Rozdział 12: Psychologiczne następstwa chorób

• Zależności między stresem a chorobą są wzajemne, dwukierunkowe (drugi kierunek - sama choroba jako źródło, przyczyna stresu).

• Choroby o których będzie mowa w tym rozdziale są przewlekłe, nie powodujące bezpośredniego zagrożenia życia i nie pociągające za sobą zmian psychicznych bezpośrednio (tzn., że proces chorobowy atakuje układ nerwowy lub hormonalny- takimi się nie zajmujemy).

1. Ogólna charakterystyka psychologiczna zmian w sytuacji człowieka w następstwie choroby - sytuacja choroby jako sytuacja stresowa.

• Pomyślne konsekwencje choroby - wtórne zyski z choroby.

• Suma wszystkich następstw choroby - bilans choroby (na ogół jest ujemny).

• W każdą chorobę wpisane są charakterystyczne dla niej objawy, z których najbardziej dotkliwy jest ból. Objawy te powodują cierpienie, a ponadto stanowią sygnały niepokojących zmian
  w organizmie.

• Pojawia się potrzeba podjęcia nowej aktywności, związanej
  z leczeniem choroby, a co za tym idzie podporządkowanie się systemowi opieki zdrowotnej. Wiążą się z tym dodatkowe obciążenia psychiczne. [polska opieka zdrowotna.. hm…]

• W przypadku chorób przewlekłych, zmiany związane
  z funkcjonowaniem mają charakter permanentny.

• Dzięki prawidłowemu leczeniu proces chorobowy może zostać
  w pewnym stopniu opanowany.

• Ograniczenia związane z choroba a także z leczeniem, upośledzają możliwości pełnienia innych ważnych ról społecznych. Może również upośledzać osiąganie celów zawodowych.

• Choroba wpływa niekorzystnie również na system rodzinny chorego (wkład chorego zmniejsza się, dochodzą wydatki, pogorszenie sytuacji finansowej). Może dojść do rozpadu więzi rodzinnych, aczkolwiek opieka nad chorym bywa czynnikiem integrującym rodzinę. [generalnie zależy od jednostek należących do systemu rodzinnego.. albo machają na pożegnanie albo koczują przy łóżku albo mają gdzieś… ]

• Współczesne ujęcie relacyjne traktuje jako źródło stresu zakłócenie lub zapowiedź zakłócenia równowagi między wymaganiami adresowanymi do jednostki a możliwościami ich spełnienia.

• Koncepcje socjologiczne wpisują w rolę chorego przywilej zwolnienia od dotychczasowych obowiązków, w praktyce jednak nie jest to takie proste.

• Lazarus: aktualna sytuacja spowodowana chorobą , może być oceniana jako krzywda/strata. W odniesieniu do przyszłości, choroba może by traktowana jako zagrożenie (zagrożenie wartości to życie, samoocena, relacje z innymi) bądź wyzwanie (wiąże się ze świadomością możliwości leczenia choroby i własnego w tym udziału).

• Hobfoll: choroba jako źródło stresu w ramach teorii zachowania zasobów. Obiektywnie oznacza utratę zasobów, może uruchomić spiralę strat. Zdarza się też
  w przebiegu choroby brak zysków w następstwie zainwestowanych zasobów.

• Blok rozszerzający: przeprowadzono badanie na osobach chorych na cukrzycę, którym zastąpiono leki doustne zastrzykami z insuliny. Okazało się, że ocena pierwotna jest trudno uchwytna, ponieważ nawet w określonym momencie nie jest stabilna i jednoznaczna, zmienia się w trakcie wypowiedzi pacjenta i charakteryzuje się współwystępowaniem różnych elementów.

2. Emocjonalne ustosunkowanie się do choroby
   i związanej z nią sytuacji.

• Do każdej z form wyróżnionych przez Lazarusa można przypisać określone emocje. I tak w przypadku krzywdy/straty są to: żal, smutek, przygnębienie, zmartwienie, rozpacz. Zagrożenia - lęk, strach, niepokój. Wyzwaniu - emocje negatywne, podobne do tych towarzyszących zagrożeniu i pozytywne, nadzieja, zapał, podniecenie, rozweselenie.

