Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci.

Część II. Diagnostyka zaburzeń oddawania moczu u dzieci

dr n. med. Grzegorz Paruszkiewicz

z Medycznego Centrum Diagnostyki Urodynamicznej URO-DYN w Warszawie

WSTĘP

Z informacji przedstawionych w pierwszej części artykułu* wynika, że etiologia zaburzeń oddawania moczu u dzieci jest bardzo niejednorodna. Dlatego nietrzymanie moczu lub mimowolne moczenie nie powinno być traktowane jako rozpoznanie ostateczne, a jedynie jako objaw jednej z wielu przyczyn organicznych lub czynnościowych. Stąd tak ważna rola dokładnej diagnostyki różnicowej mającej na celu stwierdzenie przyczyny zaburzeń oddawania moczu. W oparciu o taką diagnostykę będzie możliwe wdrożenie skutecznej terapii. Szybki rozwój metod diagnostycznych i nowych sposobów leczenia zaburzeń oddawania moczu spowodował, że można obecnie zaoferować pacjentom z zaburzeniami mikcji znacznie więcej, niż to było możliwe przed kilkunastu laty. Biorąc pod uwagę etiologię można wyróżnić dwa rodzaje zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u dzieci:

- pęcherz neurogenny,

- nieneurogenna dysfunkcja pęcherzowo-cewkowa.

Niniejszy artykuł omawia w pierwszej część diagnostykę zaburzeń oddawania moczu u dzieci wychodząc od objawu „moczenie nocne” z jakim najczęściej zgłaszają się rodzice dziecka. W drugiej części przedstawiono diagnostykę pacjentów z pęcherzem neurogennym.

DIAGNOSTYKA MIMOWOLNEGO MOCZENIA

Gdy rodzice zgłaszają się z dzieckiem z powodu mimowolnego moczenia to postawienie rozpoznania „izolowane moczenie nocne” musi być zawsze poprzedzone wykluczeniem innych chorób mogących być przyczyną zaburzeń świadomego kontrolowania oddawania moczu. Po dokładnym przeanalizowaniu informacji uzyskanych od rodziców, po zbadaniu dziecka i po wykonaniu koniecznych w danej sytuacji badań dodatkowych powinno się zawsze w trakcie zaplanowanej diagnostyki wykluczyć w pierwszej kolejności:

- wady anatomiczne układu moczowego,

- zakażenie dróg moczowych,

- choroby nerek,

- choroby układu nerwowego,

- cukrzycę.

Dzieci z utrzymującym się mimowolnym moczeniem, u których istnieje podejrzenie nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych powinny być badane w wieku 3-4 lat. W niektórych przypadkach istnieją wskazania do wcześniejszego rozpoczęcia diagnostyki układu moczowego. Dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy:

- epizody mimowolnego oddawania moczu występują w nocy i w dzień. Ten objaw może świadczyć o obecności wady anatomicznej układu moczowego, zakażeń dróg moczowych lub o nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych,

- dziecko ma okresowo zwyżki temperatury ciała bez wyraźnej przyczyny z jednoczesnym częstszym oddawaniem moczu i trudnościami z wstrzymaniem moczu, nudności, pogorszenie łaknienia, bóle brzucha, zgłasza dolegliwości w trakcie oddawania moczu (ból, pieczenie). Można wtedy podejrzewać zakażenie dróg moczowych,

- zaburzenia oddawania moczu pojawiają się po okresie, gdy dziecko prawidłowo kontrolowało oddawanie moczu. Wtedy możemy mieć do czynienia z objawem zakażenia układu moczowego, bądź z zaburzeniami natury neurogennej lub psychogennej.

