Leki naczyniowe w chorobach mózgu
Choroby naczyniowe mózgu dotyczą chorób związanych z zaburzeniem przepływu mózgowego i obejmują przede wszystkim udar mózgu niedokrwienny, krwotoczny a także krwawienie podpajęczynówkowe, ale również przewlekłą niewydolność krążenia mózgowego związaną z nasiloną miażdżycą dużych i małych naczyń oraz innymi chorobami naczyń mózgowych np. angiopatia amyloidowa. Dolegliwości wynikające z przewlekłego niedokrwienia mogą obejmować zawroty głowy, postępujące zaburzenia pamięci i otępienie naczyniowe.
Leki rozszerzające naczynia krwionośne stosuje się obecnie w leczeniu zawrotów głowy i otępienia naczyniowego, gdzie niektóre wykazują się udowodnioną, ale niewielką skutecznością. Nie znajdują zastosowania w prewencji udaru mózgu i nie poprawiają stanu klinicznego chorych po udarze mózgu. U chorych z zaawansowaną miażdżycą tętnic mózgowych mogą nasilić dolegliwości wywołując tzw. zespół podkradania polegający na przesunięciu przepływu ze zwężonego łożyska naczyniowego, nie ulegającego rozkurczowi na skutek zaawansowanych zmian miażdżycowych, do łożyska naczyniowego „zdrowego” gdzie prawidłowe naczynia rozkurczają się pod wpływem leku.
Podejmowano próby stosowania leków naczyniowych w chorobie Alzheimera, której komponentem może być uszkodzenie naczyń i zmniejszona perfuzja, ale mało jest danych na ich pozytywne działanie. Nimodipina, jako jedyny lek z tej grupy wykazała się jakąś skutecznością w chorobie Alzheimera. Większą uwagę przywiązuje się obecnie do leków neuroprotekcyjnych.
Pochodne ergotaminy i nicergolina bywają stosowane, ale uważa się ze obserwowane pozytywne efekty bardziej dotyczą wpływu na metabolizm komórek nerwowych i ewentualnej neuroprotekcji niż działania naczyniorozszerzającego. Stosowane są ponadto antagoniści kanałów wapniowych - cinarizina, flunarizina i nimodipina, a ponad to buflomedil, cyklandelat, naftydrofuryl, nicergolina, pentoksyfilina i winpocetyna.
Buflomedil
Choć jest wymieniany wśród leków stosowanych do leczenia zaburzeń krążenia mózgowego, nie ma takiej rejestracji w Polsce i danych na to by go stosować.
Naftydrofuryl
Naftydrofuryl posiada własności naczyniorozszerzające. Ponadto postuluje się że zwiększa odpornośc komórek na niedotlenienie w blizej nieznanym mechanizmie. Podawany jest w chorobach naczyniowych mózgu dawce 100 mg 3 razy dziennie.
Nicergolina
Pochodna alkaloidów sporyszu, używana jest w leczeniu “niewydolności krążenia” mózgowego i otępienia naczyniowego, zwykle do 60mg/dobę w dawkach podzielonych. Działania niepożądane obejmują uderzenia gorąca, złe samopoczucie, pobudzenie, nudności, biegunkę, nadkwaśność, oraz senność i zawroty głowy. Można ją podawać również parenteralnie, ale nie ma danych na jej zastosowanie w ostrych chorobach naczyniowych mózgu (udar niedokrwienny).
Antagoniści wapnia
Nimodipina
Nimodipina działa wybiórczo na naczynia mózgowe. Jej mechanizm dziaąłnia jest taki sam jak innych antagonistów wapnia i stosowana jest głównie w leczeniu i zapobieganiu skurczu naczyniowego w krwawieniu podpajęczynówkowym samoistnym (z tętniaka).
W zapobieganiu skurczu naczyniowemu podawana jest w dawce 60 mg co 4 godziny, doustnie, zaczynając w ciągu pierwszych 4 dni od początku choroby, i kontynuując leczenie przez 21 dni. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i przeciwskazabniem do stosowania jest niskie ciśnienie skurczowe (poniżej 100mm Hg). W rozwiniętym skurczu naczyniowym skuteczność nimodypiny jest znacznie mniejsza. Podaje się ją dożylnie we wlewie 1mg/godz. przez 2 godziny i potem 2mg/godz. pod kontrolą ciśnienia tetniczego. Dawkę zmniejsza się u chorych o masie ciała poniżej 70kg, z niskim ciśnieniem tętniczym, uszkodzeniem wątroby. Leczenie należy zacząc jak najszybciej i prowadzić przez co najmniej 5, a nie więcej niż 14dni. Jeśli pacjent otrzymywał doustnie nimodipinę leczenie łącznie nie powinno przekraczać 21 dni.
Nimodipina nie wykazała skuteczności w leczeniu udaru niedokrwiennego. Stosowana jest w leczeniu otępienia mieszanego (naczyniowego i choroby Alzheimera) z udowodnioną choć niewielką skutecznością.