• W specyficznej sytuacji choroby pojawiają się takie emocje jak gniew, poczucie winy, wstyd

• Okoliczności wywołujące silne emocje: dowiedzenie się
  o chorobie, pogorszenie stanu zdrowia, konieczność zastosowania drastycznych metod leczenia, informacje
  o konieczności ograniczeń albo o trwałych następstwach choroby.

• Powszechną reakcją wobec choroby somatycznej jest lęk, niepokój, poczucie zagrożenia.

• W warunkach stresowych emocje pozytywne (nadzieja np.) wzrastają równolegle do wzrostu emocji negatywnych.

• Folkman i Moskovitz: radzenie sobie skoncentrowane na znaczeniu, jako formy uzupełniającej w stosunku do rozróżnionego poprzednio radzenia sobie ukierunkowanego na problem i emocje. Istotą radzenia sobie skoncentrowanego na znaczeniu jest przewartościowanie.
  

• Podstawowe kierunki przewartościowania stosowane, przez pacjentów, w warunkach przewlekłego stresu, spowodowanego chorobą, to:

• Urealnienie priorytetów w nowej sytuacji spowodowanej przez chorobę.

• Adaptacyjne przeformułowanie celów.

• Znajdowanie korzyści w doświadczeniu stresowych, reaktywowanie odpowiednich wspomnień.

• Nasycenie zwykłych zdarzeń pozytywnym znaczeniem.

• Wzmacnianie pozytywnego afektu przez zamierzone lub niezamierzone kreowanie pozytywnych zdarzeń związanych z sytuacją stresową lub od niej niezależnych.
  

• Radzenie sobie ukierunkowane na znaczenie umożliwia znalezienie tych obszarów, które nawet w warunkach niekontrolowanej, nieuleczalnej choroby, mogą zmienić się na lepsze w wyniku celowej aktywności.

3. Poznawcze ustosunkowanie się do choroby - obraz własnej osoby i jego komponenty.

• Obraz własnej choroby, może odgrywać ważne
  funkcje regulacyjne, ponieważ zachowanie człowieka ukierunkowane na cel, zależy od subiektywnej percepcji.

• Lekarze nie biorą pod uwagę, do tego co ich pacjenci myślą w związku ze swoją chorobą i sposobami leczenia.

• Chory ma poznawcze odzwierciedlenie własnej choroby - koncepcja choroby. Na nią wpływają wiedza na temat choroby, nowe informacje na jej temat, samopoczucie pacjenta, stan emocjonalny, możliwości intelektualne (na ile rozumie to czego się dowiaduje na ten temat).

• Poznawcza reprezentacja choroby jest powszechna, pełni ważne funkcje regulacyjne. Chociaż często w świetle wiedzy medycznej okazuje się nie pełna czy błędna.

• Obraz własnej choroby jest ważnym czynnikiem wpływającym na zachowanie podejmowane w związku
  z chorobą, w tym zachowanie ukierunkowane na zmianę własnego zdrowia.

• Procesy emocjonalne i poznawcze są ze sobą związane
  i wzajemnie na siebie oddziałują.

• Lazarus podkreśla, że ocena poznawcza sytuacji stresowej dominuje w pewnym sensie nad emocjonalnym odzwierciedleniem tej sytuacji: poprzedza pojawienie się reakcji emocjonalnej i wpływa na jej charakter.

• Współcześnie dominuje stanowisko o współzależności czy współzmienności emosji i poznania. Przenikają się one wzajemnie w procesie odzwierciedlenia rzeczywistości. Oprócz funkcji odzwierciedlenia pełnią również funkcję regulacji zachowania, także radzenia sobie ze stresem.

4. Ból jako główna forma cierpienia w chorobie somatycznej (zjawisko bólu, rodzaje bólu).

• Subiektywnym doświadczeniem związanym z chorobą somatyczną są jej objawy, odczuwane przez chorego. Najgorszy spośród nich (objawów) jest ból.

• Definicja bólu wg Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu: nieprzyjemne doznanie zmysłowe
  i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane
  w kategoriach takiego uszkodzenia.