Dolna granica wieku, kiedy należy rozpocząć diagnostykę jest trudna do podania. Oczywiście zlecenie badań u trzyletniego dziecka nie jest jednoznaczne z rozpoczęciem leczenia moczenia. Według mnie nie należy bagatelizować niepokoju rodziców, którzy zwykle jako pierwsi stwierdzają niepokojące ich objawy i jeżeli zgłaszają się do lekarza, to nie powinni być odesłani bez wykonania podstawowych badań układu moczowego (badanie ogólne moczu, posiew moczu, USG jamy brzusznej). W takiej sytuacji chodzi przede wszystkim o wyjaśnienie, czy moczenie ma charakter schorzenia izolowanego, czy jest objawem innej choroby układu moczowego, która jeżeli nie będzie odpowiednio leczona może prowadzić do np. niewydolności nerek.

U większości dzieci (85%) z moczeniem nocnym nie współistnieją inne schorzenia, a wykonywane badania dodatkowe nie wykazują odchyleń od normy. Zdarza się jednak, że u niewielkiej grupy dzieci moczenie nocne może być objawem wady układu moczowego lub zakażenia dróg moczowych. W takiej sytuacji moczeniu nocnemu zwykle towarzyszy:

- moczenie dzienne, czyli popuszczanie niewielkiej ilości moczu pomiędzy prawidłowym oddawaniem moczu w ciągu dnia,

- częstomocz,

- ból i pieczenie przy oddawaniu moczu,

- stany podgorączkowe bez innej uchwytnej przyczyny,

- nieprzyjemny zapach moczu,

- trudności z opróżnianiem pęcherza,

- nieregularny, przerywany strumień moczu.

W przypadku zaobserwowania u dziecka powyższych objawów konieczne jest rozpoczęcie diagnostyki układu moczowego, bez względu na jego wiek.

Bardzo ważnym elementem diagnostyki jest dokładne zebranie wywiadu chorobowego, gdyż w różnych rodzajach zaburzeń oddawania moczu występują charakterystyczne objawy.

Wywiad

W wywiadzie należy ustalić, czy u dziecka współistnieją:

- wady układu nerwowego (przepuklina oponowo-rdzeniowa, wodogłowie),

- wady układu moczowego (podwojenie układów kielichowo-miedniczkowych, zastawki cewki tylnej, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, wodonercze),

- zakażenia dróg moczowych,

- kamica układu moczowego,

- wady kręgosłupa,

- wady kości krzyżowej,

- urazy ośrodkowego układu nerwowego i okolicy lędźwiowo-krzyżowej.

Należy również zwrócić uwagę na wyniki wcześniej wykonywanych badań i przebieg dotychczasowego leczenia zachowawczego i operacyjnego.

Rozmowa z rodzicami i dzieckiem powinna wyjaśnić:

1. Czy zaburzenia oddawania moczu występują w dzień i w nocy, czy tylko w ciągu dnia lub tylko w nocy?

2. Czy w rozwoju dziecka była dłuższa przerwa w moczeniu (moczenie wtórne), czy jest to moczenie bez okresu przerwy (pierwotne)?

3. Czy dziecko jest stale mokre, tzn. czy mocz wycieka stale i nie ma w ciągu dnia okresu, gdy między prawidłowym oddawaniem moczu porcjami bielizna jest sucha?

4. Czy przed epizodem „popuszczenia” dziecko sygnalizuje naglącą potrzebę oddania moczu, próbując powstrzymać ją zaciskaniem nóg, kucaniem, uciskaniem krocza?

5. Czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej?

6. Czy dziecko musi częściej korzystać z toalety w porównaniu do swoich rówieśników?

7. Czy dziecko moczy się, nie czując wcześniej potrzeby oddania moczu?

8. Czy do moczenia dochodzi w kilkanaście minut po oddaniu moczu?

9. Czy oddawaniu moczu towarzyszy niepokój dziecka, zgłaszanie dolegliwości bólowych, pieczenie?

10. Czy u dziecka zdarzały się stany gorączkowe bez uchwytnej przyczyny?

11. Czy dziecko wspomaga mikcję tłocznią brzuszną?

12. Jak często dochodzi do mimowolnego oddania moczu: kilka razy dziennie, kilka razy tygodniowo, czy są dłuższe przerwy w moczeniu?

