DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA POWIĘKSZONYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH

Dr n. med. Katarzyna Życińska
Prof.ndzw.dr hab.med Andrzej Wardyn
Dr n. med. Małgorzata Olędzka-Oręziak
Zakład Medycyny Rodzinnej AM w Warszawie
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych
i Nefrologii AM w Warszawie
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ostrowski

W różnicowaniu limfadenopatii należy brać pod uwagę następujące czynniki (1, 2):

• liczbę powiększonych węzłów chłonnych (węzeł pojedynczy, węzły mnogie, uogólnione powiększenie)

• lokalizację powiększonych węzłów chłonnych (jedna grupa, kilka grup tego samego układu chłonnego lub różnych układów chłonnych, węzły obwodowe i wewnętrzne)

• wielkość

• spoistość

• konsystencję

• bolesność

• zmiany skórne wokół węzła (przetoki)

• przesuwalność względem podłoża

• połączenia powiększonych węzłów chłonnych ze sobą (pakiety)

• trwałe lub przemijające powiększenie węzłów chłonnych oraz okres od jakiego są powiększone

• objawy towarzyszące powiększeniu węzłów

GRUPY WĘZŁÓW CHŁONNYCH OBWODOWYCH MOGĄCYCH ULEGAĆ POWIĘKSZENIU:

• węzły potyliczne

• węzły karkowe

• węzły podżuchwowe

• węzły podbródkowe

• węzły przyuszne

• węzły szyi

• węzły nadobojczykowe i podobojczykowe

• węzły dołu pachowego

• węzły dołu łokciowego

• węzły pachwinowe

• węzły dołu podkolanowego

GRUPY WĘZŁÓW CHŁONNYCH WEWNĘTRZNYCH ULEGAJĄCE POWIĘKSZENIU:

• węzły śródpiersia

• węzły wnęki płuc

• węzły jamy brzusznej (krezkowe, zaotrzewnowe)

WIELKOŚĆ
Nie określono granicznego rozmiaru, którego przekroczenie pozwoliłoby na jednoznaczne rozpoznanie patologii węzłów chłonnych, ponieważ tkanka chłonna podlega nieustannym zmianom w zależności od wieku pacjenta i ekspozycji organizmu na antygeny.

Za powiększone uważa się węzły powyżej 1 x 1 cm (z wyjątkiem lokalizacji pachwinowej, w okolicy, której mogą być fizjologicznie powiększone).
Ich powiększenie powyżej 1,5 x 1,5 cm, utrzymujące się dłużej niż miesiąc zwiększa prawdopodobieństwo etiologii nowotworowej lub ziarniniakowej i jest wskazaniem do biopsji węzła.

RUCHOMOŚĆ
Prawidłowe węzły chłonne są luźno osadzone w tkance podskórnej, zaś zmienione chorobowo stają się sztywno połączone z otaczającymi tkankami (często powięziami) lub są połączone ze sobą tworząc konglomeraty.

BOLESNOŚĆ
Bolesność węzłów chłonnych wynika z szybkiego ich powiększanie, spowodowanego pobudzeniem receptorów bólowych zlokalizowanych w torebce węzła.
Typowo pojawia się w przebiegu chorób infekcyjnych, w krwotoku do węzła chłonnego czy stymulacji układu immunologicznego.
Jest charakterystyczna dla odczynowej, infekcyjnej reakcji ze strony węzła, rzadziej dla szybko powiększających się zmian nowotworowych.

KONSYSTENCJA
Ocena konsystencji powiększonych węzłów chłonnych może przyczynić się do wstępnego rozpoznania.
Twarde węzły chłonne (rock-hard lymphopathy) często występują w guzach przerzutowych, w przeciwieństwie do węzłów chłonnych miękkich charakterystycznych dla gruźlicy i choroby Hodgkina.