Flunarizyna i cinarizyna
Oba leki nie są skuteczne w udarze mózgu, prewencji udaru i leczeniu otępienia naczyniowego. Stosowane są w zawrotach głowy - mechanizm działania nie końca jasny (postulowane zmniejszenie pobudliwości komórek włoskowatyh przedsionka, działanie cholinolityczne, poprawa ukrwienia błędnika). Najczęstszym działaniem niepożądanym cinarizyny i flunarizyny jest senność, rzadziej występują nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka oraz zaburzenia świadomości (omamy, agresja), bezsenność i bóle głowy. Należy podkreślić, że rzadkim, ale poważnym działaniem niepożądanym jest zespół pozapiramidowy, zwykle w postaci drżeń lub zespołu parkinsonowskiego. Ryzyko rozwinięcia tego zespołu zależy wprost proporcjonalnie od dawki leku (najczęściej 150mg/dobę) i czasu przyjmowania (powyżej miesiąca). Objawy mijają powoli po odstawieniu leczenia (u ok.30% chorych ustępują po 3 miesiącach , u dalszych 25% po pół roku, u kilkunastu procent po roku). Ale u kilku procent notowano utrzymywanie się zespołu parkinsonowskiego lub drżeń przez 1,5-2lat - nie ma jasności czy lek ujawnił/przyspieszył pojawienie się objawów pozapiramidowych czy wywołał te objawy na trwałe.
Pentoksyfilina
Pochodna metyloksantyny o włąsnościach naczyniorozszerzających, zmniejszająca lepkoc krwi, hamująca produkcję TNFalfa. Nie ma wystarczających danych aby stosować ją w otępieniu naczyniowym, zawrotach głowy. Nie ma danych na stosowanie jej w udarze mózgu (2004 Cochrane Data Base) - nie zmniejsza śmiertelności wczesnej i późnej (do i po 4tyg od udaru).
Winpocetyna
Winpocetyna jest to półsyntetyczna pochodna winkaminy, alkaloidu wyodrębnionego z barwinka mniejszego (Vinca minor). Winpocetyna działa poprzez blokowanie fosfodiesterazy 1 (PDE1), enzymu zależnego od Ca 2+ i kalmoduliny, powodując rozkurcz naczyń prawdopodobnie poprzez zależny od PDE1, wzrost stężenia cAMP i cGMP. Nie wiadomo dlaczego efekt widoczny jest wybiórczo w ośrodkowym układzie nerwowym. W badaniach klinicznych wykazano, że winpocetyna poprawia przepływ przez naczynia mózgowe. Wykazano zwiększenie przepływu krwi, perfuzji tkankową oraz utlenowania komórek mózgu, u chorych po udarze i u zdrowych stosując pozytronową tomografię emisyjną, badanie USG metodą Dopplera lub spektroskopię.,,
Wpływ winpocetyny na naczynia obwodowe jest znikomy - nie obserwowano hipotonii nawet po stosowaniu wysokich dawek leku.
Winpocetyna ma działać neuroprotekcyjnie poprzez blokowanie kanałów Na+ (zmniejszanie stresu oksydacyjnego) oraz receptorów glutaminowych. Ma również działać antyagregacyjne - hamuje ona zarówno adhezję jak i agregację płytek krwi, stymulowaną różnymi czynnikami.
Winpocetyna jest szybko wchłaniana z przewodu pokarmowego, metabolizowana jest przede wszystkim w wątrobie i wydalana przez nerki. Głównym metabolitem, stwierdzanym w moczu jest kwas apowinkaminowy.
Klirens winpocetyny wynosi 0,88± 0.20 l/h/kg. Lek łączy się z białkami surowicy w około 99%. Eliminowana jest z organizmu po około 8 h po podaniu doustnym, dlatego nie dochodzi do akumulacji przy stosowaniu jej 3 razy na dobę.
Dotychczas opublikowano wyniki trzech kontrolowanych badań klinicznych, przeprowadzonych z udziałem 583 pacjentów w wieku podeszłym, cierpiących na osłabienie pamięci spowodowane zarówno zaburzeniami przepływu krwi w oun jak również chorobami otępiennymi mózgu. Mimo iż we wszystkich tych badaniach chorzy leczeni winpocetyną wykazywali poprawę w testach oceniających uwagę, koncentrację oraz pamięć, to poprawa byłą na tyle niewielka i niestała i mierzona różnymi testami, że trudno wyciągnąć ostateczne wnioski. Nie ma więc danych by zalecać winpocetynę w otępieniu naczyniowym. (Cochrane Data Base 2003).
Wyniki badania VINCIT (Vinpocetine in Cognitive Impairment Trial), którego celem była ocena skuteczności winpocetyny w leczeniu zaburzeń poznawczych, nie zostały jeszcze opublikowane.
Udar mózgu - leczenie ostre brak dostatecznych danych
Bonoczk P, Panczel G, Nagy Z. Vinpocetine increases cerebral blood flow and oxygenation in stroke patients a near infrared spectoscopy and Doppler study. Eur J Ultrasound 2002, 15, 85-91.
Szakall S, Boros I, Balkay L, et al. Cerebral effects of a single dose of intravenous vinpocetine in chronic stroke patients: a PET study. J Neuroimaging 1998, 8, 197-204.
Vas A, Gulyas B, Szabo Z, et al. Clinical and non-clinical investigations using positron emission tomography, near infrared spectroscopy and transcranial Doppler methods on the neuroprotective drug vinpocetine. A summary of evidences. J Neurol Sci 2002, 203-204(C), 259-62.
Nicholson CD. Pharmacology of nootropics and metabolically active compounds in relation to their use in dementia. Psychopharmacology 1990, 101, 147-59.
Szatmari Sz, Whitehouse PJ. Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1.