13. Jakie jest nasilenie moczenia; czy jest to tylko niewielki ślad na bieliźnie, czy mokre są również spodnie, dresy, rajstopy?

Uzupełnieniem wywiadu chorobowego powinno być zlecenie kontroli oddawania moczu i zwrócenie uwagi rodziców na to, w jaki sposób dziecko oddaje mocz, gdyż nie zawsze rodzice są w stanie odpowiedzieć na powyższe pytania podczas pierwszej wizyty u lekarza.

Wykonana prawidłowo kontrola oddawania moczu informuje lekarza o:

1. przeciętnej pojemności czynnościowej pęcherza moczowego,

2. częstotliwości oddawania moczu,

3. nasileniu moczenia dziennego i występowania epizodów naglących parć,

4. ilości i rozłożeniu wypijanych napojów w ciągu dnia,

5. liczbie mokrych nocy w ciągu tygodnia/miesiąca,

6. ilości moczu oddawanego w godzinach nocnych w stosunku do ilości moczu „dziennego” i w stosunku do pojemności pęcherza moczowego.

Pomiary i obserwacje oddawania moczu (ryc. 1) w dzień najlepiej wykonać w sobotę lub niedzielę, poświęcając minimum 3-4 dni. Kontrola oddawania moczu powinna być również powtarzana okresowo w trakcie leczenia w celu oceny skuteczności stosowanych leków. Jest także cenną pomocą w wyrabianiu u dziecka nawyku regularnego opróżniania pęcherza.

Kontrolę moczenia nocnego przeprowadza się przez 2-4 tygodnie w zależności od nasilenia moczenia. Należy zaznaczać nie tylko noce suche i mokre, ale również noce, gdy dziecko samodzielnie wstaje w nocy do ubikacji lub jest wysadzane przez rodziców.

Istotnym elementem obserwacji jest ustalenie, czy dziecko może świadomie powstrzymać potrzebę oddania moczu i na jak długo, czy raczej w chwili zgłoszenia potrzeby oddania moczu, rodzice muszą natychmiast umożliwić dziecku załatwienie pilnej potrzeby fizjologicznej. Poza tym należy zwrócić uwagę, czy dziecko częściej korzysta z toalety w porównaniu do swoich rówieśników. Powyższe informacje pomogą zaplanować dalszy przebieg badania dziecka.

Na podstawie wywiadu i kontroli oddawania moczu powinno się ustalić, czy u dziecka moczenie nocne ma charakter pierwotny lub wtórny oraz czy współistnieją zaburzenia oddawania moczu w dzień.

Badanie przedmiotowe

Następnym etapem diagnostyki jest badanie przedmiotowe pacjenta. Badanie przedmiotowe dziecka powinno obejmować ocenę:

- stanu ogólnego dziecka,

- zewnętrznych narządów moczowo-płciowych,

- okolicy lędźwiowo-krzyżowej,

- odruchów z kończyn dolnych.

W ocenie należy uwzględnić również zaburzenia czucia na kroczu i w obrębie kończyn dolnych. Badaniem per rectum sprawdza się napięcie zwieracza zewnętrznego odbytu i odruch kaszlowy. Gdy wywiad wskazuje na schorzenie układu moczowego, badanie dziecka powinno obejmować także pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

Jeżeli w badaniu przedmiotowym stwierdza się odchylenia od normy, może być konieczne rozszerzenie badania klinicznego o konsultację chirurga dziecięcego, urologa, neurologa, nefrologa, psychiatry lub psychologa.

Wzór kontroli oddawania moczu w dzień

Godzina	Mocz (ml)	Napoje (ml)	Naglące parcia	Moczenie
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
1
2
3
4
5

Wzór kontroli moczenia nocnego

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31

noc sucha	S
noc mokra	M
samodzielne oddanie moczu w nocy do ubikacji	O
wysadzenie dziecka w nocy do ubikacji	W

Ryc. 1. Wzór kontroli oddawania moczu i kontroli moczenia nocnego.