OBJAWY TOWARZYSZĄCE POWIĘKSZENIU WĘZŁÓW CHŁONNYCH (3)

• W wielu przypadkach powiększeniu węzłów chło-nnych nie towarzyszą inne objawy.

• Wzrost potliwości, stany gorączkowe, chudnięcie- mogą występować w przebiegu chłoniaka.

• Bóle węzłów chłonnych po spożyciu alkoholu - mogą występować w przebiegu choroby Hodgkina.

• Splenomegalia - występuje w mononukleozie zaka-źnej, chłoniakach, przewlekłej białaczce szpikowej, rzadko w guzach przerzutowych.

• Gorączka - zakażenie w przebiegu chłoniaka, mo-nonukleoza zakaźna, cytomegalia, toksoplazmoza, gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, AIDS, RZS, LE, przewlekła białaczka szpikowa, mastocytoza, krioglobulinemia.

• Niewydolność nerek- w amyloidozie, chorobie Hodgkina, LE.

• Hipogammaglobulinemia - w przewlekłej białaczce szpikowej, chłoniaku nieziarniczym.

CHOROBY BAKTERYJNE PROWADZĄCE DO POWIĘKSZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• Paciorkowcowe zapalenie górnych dróg oddechowych

• Tularemia

• Błonica

• Brucalloza

• Leptospiroza

• Choroba kociego pazura

• Yersinioza

• Gruźlica, gruźlica atypowa

• Choroba z Lyme

• Jaglica

• Dżuma dymieniczna

CZYNNIKI WIRUSOWE POWIĘKSZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• HIV

• Epstein-Barr virus

• HBS

• HSV

• CMV

• Wirus świnki

• Wirus różyczki

• Adenowirusy

CZYNNIKI GRZYBICZE POWIĘKSZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• Histoplasma capsulatum

• Cryptococcus

• Actinomyces

PARAZYTOZY PRZEBIEGAJĄCE Z POWIĘKSZENIEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• Toksoplazmoza

• Leiszmanioza

• Filarioza

NOWOTWORY PRZEBIEGAJĄCE Z POWIĘKSZENIEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• Chłoniaki

• Białaczki

• Przerzuty guzów pierwotnych do węzłów

PRZYCZYNY ENDOKRYNOLOGICZNE POWIĘKSZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• Niedoczynność tarczycy

• Choroba Addisona

CHOROBY SPICHRZENIOWE PRZEBIEGAJĄCE Z POWIĘKSZENIEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH (Lipid-storage disorders):

• Choroba Gauchera

• Choroba Niemann-Picka

• Choroba Tangiera

POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH W CHOROBACH O NIEJASNEJ ETIOLOGII:

• Sarkoidoza

• Amyloidoza

• Histiocytoza

• Choroba Castlemana

• Choroba Kikuchi

• Choroba Kawasaki

• LE

• RZS

• Choroba Stilla

• Dermatomiositis

CHOROBY LIMFOPROLIFERACYJNE:

• Limfadenopatia immunoblastyczna z dysproteinemią

• Choroba autoimmunoproliferacyjna

• Choroba Rosai-Dorfman

POLEKOWE POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH (2):

• Allopurynol

• Atenolol

• Captopril

• Karbamazepina

• Sole złota

• Fenytoina

• Chinidyna

• Sulfonamidy

• Hydralazyna

• Szczepionki

CHOROBY PRZEBIEGAJĄCE Z UOGÓLNIONYM POWIĘKSZENIEM WĘZŁÓW CHŁONNYCH:

• AIDS

• Brucelloza

• Toczeń układowy

• RZS

• Amyloidoza

• Chłoniaki

• Białaczki

• Gruźlica

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI POWIĘKSZONYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH (2). SZYJA:

• Bakteryjne zapalenie górnych dróg oddechowych

• Ropnie okołozębowe

• Zapalenie ucha środkowego lub zewnętrznego

• Mononukleoza zakaźna

• Toksoplazmoza

• Cytomegalia

• Zakażenia adenowirusami

• Chłoniak nieziarniczy

• Rak płaskonabłonkowy głowy lub szyi

• Izolowane powiększenie węzłów chłonnych szyi:
  toksoplazmoza, różyczka, choroba Kikuchi

