na skutek niedoboru witaminy D, objawiająca się zaburzeniami mineralizacji kości

Objawy krzywicy

Ogólne (2-3 m.ż)

- drażliwośc, nadpobudliwość, niepokój

- nadmierne pocenie się

- zahamowanie tempa rozwoju somatycznego

Kostne (od 4-6 m.ż.)

- rozmiękanie kości potylicy (craniotabes)

- zgrubienie guzów czołowych i ciemieniowych (caput quadratum)

- powiększenie i poóźnienie zarastania ciemiączek

- opóźnione wyrzynanie zębów mlecznych, defekty budowy szkliwa, nasilona próchnica

- „różaniec krzywiczy”

- bruzda Harrisona

- klatka piersiowa dzwonowata, później klatka piersiowa kurza

- garb krzywiczy

- „bransolety krzywicze”

- kolana i biodra szpotawe lub koślawe

Inne:

- wiotkość mięśni - „brzycha żabi”

- zdęcia, zaparcia

- karłowatość krzywicza

Badania laboratoryjne

KREW

Ca²⁺ N lub ↓

Fosforany ↓

ALP↑

1,25 (OH)D3 ↓

PTH ↑

MOCZ

Ca²⁺ ↓

Fosforany ↑

cAMP

Fazy zmian biochemicznych

1. izolowanie ↓ Ca²⁺

2. Ca²⁺ N, fosforany ↓

3. Ca²⁺ ↓, fosforany ↓

Krzywica

Zamiany w obrazie radiologicznym:

- poszerzenie nieuwapnionego odcinka kości

- zniekształcenie przynasadowej części trzonu

- zmniejszenie wysycenia trzonów i nierównośc struktury beleczkowej

- odwarstwienie okostnej od trzonu przez tkankę kostnawą

- złamania podokostnowe

Leczenie krzywicy

- stosowanie dużych dawek witaminy D 3 000-10 000 j.m /dobę przez 4-6 tyg.

- w rtg efekt widoczny po 1-2 tyg

- normalizacja poziomu fosforanów po 2-3 tyg.

- przy braku efektu po 6 tyg. Lezcenia konieczne wykluczenie oporności na Wit.

- dawki uderzeniowe 300 000 j.m co 6 tyg. (znaczenie historyczne)

Krzywica witamino-D-zależna Typ I

- rzadka choroba dziedziczona autosomalnie recesywnie

- niedobór α1-hydroksylazy

- obraz kliniczny podobny do krzywicy niedoborowej, konieczne 100 krotnie wyższe dawki witaminy D

- lek z wyboru to 1,25 (OH)₂D lub α1(OH)D

- leczenie przez całe życie z okresowymi kontrolami stężenia wapnia i fosforanów w surowicy

Krzywica witamino-D-zależna Typ II

- bardzo rzadka choroba wystepująca rodzinnie

- niewrażliwość receptora na aktywna postać 1,25 (OH)₂D

- ujawnia się bardzo wcześnie

- u ok. 50% pacjentów występuje łysienie plackowate

- hipokalcemia i wtórna nadczynnośc przytarczyc pomimo wysokiego stężenia 1,25 (OH)₂D

- część pacjentów reaguje na duże dawki 1,25 (OH)₂D

- koniecznośc podawania ok. 2 g wapnia /dobę

Krzywica Hipofosfatemiczna

- choroba dziedziczna związana z chromosomem X

- zaburzenie wchłaniania fosforu na poziomie cewki bliższej

- prawidłowe po urodzeniu stężenie P stopniowo ↓ i ok. 6 m.ż. jest < 4mg/dl (1,3 mmol/l)

- nastepuje stopniowe zahamowania tempa wzrostu dziecka

- stężenia wapnia, PTH i 1,25 (OH)₂D są w normie

- fosfataza alkaliczna wcześnie ↑

U nieleczonych chłopców bardzo wcześnie obserwuje się: deformacje kostne, niski wzrost, skrócenie kończyn w stosunku do tułowia, duże opóźnienie wyrzynanai zębów.

Leczenie:

Odpowiednie dawki fosforu i 1,25 (OH)₂D

Profilaktyka krzywicy

- karmienie naturalne

- odpowiednia higiena

- zapobieganie zakażeniom

- kąpiele słoneczne

Działanie witaminy D jest skuteczne pod warunkiem stosowania urozmaiconej diet zawierającej odpowiednie ilości wapnia oraz przestrzegania zasady aktywnego wypoczynku na świeżym powietrzu

Profilaktyka krzywicy i osteoporozy

0-0,5 roku - 400 mg

0,5-1 roku - 600 mg

1-3 lat - 800-1000 mg

10-18 lat - 1200 mg

Profilaktyka krzywicy i osteoporozy

Uzupełnienie diety witamina D

- kobiety ciężarne - od II trymestru ciąży 400 j.m /dobę

- noworodki donoszone

Łączne spożycie witaminy D z diety i preparatów farmaceutycznych powino wynosić 400 j.m/24h

Noworodek karmiony piersią którego matka nie otrzymywała witaminy D w ostatnim trymestrze ciąży, wymaga rozpoczęcia podawania witaminy D od pierwszych dni życia w dawce 400 j.m/24h. Jeżeli natomiast matka przyjmowała witaminę D w ostatnim trymestrze ciąży, witaminę tę należy podawać dziecku od 3 tygodnia życia

Noworodki karmione mlekiem modyfikowanym, spozywające (na dobe) wystarczającą objętość mleka do zapewnienia zapotrzebowania na witaminę D, nie wymagają dodatkowej suplementjacji tej witaminy