Badania dodatkowe

W diagnostyce zaburzeń oddawania moczu u dzieci stosuje się wiele metod diagnostycznych. Należą do nich między innymi:

- badania moczu, badania krwi,

- badanie ultradźwiękowe,

- badania radiologiczne,

- badania izotopowe,

- badania endoskopowe,

- badania urodynamiczne.

Ustalenie wskazań do wykonania powyższych badań powinno być dostosowane do każdego dziecka indywidualnie, w zależności od informacji uzyskanych z wywiadu i badania przedmiotowego.

U wszystkich pacjentów zgłaszających się z podejrzeniem nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych podstawowymi badaniami od których rozpoczyna się diagnostykę powinno badanie ogólne moczu i posiew moczu oraz USG jamy brzusznej z oceną zalegania moczu w pęcherzu po mikcji. Są to badania nieinwazyjne i nie narażają dziecka na dodatkowe negatywne przeżycia. Jeżeli z wywiadu wynika, że dziecko ma izolowane moczenie nocne bez dłuższej przerwy i nie występują inne odchylenia od normy, powyższe badania są wystarczające.

Natomiast gdy u dziecka z moczeniem nocnym współistnieje np. zakażenie układu moczowego, moczenie dzienne lub stwierdza się zmiany w badaniach podstawowych, dalszą diagnostykę należy rozszerzyć o badania radiologiczne (uretrocystografia mikcyjna, urografia), badania izotopowe nerek, badania krwi informujące o czynności nerek (jonogram, mocznik, kreatynina) i badania endoskopowe układu moczowego.

Jeżeli na podstawie wywiadu i badań dodatkowych istnieje u dziecka podejrzenie dysfunkcji pęcherzowo-cewkowej należy wykonać badanie urodynamiczne. W odróżnieniu od badań radiologicznych i ultrasonograficznych, które informują nas o budowie danego narządu, badanie urodynamiczne dostarcza informacji o tym, jaka jest czynność dolnych dróg moczowych. Jednak nie u każdego dziecka z moczeniem nocnym istnieją wskazania do wykonania diagnostyki urodynamicznej. U dzieci z izolowanym moczeniem nocnym nie jest konieczne zlecanie diagnostyki urodynamicznej. Wskazania do badań urodynamicznych u dziecka z izolowanym moczeniem nocnym mogą istnieć jedynie w sytuacji, gdy zachodzi konieczność oceny czynności pęcherza i cewki moczowej (np. z wywiadu wynika, że u dziecka występują lub występowały objawy zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych), lub gdy wybrana metoda terapii nie przyniosła oczekiwanego efektu.

Natomiast u dzieci z moczeniem nocnym, któremu towarzyszy moczenie dzienne diagnostyka urodynamiczna jest bardzo przydatna i jeżeli jest dostępna, powinna być wykonywana u każdego dziecka. Tak więc badania urodynamiczne powinny być traktowane jako uzupełnienie diagnostyki urologicznej w sytuacji, gdy istnieje podejrzenie nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych. Wskazania do wykonania badań urodynamicznych należy ustalać indywidualnie po przeanalizowaniu wywiadu chorobowego, zbadaniu pacjenta i ocenie wyników badań dodatkowych.

Diagnostyka urodynamiczna jest szczególnie przydatna w następujących schorzeniach układu moczowego u dzieci: pęcherz neurogenny, odpływy pęcherzowo-moczowodowe, nawracające zakażenia układu moczowego, moczenie dzienne i nocne, podejrzenie przeszkody podpęcherzowej.

W niektórych przypadkach, zwłaszcza u pacjentów z podejrzeniem pęcherza neurogennego o niejasnej etiologii, należy wykonać badanie rezonansu magnetycznego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa oraz badanie przewodnictwa potencjałów wywołanych.