OKOLICA NADOBOJCZYKOWA:

• Gruźlica

• Grzybice

• Węzeł Virchowa - powiększony węzeł nadobojczykowy lewy, może być objawem procesu nowotworowego toczącego się w jamie brzusznej (żołądku, trzustce, nerce), zaś węzeł podobojczykowy prawy sugeruje patologię śródpiersia (guz płuca, guz przełyku)

• Ziarnica złośliwa

• Rak sutka

• Rak oskrzela

DÓŁ PACHOWY:

• Zakażenia bakteryjne ramienia i przedramienia

• Choroba kociego pazura

• Tularemia

• Choroba Hodgkina

• Rak sutka

• Czerniak złośliwy

PACHWINA:

• Odczynowe powiększenie węzłów jako następstwo przebytych stanów zapalnych

• Choroby przenoszone drogą płciową

• Choroba Hodgkina

• Czerniak złośliwy

• Rak płaskonabłonkowy narządów płciowych

• Węzeł Cloqueta - głęboki węzeł chłonny okolicy kanału udowego, może być omyłkowo traktowany jako przepuklina pachwinowa

ŚRÓDPIERSIE I WNĘKI PŁUCNE:
Jednostronne powiększenie wnęk płucnych:

• zapalenie płuc

• gruźlica

• histoplazmoza

• papuzica

• tularemia

• rak oskrzela

• rak sutka

Obustronne powiększenie wnęk płucnych:

• sarkoidoza

• ziarnica złośliwa

Inne przyczyny poszerzenia cienia śródpiersia:

• ropień płuca

• wole zamostkowe

• grasiczak

• potworniak

• przepuklina rozworu przepony

• rak przełyku

• tłuszczak

• naczyniak

JAMA BRZUSZNA:

• węzły krezkowe - Yersinioza (6), rak żołądka, rak nerki, przewlekła białaczka limfatyczna

• węzły zotrzewnowe - Choroba Hodgkina (12)

• węzeł siostry Mary Joseph - powiększony węzeł pępkowy w przebiegu raka żołądka.

CHARAKTERYSTYKA POWIĘKSZONYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH W WYBRANYCH JEDNOSTKACH CHOROBOWYCH

Choroby zakaźne:
GRUŹLICA - czynnik etiologiczny Mycobacterium tuberculosis (postać klasyczna) lub Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium aviumintracelullare (MAI - postać atypowa). Cechuje ją uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, często zrośniętych w pakiety, początkowo twardych, później miękkich z charakterystycznie zmienioną skórą nad węzłem, z tendencją do przebijania się treści gruzełkowej węzła na zewnątrz.
W materiale pobranym ze zmienionego węzła stwierdza się obecność prątków zarówno badaniem bezpośrednim jak i metodą hodowli prątków.

TOKSOPLAZMOZA - czynnik etiologiczny Toxoplasma gondi. Powiększony może być tylko jeden węzeł chłonny lub kilka węzłów obwodowych, najczęściej są to powiększone węzły szyjne i karkowe, bardzo rzadko dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych krezkowych. Węzły zazwyczaj nie przekraczają średnicy 3 cm, są twarde i przesuwalne, rzadko tkliwe, nie ropieją.
W badaniu materiału biopsyjnego struktura węzłów wykazuje charakterystyczne zmiany Prinnger-Kushinka, polegające na odczynowym przeroście grudek chłonnych, obecności nieregularnych skupień histiocytów i poszerzeniu zatok węzła z monocytoidalnymi komórkami B.
W wywiadach spożycie surowego mięsa, toksoplazmoza stwierdzana u matki.