• Ból jako funkcja przystosowawcza, sygnalizuje, może być informacją diagnostyczną. Niestety nie zawsze tak bywa.
  W wielu chorobach nowotworowych. proces patologiczny rozwija się bezobjawowo. Może również być niepotrzebny, przynoszący tylko cierpienie np. bóle fantomowe.

• Brak prostej zależności między bólem a stanem organizmu.

• Najważniejszą współcześnie teorię bólu jest teoria braku kontroli bramki Melzacka i Walla. Uwzględnia ona rolę ośrodkowego układu nerwowego, rdzenia kręgowego
  i mózgu a także szybko przewodzących włókien A-beta
  i A-delta, które są grubsze i zaopatrzone w otoczkę mielinową. Przepływające tymi włóknami impulsy są szybciej przekazywane i mogą zahamować procesy bólowe. Procesy te reguluje mechanizm bramki w substancji galaretowatej w tylnym rogu rdzenia, różnicujący przepływ impulsów z cienkich i grubych włókien nerwowych. Mechanizm ten przepuszcza lub zatrzymuje informacje znajdujące się w drodze z rdzenia kręgowego do wzgórza
  i kory mózgu. Czynniki psychologiczne takie jak lęk, mogą otworzyć bramkę, co prowadzi do powstania reakcji bólowej i jej rozwoju. Natomiast odwracanie uwagi od bólu może spowodować zamknięcie bramki
  i uniemożliwić percepcję bólu.

• Teoria ta lepiej tłumaczy mechanizmy bólu ostrego niż przewlekłego.

• Ból przewlekły rozwija się w wyniku działania uwarunkowań zarówno natury biologicznej jak i psychologicznej. Badania wykazały, że znajdujące się w rdzeniu kręgowym cząsteczki kwasy rybonukleinowego (RNA), które uczestniczą
  w mechanizmie bólu, po 3 miesiącach adaptują się do ciągłej aktywności elektrycznej. Dochodzi wtedy do nieodwracalnych zmian strukturalnych na poziomie molekularnym, będących przyczyną bólu przewlekłego.

• Komponentem emocjonalnym bólu ostrego jest lęk. Lęk i ból wzmacniają się wzajemnie na zasadzie dodatniego sprzężenia zwrotnego. Jelni ból przejdzie w fazę chroniczną, zaczyna towarzyszyć mu depresja, związana poczuciem bezradności. Depresja również łączy się z bólem pętlą sprzężenia zwrotnego, wpływając na ostateczną postać zespołu bólowego.

• Prócz bólu i depresji, wśród psychospołecznych uwarunkowań reakcji bólowej należy uwzględnić kontrolowalność bólu, poczucie własnej skuteczności, uprzednie doświadczenia doznawania bólu (większa wrażliwość tkanek), wsparcie społeczne (może działać buforowo) i czynniki społeczno-kulturowe (wpływają na próg reakcji bólowej, tolerancji bólu
  i ekspresji bólu).

• W leczeniu bólu prócz środków farmakologicznych stosuje się relaksację i terapię poznawczo-behawioralną.

• Podstawowe różnice między bólem ostrym a przewlekłym:

Kryterium	Ból ostry	Ból przewlekły
Uwarunkowania psychologiczne	Mniej udokumentowane związki z cechami osobowości	Udokumentowane związki z cechami osobowości i stanami emocjonalnymi
Etiologia	Wyjaśniona, przeważnie jednoprzyczynowa	Często wieloprzyczynowa
Leczenie farmakologiczne	Najczęściej możliwe, szybkie i skuteczne	Często mało skuteczne, niewystarczające
Leczenie niefarmakologiczne	uzupełniające	Pierwszoplanowe, najczęściej długotrwałe
Symptomatyka	Czytelne, przewidywalne wzorce objawów	Najczęściej nakładanie się objawów, nieregularność występowania
Funkcje	Ostrzegawcza, diagnostyczna	Utrata funkcji ostrzegawczej
Korelaty emocjonalne	Częściej lęk	Częściej depresja
Czas trwania	Krótszy, przewidywalne granice czasowe	Wydłużający się, trudny do określenia




1

---