Z prawidłowo przeprowadzonego kolejnego etapu diagnostyki powinno wynikać, czy moczenie ma charakter izolowanego schorzenia, czy jest objawem innej choroby układu moczowego bądź nerwowego. Jeżeli mamy do czynienia z izolowanym moczeniem nocnym, to jak wynika z obecnie przyjętej etiologii należy rozważyć dwie przyczyny moczenia: nocną poliurię (Pierwotne Izolowane Moczenie Nocne) lub zmniejszoną pojemność czynnościową pęcherza moczowego.

Dziecko z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) charakteryzuje się następującymi cechami:

- moczenie w nocy od urodzenia,

- prawidłowe oddawanie moczu w dzień,

- brak epizodów gwałtownie pojawiającej się potrzeby oddania moczu (tzw, naglące parcia) oraz objawów dyzurycznych,

- prawidłowy wynik badania przedmiotowego i badań dodatkowych,

- prawidłowy wynik badania urodynamicznego.

Natomiast u dziecka z moczeniem nocnym spowodowanym zmniejszoną pojemnością czynnościową pęcherza moczowego stwierdza się w wywiadzie poniższe cechy charakterystyczne:

- moczenie nocne utrzymujące się od urodzenia,

- przeważnie współistnienie w okresie wcześniejszym moczenia dziennego,

- częstsze oddawanie moczu w ciągu dnia w porównaniu do rówieśników,

- trudności z powstrzymaniem oddania moczu w ciągu dnia,

- występowanie naglących parć objawiające się próbami powstrzymywania mikcji (zaciskanie nóg, kucanie, siadanie na pięcie - tak zwany objaw „kucania”).

W tej grupie dzieci badanie urodynamiczne wykazuje:

- wzmożone czucie parcia w pęcherzu,

- zmniejszoną pojemność cystometryczną pęcherza,

- niestabilność wypieracza objawiającą się skurczami spontanicznymi w fazie gromadzenia moczu.

U większości dzieci zgłaszających się do lekarza z powodu moczenia nocnego nie stwierdza się w trakcie diagnostyki „konkretnych” przyczyn moczenia. Badania dodatkowe u około 85% dzieci z moczeniem nocnym nie wykazują odchyleń od normy. Prawdopodobnie dlatego pojawiało się w przeszłości tak wiele prób szukania przyczyn moczenia nocnego w sferze psychiki dziecka lub informowano rodziców, że należy czekać, aż dziecko wyrośnie z moczenia. Jednak badania prowadzone na dużych grupach dzieci wykazały, że tak zwane „niewinne” moczenie nocne nie jest tak całkiem obojętne dla zdrowia dziecka. Stwierdzono, że moczenie nocne jest źródłem niskiej samooceny dziecka, nadmiernej nerwowości, gorszej adaptacji w środowisku rówieśników. W ostatnim czasie coraz częściej zwraca się uwagę na bardzo niepokojące zjawisko, jakim jest postawa odrzucająca rodziców wobec moczącego się dziecka. Przypadki nietolerancji występują zwłaszcza w sytuacji długo utrzymującego się moczenia nocnego oraz w rodzinach, gdzie są gorsze warunki bytowe i rodzice koncentrują się na dodatkowych kosztach wynikających z moczenia nocnego. Jest to dodatkowym źródłem frustracji i często pojawiającej się agresji, co w mechanizmie błędnego koła pogarsza i tak już trudną sytuację dziecka.

Często w takich sytuacjach moczenie nocne jest błędnie traktowane jako moczenie na tle psychogennym. Jednak u dziecka z moczeniem pierwotnym, czyli od urodzenia i bez dłuższego okresu, kiedy było suche, zaburzenia emocjonalne należy traktować jako skutek moczenia a nie przyczynę. Świadczy o tym najlepiej fakt, że po ustąpieniu moczenia ustępują także wszelkie problemy natury psychogennej. Istnieje oczywiście grupa pacjentów z moczeniem nocnym na tle psychogennym, ale nie jest ona tak liczna jak do niedawna sądzono i głównie dotyczy dzieci z moczeniem wtórnym.