CYTOMEGALIA (choroba wtrętowa) - wywołuje ją cytomeglovirus, przebiega z silnie wyrażonymi objawami ogólnymi zwłaszcza w przypadku jej postaci wrodzonej oraz jako zakażenie oportunistyczne w przebiegu AIDS.
Węzły chłonne są twarde, często powiększeniu ulega tylko jedna grupa węzłów obwodowych. Rozpoznanie opiera się na dodatnim odczynie serologicznym z antygenem CMV.

MONONUKLEOZA ZAKAŹNA - czynnik etologiczny Epstein - Barr wirus, choroba zakaźna przebiegająca z ostrym zapaleniem gardła i gorączką (40 st. C) (4).
Najczęściej powiększeniu ulegają węzły chłonne szyi oraz tkanka okołowęzłowa, osiągając niekiedy znaczne rozmiary, są sprężyste, przesuwalne, tkliwe przy badaniu palpacyjnym.
Zmianom tym towarzyszy hepatosplenomegalia.
Potwierdzenie rozpoznania oparte jest na odczynie Paula-Bunnella-Davidsona.

ACTINOMYKOZA - czynnik etiologiczny Actinomyces israeli.
Węzły chłonne w tej jednostce chorobowej są miękkie, ulegające przebiciu na powierzchnię skóry najczęściej w okolicy karku i szyi.

CHOROBA KOCIEGO PAZURA (Cat scratch disease) - czynnik etiologiczny Rochalimea sp. Najczęściej powiększeniu ulegają węzły chłonne najbliższe wrotom zakażenia: łokciowe, pachowe, pachwinowe, zazwyczaj jednostronnie. Są tkliwe, twarde, ruchome, czasami ulegające ropieniu. W wywiadach podrapanie przez kota. Rozstrzygające w rozpoznaniu są badania serologiczne.

TULAREMIA - czynnik etiologiczny Frencisella tularensis. Węzy chłonne pachowe są bolesne, skora nad nimi jest zmieniona, różowosina. W węzłach odbywa się namnażanie bakterii prowadzące do zapalenia z wytworzeniem martwicy tkanki węzłowej i do ich ropienia.
W wywiadach kontakt z gryzoniami, w Polsce z zającami.

BŁONICA - czynnik etiologiczny Corynebacterium diphtheriae.
Najczęściej zajętymi przez proces chorobowy węzłami chłonnymi są węzły podżuchwowe i szyjne. Są one bolesne, sprężyste, skłonne do łączenia w konglomeraty, nie ulegające ropieniu.

RÓŻYCZKA - czynnik etiologiczny wirus Rubella.
Węzły chłonne zauszne, potyliczne są tkliwe, sprężyste, ruchome, nie podlegające ropieniu, z towarzysząca charakterystyczną wysypka.

ZIARNICA WENERYCZNA PACHWIN - czynnik etiologiczny Chlamydia.
Choroba charakteryzuje się ograniczonym do pachwin powiększeniem węzłów chłonnych.
Węzły chłonne są początkowo niewielkie, stopniowo powiększają się, najczęściej obustronnie.
W związku z obrzękiem tkanki okołowęzłowej stają się one nieruchome, ulegają rozmiękaniu, wytwarzają się liczne przetoki z surowiczo-ropną treścią.
U osób nie leczonych zmiany rozszerzają się na narządy miednicy mniejszej.

AIDS - uogólnione powiększenie lub powiększenie 3 różnych grup węzłów chłonnych, mogących się okresowo zmniejszać i powiększać o wzmożonej spoistości i okresowej bolesności.

CHOROBY NOWOTWOROWE

PRZERZUTY NOWOTWOROWE: często powiększony jeden lub kilka węzłów chłonnych w tym samym dorzeczu chłonki. Węzły są bardzo twarde (rock-hard lymphopathy), obecność ogniska pierwotnego lub przerzutów narządowych.