- Niemowlęta

Niemowlętom karmionym piersią należy podawać witaminę D w dawce 400 j.m/24h niezależnie od tego czy matka karmiąca przyjmuje preparaty zawierające tę witaminę

Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym nie wymagaja dodatkowego podawania witaminy D, o ile ilość spożytego mleka pokrywa w całości dobiowe zapotrzebowanie

- Dzieci 1-18 roku życia

Wymagaja dodatkowej podaży witaminy D w dawce 400 j.m/24h pochodzącej z żywności wzbogacanej tą witaminą lub preparatów farmaceutycznych

Zawartośc witaminy D

- mieszanki mleczne początkowe 0-60j.m. w 100 ml

- mieszanki melczne następne od 56-76 j.m. w 100 ml

- pokarm kobiecy zawiera tylko 1,5-8 j.m. w 100 ml

Roztwory witaminy D 500-670 j.m w 1 kropli (Citaminum D­₃, Juvit D­­₃, Vigantol)

Roztowy wielowitaminowe ok. 1000 j.m. w 1 ml = 30 kropli, 100-800 j.m. w 1 tabl.

Vibovit 400 j.m w 1 saszetce

1 mg = 40 000 j.m.

Hiperwitaminoza D

- upośledzenie łaknienia

- niepokój, rozdrażnienie

- nudności wymioty

- zaparcia na przemian z biegunkami

- zahamowanie przyrostu masy ciała

- wielomocz

- wzmożone pragnienie

- sucha, swędząca skóra

- małe wymiary i wczesne zarastanie ciemienia przedniego

- wapnienie tkanek miękkich, nefrokalcynoza i niewydolnośc nerek

- hiperkalcemia, hiperfosfatemia, kwasica, hiperkalciuria

- stężenie fosfatazy zasadowej zwykle małe

Bardzo wysokie stężenie 25 (OH)D i 24,25 (OH)₂, 1, 25 (OH)₂D w normie

Krzywice wiatmiono-d-oporne

Krzywice witamino-d-oporne spowodowane są wrodzoną lub nabytą opornościa na działanie witaminy D3

Należa do nich

- krzywica pseudoniedoborowa

- rodzinna krzywica hipofosfatemiczna

- zespół de Taniego-Fanconiego-Debrego

- krzywica spowodowana stosowaniem leków przeciwdrgawkowych (barbituranów, fenytoiny, piramidonu)

Podział osteoporozy:

1. osteoporoza miejscowa

2. osteoporoza uogólniona

- pierwotna

- wtórna

Osteoporoza: uwagi ogólne

- jest najczęściej występująca chorobą kości

- jest rezultatem zaburzenia równowagi pomiędzy aktywnością osteoklastów i osteoblastów

- obniżenie tworzenia kości - zmniejszenie aktywności osteoblastów

- zwiększenie resorpcji kości - aktywacja osteoklastów

- utrata dotyczy w jednakowym stopniu części mineralnej i organicznej kości

- w wieku rozwojowym częściej osteoporoza wtórna

- u dzieci nabyta osteoporoza może być odwracalna

- nierozpoznana lub nieleczona prowadzi u dzieci do:

- zniekształceń kośćca

- wad postawy

- niskorosłości

- złamania wystepują rzadziej niż u dorosłych

Diagnostyka osteoporozy: Wstępne postępowanie kliniczne

- wywiad

- określenie czynników ryzyka dla utraty masy kostnej

- badanie przedmiotowe

- określenie objawów klinicznych

- badania dodatkowe

- laboratoryjne (mocz, krew)

- klasyczne zdjęcie rentgenowskie ( w tym RTG nadgarstka)

- densytometria metodą DEXA

Diagnostyka osteoporozy: Kryteria diagnostyczne osteoporozy

Kryteria diagnostyczne dla dorosłych wg WHO	Klasyfikacja	Kryteria dla dzieci
T-score od 0 do -1 SD	Norma	Z-score od 0 do -1SD
T-score od -1 do -2,5 SD	Osteopenia	Z-score od -1 do -2 SD
T-score ≤ -2,5 SD	Osteoporoza	Z-score ≤ - 2 SD
T-score ≤ -2,5 D + załamania patologiczne	Ciężka osteoporoza

Leczenie osteoporozy w wieku rozwojowym:

- odpowiednia dieta

- rehabilitacja ruchowa

- preparaty farmakologiczne:

- wapń

- witamina D

- witamina C

- magnez

- kalcytonina łososiowa

- bisfosfoniany

Osteopenia wcześniacza

Nieprawidłowa mineralizacja układu kostnego związana z niedostateczną podażą Ca i P

- częściej u skrajnie niedojrzałych wcześniaków (20-30% mc<1500g i 50-60%<1000g)

- objawy występują w 6-12 tyg życia

- zahamowanie wzrastania na długość

- objawy fizykalne krzywicy

- patologiczne złamania kości długich

- w badaniach laboratoryjnych surowicy

- ↓ stężenia fosforanów

- stężenie wapnia w normie lub nieznacznie ↓

- aktywność fosfatazy alkalicznej znacznie ↑ (>1000 j.)

- w badaniu RTG nadgarstka lub kolan

- zwiększenie przejrzystości przynasad kości z postrzępieniem obrysu

- ścieczenie warstwy korowej

- densytometria - brak norm dla byłych wcześniaków

-leczenie

- podawanie obok pożywienia preparatów Ca i P w dawkach modyfikowanych indywidualnie (pod kontrolą wydalania tych pierwiastkó z moczem)

- odpowiednie dawki witaminy D₃

---