Biorąc pod uwagę powyższe obserwacje, nie powinno się przyjmować postawy wyczekującej u moczącego się dziecka. Po przeprowadzeniu diagnostyki wykluczającej organiczne przyczyny moczenia należy wdrożyć skuteczne leczenie moczenia nocnego.

DIAGNOSTYKA PĘCHERZA NEUROGENNEGO

Jak wcześniej wspomniałem wśród dzieci z zaburzeniami oddawania moczu bardzo ważną grupę stanowią pacjenci z pęcherzem neurogennym. Problemy urologiczne, a zwłaszcza niemożność utrzymania moczu i nawracające zakażenia układu moczowego, są obecnie jednym z głównych punktów zainteresowania lekarzy opiekujących się tymi pacjentami. Szczególnej uwagi wymaga postępujące uszkodzenie górnych dróg moczowych. Dlatego też celem leczenia jest nie tylko uzyskanie poprawy w utrzymaniu moczu, ale przede wszystkim zapobieganie uszkodzeniu górnych dróg moczowych. W związku z tym konieczna jest dokładna diagnostyka i kontrola zarówno stanu górnych, jak i dolnych dróg moczowych. U dzieci z pęcherzem neurogennym spowodowanym wadą wrodzoną lub nabytym schorzeniem układu nerwowego diagnostykę układu moczowego należy wykonać jak najwcześniej. Dzięki temu można odpowiednio wcześnie wdrożyć leczenie i nie dopuścić do powstania wtórnych niekorzystnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych.

Bezpośrednio po przyjęciu dziecka z podejrzeniem pęcherza neurogennego diagnostykę układu moczowego rozpoczyna się od obserwacji oddawania moczu (jak długo pacjent jest suchy, czy mocz oddaje strumieniem, czy występuje kroplowy wyciek moczu?). Istotne jest także ustalenie stosowanego wcześniej sposobu odprowadzenia moczu z pęcherza (mikcja samoistna, zabieg Credego, cewnik Foley'a na stałe, cewnikowanie przerywane, przetoka nadłonowa).

Następnie należy wykonać badanie ogólne moczu, posiew moczu i USG jamy brzusznej z oceną układu moczowego. Z badań radiologicznych w początkowym etapie diagnostyki podstawowe znaczenie ma cystografia.

W badaniu USG ocenia się wielkość i budowę nerek, stopień poszerzenia układów kielichowo-miedniczkowych oraz czy widoczne są moczowody, a także jak wygląda ściana pęcherza. W przypadku mikcji za pomocą tłoczni brzusznej można także ocenić jej skuteczność na podstawie ilości zalegającego moczu w pęcherzu w stosunku do ilości wydalonego moczu. W cystografii ocenia się obecność odpływów pęcherzowo-moczowodowych i wygląd ściany pęcherza oraz cewki moczowej. Jeżeli w powyższych badaniach stwierdza się nieprawidłowości w układzie moczowym, wtedy wykonuje się dodatkowo urografię i/lub scyntygrafię.

W ocenie urologicznej pacjentów z pęcherzem neurogennym badania urodynamiczne powinny być obecnie traktowane jako podstawowa metoda diagnostyczna. Ich celem jest przede wszystkim wychwycenie zmian prowadzących do uszkodzenia układu moczowego. Określa się je, jako czynniki ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych.

W czasie cystometrii ocenia się podatność ściany pęcherza, aktywność wypieracza (hiperrefleksja, arefleksja), występowanie dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej oraz rejestruje wartość ciśnienia śródpęcherzowego w chwili wycieku moczu z pęcherza obok cewnika (Leak Point Pressure - LPP) i pojemność cystometryczną (Leak Point Volume - LPV). Badanie fazy mikcji u pacjentów z pęcherzem neurogennym i arefleksją wypieracza polega na wykonaniu próby mikcji za pomocą zabiegu Credego. Można wtedy ocenić wartość ciśnienia śródpęcherzowego w chwili wycieku moczu z pęcherza oraz aktywność emg zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Po próbie mikcji opróżnia się pęcherz cewnikiem, oceniając na podstawie ilości moczu zalegającego skuteczność mikcji.