ZIARNICA ZŁOŚLIWA - zależnie od stadium choroby, spoistość wzmożona, węzły są niezrośnięte i niebolesne.
OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA - uogólnione, szybko postępujące powiększenie węzłów chłonnych. Są one czasami bolesne, o wzmożonej spoistości.
Obraz białaczkowy we krwi obwodowej, nieznaczny naciek białaczkowy w szpiku z towarzyszącym powiększeniem śledziony (11).

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA - uogólnione powiększenie węzłów, są one dość miękkie z niewielkimi naciekami z mieloblastów. Charakterystyczny naciek w szpiku i specyficzny obraz białaczkowy we krwi obwodowej (11).

CHOROBY UKŁADOWE

TOCZEŃ TRZEWNY - do powiększenia węzłów chłonnych w tej jednostce chorobowej dochodzi u 50% pacjentów. Są miękkie, niebolesne, powiększone od 0,5 cm do kilkunastu centymetrów w obrębie szyi, dołów pachowych i pachwin (13).

CHOROBY O NIEZNANEJ ETIOLOGII

CHOROBA CASTLEMANA - charakteryzuje się masywnym powiększeniem węzłów chłonnych z towarzyszącą gorączką, hepatosplenomegalią i poliklonalną hipergammaglobulinemią (16).

CHOROBA KIKUCHI - charakteryzuje się powiększeniem węzłów chłonnych szyi, gorączka, dotyczy młodych kobiet (14).

CHOROBA KAWASAKI - jest schorzeniem należącą do zapalnych chorób naczyń.
Powiększeniu ulegają węzy chłonne szyjne, pojawia się gorączka, zapalenie spojówek, zapalenie błon śluzowych oraz powstają tętniaki tętnic wieńcowych (15).

ROZPOZNANIE PRZYCZYNY POWIĘKSZENIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH OPIERA SIĘ NA:

1. Wywiadzie (narażenie na ukąszenia owadów, kleszczy, podrapanie przez kota, ptaki hodowlane, spożycie surowego mięsa, podróże, zachowania wysokiego ryzyka - zachowania seksualne, zażywanie narkotyków, zażywanie leków mogących wywołać powiększenie węzłów chłonnych).
   Czy występują objawy towarzyszące? (stany gorączkowe, nocne poty, utrata wagi ciała).

2. Dokładnym badaniu przedmiotowym (określenie poszczególnych cech zmienionych węzłów, wstępna odpowiedź na pytanie czy potrzebne jest przeprowadzenie biopsji węzła?).

3. Badaniach dodatkowych (OB, CRP, morfologia z rozmazem ręcznym, immunoglobuliny, odczyny serologiczne, ANA, ANCA).

4. Badaniach obrazowych węzłów chłonnych i badaniach obrazowych innych narządów objętych procesem chorobowym.

5. Rozpoznaniu histopatologicznym.

6. Diagnostyce różnicowej.

METODY OBRAZOWANIA WĘZŁÓW CHŁONNYCH

• USG

• CT

• MRI

• Scyntygrafia galem (Ga 67), który wykazuje powinowactwo do limfocytów

• PET (pozytronowa tomografia emisyjna)

METODY BIOPSYJNE:

• Chirurgiczne usunięcie węzła chłonnego (obwodowego lub wewnętrznego podczas mediastinoskopii, laparoskopii lub chirurgii otwartej)

• Biopsja cienkoigłowa - FNA (fine - needle aspiration). Zaletami metody są: mała inwazyjność, niski koszt, niewielkie ryzyko powikłań, wadami zaś: mała ilość pobranego materiału ogranicza możliwości przeprowadzenia badania immunohistochemicznego i molekularnego, nie pozwala na odróżnienie chłoniaka nieziarniczego od ziarniczego, czy też odczynowej hiperplazji. Jest ona szczególnie przydatna w ocenie zmian okolicy trzustki, tarczycy, zmian typu melanoma (10).

• Przy podejrzeniu zmian nowotworowych zalecane jest chirurgiczne pobranie węzła chłonnego!
  Pobieramy największy z dostępnych węzłów obwodowych, z wyłączeniem węzłów pachwinowych (są one u wielu osób zmienione zapalnie w związku z przebytymi zakażeniami, co może utrudniać ocenę histopatologiczną)
  W przypadku uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych najbardziej praktyczne jest pobranie węzłów chłonnych nadobojczykowych, okolicy szyi, okolicy dołu pachowego (10).
  Biopsja niesie za sobą ryzyko powikłań. I tak biopsja węzłów okolicy gruczołu ślinowego może spowodować uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego odgałęzień, zaś biopsja węzłów chłonnych tylnego trójkąta szyi jest często przyczyną uszkodzenia nerwu dodatkowego. Dostęp do węzłów śródpiersia podczas mediastinoskopii jest mniej obciążający niż laparotomia w celu pobrania węzłów krezkowych czy zaotrzewnowych.

IMMUNOFENOTYPOWANIE I OCENA CYTOGENETYCZNA MATERIAŁU

Immunofenotypowanie, czyli ocena ekspresji antygenów różnicowania danej populacji komórek za pomocą przeciwciał monoklonalnych (11). Ma szczególne znaczenie w diagnostyce chłoniaków. Rozpoznanie przyczyny powiększenia węzłów chłonnych często stanowi poważny problem kliniczny i wymaga szerokiej diagnostyki różnicowej. Postawienie właściwej diagnozy umożliwia szybkie rozpoczęcie leczenia, wyleczenie chorego lub przedłużenie jego życia.

Piśmiennictwo:

1. Ferrer R. Lymphadenopathy-Differential diagnosis and evaluation. Aa. Fam. Physician 1998, 58:1313.

2. Habermann T M. Lymphadenopathy. Mayo Clin.Proc.,: 2000, 75: 723-732.

3. Pangalis G A, Vassilakopoulos T P. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin. Oncol., 1993, 20: 570-582.

4. Okanao M, Gross TG. EBV-associated hemophagocytic syndrome and fatal infectious mononucleosis. Am. J. Hematol. 1996, 56: 111-115.

5. Morgenstern L. The Virchow- Troisier node: a historical note. Am. J. Surg. 1979, 138: 703.

6. Schapers R F, Reif R. Mesenteric lymphadenitis due toYersinia enterocolitica. Pathol. Anat. Histol. 1981, 390: 127-138.

7. Lister T A, Crowther D. Staging for HodgkinŐs disease. Ann Oncol. 1990, 17: 696-703.

8. Slap GB, Brooks JS. When to perform biopsies of enlarged peripherial lymph nodes in young patients. JAMA. 1984, 252: 1321-1326.

9. Eary JF. Nuclear medicine in cancer diagnosis. Lancet, 1999, 354: 853-857.

10. Buley ID. Fine needle aspiration of lymph nodes. J. Clin. Pathol., 1998, 51: 881-885.

11. Mc Curley TL, Greer JP. Diagnostic approach to malignant and nonmalignant disorders of hematopoietic- lymphoid system. WintrobŐs Clinical Hematolgy. 1999, Tom 2 wyd. 10,1821-1835.

12. Einstein DM, Singer AA. Abdominal lymphadenopathy: spectrum of CT findings. Radiographics, 1991, 11: 457-472.

13. Shapira Y, Weiberger A. Lymphadenopathy in LE: prevalence and disease manifestations. Clin. Rheumatol., 1996, 15: 335-338.

14. Norriw AH, Krasinskas AM. KikuchiŐs - Fujimoto disease: a benign cause of fever and lymphadenopathy. Am. J. Med., 1996, 101:104.

15. Chung C J, Stein L. Kawasaki disease: A review. Radiology. 1998, 99:57.

16. Herrada J, Cabanillas F. The clinical behavior of localized and multicentric Castleman disease. Ann. Internal Med. 1998, 128:657.

---