Zastosowanie badań urodynamicznych w diagnostyce układu moczowego u dzieci z pęcherzem neurogennym przyczynia się do wcześniejszego wdrożenia leczenia zaburzeń oddawania moczu.

Pacjent, u którego w wyjściowym badaniu cystometrycznym nie stwierdzono zmian mogących prowadzić do uszkodzenia górnych dróg moczowych i w badaniach RTG i USG nie wykryto odchyleń od normy, powinien być nadal pod stałą kontrolą ambulatoryjną, gdyż prawidłowe wyniki badań wyjściowych nie wykluczają możliwości pojawienia się niekorzystnych zmian prowadzących do uszkodzenia nerek.

Dlatego tak samo ważnym elementem leczenia, jak wczesne przeprowadzenie diagnostyki jest stałe monitorowanie terapii z zastosowaniem diagnostyki urodynamicznej. W monitorowaniu układu moczowego należy uwzględnić badania moczu, USG układu moczowego oraz badania urodynamiczne.

Okresowo wykonywane kontrolne badania urodynamiczne pozwalają nie tylko potwierdzić skuteczność wybranej metody leczenia, ale również pomagają wychwycić pojawiające się niekorzystne zmiany w obrębie dolnych dróg moczowych. Na podstawie uzyskanego wyniku można zmodyfikować dotychczasowe leczenie lub zmienić dawkę leku.

Jeżeli w kolejnych badaniach urodynamicznych stan dolnych dróg moczowych nie pogarsza się, należy zalecić dalszą obserwację oddawania moczu i dalsze kontrole ambulatoryjne. Częstotliwość wizyt kontrolnych i zlecenia badań dodatkowych powinny być ustalane dla każdego pacjenta indywidualnie. W sytuacji gdy w następnych badaniach urodynamicznych pojawiają się niekorzystne zmiany, jest to wskazaniem do rozpoczęcia leczenia.

Dokładna obserwacja pacjenta z pęcherzem neurogennym i kontrolne badania cystometryczne pozwalają odpowiednio wcześnie wychwycić pojawiające się zmiany w układzie moczowym lub zmiany świadczące o pogarszaniu się stanu wyjściowego. Ułatwia to efektywne leczenie, zmniejszając ryzyko umieralności z przyczyn urologicznych.

PODSUMOWANIE

1. Planując diagnostykę różnicową moczenia nocnego należy opierać się na informacjach uzyskiwanych z dokładnego wywiadu chorobowego.

2. U większości dzieci z zaburzeniami oddawania moczu diagnostyka może być przeprowadzona ambulatoryjnie, bez konieczności hospitalizacji.

3. Moczenia nocnego nie należy traktować jako rozpoznania. Jest to jedynie objaw jednego z wielu czynników etiologicznych.

4. Lekarze w kontakcie z dzieckiem w wieku 3-5 lat powinni pamiętać o zbieraniu wywiadu chorobowego dotyczącego zaburzeń oddawania moczu.

5. Rozpoznanie „zaburzenia oddawania moczu na tle psychogennym” może być postawione dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych moczenia: anatomicznych bądź czynnościowych.

6. Celem leczenia pacjentów z pęcherzem neurogennym jest przede wszystkim zapobieganie uszkodzeniu górnych dróg moczowych. W związku z tym konieczna jest dokładna diagnostyka i kontrola zarówno stanu górnych, jak i dolnych dróg moczowych.

7. Zastosowanie badań urodynamicznych u dzieci z pęcherzem neurogennym umożliwia wcześniejsze wdrożenie leczenia zaburzeń oddawania moczu.

W trzeciej części artykułu przedstawione zostaną metody stosowane w leczeniu pęcherza neurogennego u dzieci oraz leczenie moczenia nocnego oparte o etiologię.

---