Krwawienie z nosa Epistaxis

Summary The causes, diagnosis and treatment of epistaxis are presented in the article. Special attention is paid to the causes of epistaxis,for an in depth review of the problem, range and difficulties which are encountered in epistaxis in different pathologies. Diagnostic difficulties and appropriate management of refractory epistaxis are discussed. Słowa kluczowe: krwawienie z nosa, przyczyny, diagnostyka, leczenie. Keywords: epistaxis, causes, diagnosis, management. Dr med. Antoni Bruzgielewicz, dr hab. med. Kazimierz Niemczyk Katedra i Klinika Otolaryngologii A M w Warszawie Kierownik: Prof. dr hab. med. Grzegorz Janczewski Krwawienie z nosa jest po krwawieniu z dróg rodnych najczęściej występującym krwawieniem w organizmie ludzkim. Badania epidemiologiczne świadczą, że w Stanach Zjednoczonych Ameryki od 7 do 14% ludności miało przynajmniej raz w życiu krwawienie z nosa (1), natomiast w Szwecji odsetek ten wynosi 60% (2). W Polsce krwawienia z nosa stanowią około 16% wszystkich przyczyn zgłoszeń do laryngologa (3). Stąd nie ma w zasadzie lekarza, który nie spotkałby się z krwawieniem z nosa i nie byłby zmuszony udzielić takiemu choremu pomocy. Nos jest bardzo bogato zaopatrzony w naczynia krwionośne zarówno tętnicze, jak i żylne, co koreluje z jego czynnością polegającą na oczyszczaniu, ocieplaniu i nawilżaniu powietrza przepływającego przez jamy nosowe w czasie prawidłowego oddychania. Zaopatrzenie jam nosa w krew tętniczą pochodzi z dorzecza tętnicy szyjnej zewnętrznej (a. carotis externa) i tętnicy szyjnej wewnętrznej (a. carotis interna). Naczynia odchodzące od tętnicy szyjnej zewnętrznej to: tętnica szczękowa (a. maxillaris) i tętnica twarzowa (a. facialis). Gałęziami tętnicy szczękowej jest tętnica klinowo-podniebienna (a. sphenopalatina) i tętnica podniebienna zstępująca (a. palatina descendens), a tętnicy twarzowej - tętnica wargowa górna (a. labialis superior) i tętnica kątowa (a. angularis). Unaczynienie nosa z dorzecza tętnicy szyjnej wewnętrznej pochodzi z tętnicy sitowej przedniej (a. ethmoidalis anterior) i sitowej tylnej (a. ethmoidalis posterior) za pośrednictwem tętnicy ocznej (a. ophthalmica). Analiza przyczyn krwawień z nosa w dużych populacjach chorych wykazuje, że przyczyny miejscowe stanowią od 20 do 25%, podczas gdy przyczyny ogólne od 75 do 80% (1). W obliczu powyższych danych twierdzenie, że "pacjent z epistaxis - to pacjent otolaryngologa" traci swoje uzasadnienie. Drugą często spotykaną wśród lekarzy postawą w podejściu do krwawień z nosa jest przekonanie, że: "to banał, to tylko krwawienie z nosa". Większość krwawień z nosa jest niegroźna, jednak w niektórych przypadkach krwawienie z nosa może zagrażać życiu, stanowić problem w diagnostyce i leczeniu, a niekiedy prowadzić do śmierci. Według danych z piśmiennictwa około 2% chorych z krwawieniem z nosa ze względu na jego intensywność wymaga hospitalizacji, a 0,6% z powodu krwawienia umiera (4). W niniejszym artykule szczególną uwagę zwrócono na przyczyny krwawień z nosa, aby przybliżyć problem, zakres i trudności, które występują przy krwawieniu w poszczególnych jednostkach chorobowych. Do przyczyn miejscowych krwawień z nosa zaliczamy: Uraz jest jedną z najczęstszych przyczyn miejscowych powodujących krwawienie z nosa. Krwawienia z nosa po przebytych obrażeniach czaszkowo-mózgowych z racji obfitości i częstotliwości nawrotów stanowią poważny problem, są niebezpieczne dla życia chorego i zazwyczaj wymagają interwencji chirurgicznej. Pourazowe krwawienia z nosa współistnieją często ze złamaniami kości nosa lub struktur przyległych: części twarzowej czaszki, szczęki, oczodołu, podstawy czaszki. Krwotok z nosa występujący w kilka, a nawet kilkadziesiąt dni po urazie czaszki może być związany z mechanicznym uszkodzeniem ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej w okolicy jej syfonu w następstwie złamania podstawy czaszki przebiegającego przez kość klinową i część skalistą kości skroniowej. Krwotoki te charakteryzują się obfitością i gwałtownością, powtarzają się co kilka dni lub tygodni oraz współistnieją z obniżeniem ostrości widzenia lub ślepotą po stronie uszkodzenia. Do tych objawów mogą dołączyć się uszkodzenia nerwów czaszkowych. Należy podkreślić, że pourazowe pęknięcie syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej jest związane z bardzo wysoką śmiertelnością w każdych warunkach (5) Pourazowe krwawienie obserwuje się również po różnego typu operacjach nosa, zatok przynosowych, oczodołu, polipektomii, adenotomii, operacjach endoskopowych i transsfenoidalnych Gwałtowne zmiany ciśnienia atmosferycznego (barotrauma) Samouszkodzenia: najczęściej trywialne określane jako "dłubanie w nosie" oraz ciała obce, które obserwuje się najczęściej u dzieci Narażenie na działanie drażniących i toksycznych pyłów i oparów w życiu domowym i na stanowisku pracy, takich jak: farba drukarska, kwas siarkowy, fosfor, amoniak lub benzyna, które mogą uszkodzić błonę śluzową i powodować krwawienia Zasychanie w przebiegu przewlekłego zanikowego nieżytu błony śluzowej nosa. Z tego powodu naczynia błony śluzowej stają się bardzo podatne na uszkodzenia mechaniczne lub samoistnie pękają Ubytki w przegrodzie nosa o różnej etiologii Miejscowe reakcje zapalne towarzyszące ostrym infekcjom górnych dróg oddechowych, a także odczynom alergicznym Choroby z tworzeniem się specyficznej lub niespecyficznej ziarniny (ziarniniak ciężarnych, kiła, gruźlica, ziarniniakowatość Wegenera, midline granuloma i inne) Guzy jam nosa, nosogardła i zatok przynosowych. Trzeba zaznaczyć, że w przypadku nieznacznych krwawień z nosa w ogóle nie bierze się pod uwagę choroby nowotworowej, a po opanowaniu krwawienia chory zostaje odesłany do domu. Dopiero masywne krwotoki lub inne objawy zmuszają do hospitalizacji i szczegółowej diagnostyki. Dlatego mimo niedużych krwawień z nosa, szczególnie u osób starszych, zawsze powinno się uwzględniać jako możliwą przyczynę krwawienia chorobę nowotworową, tym bardziej, że pierwszym objawem nowotworu dość często są krwawienia z nosa. Ponadto, oprócz nowotworów pierwotnych jamy nosowej i zatok przynosowych, spotyka się tu również guzy przerzutowe. Rak jasnokomórkowy nerki zajmuje, wśród nowotworów złośliwych dających przerzuty, pozycję pierwszoplanową. Guz ten bardzo długo przebiega skrycie, objawy wywołane obecnością przerzutu występują niekiedy wcześniej niż objawy ze strony nerki. Bogate unaczynienie guza jest przyczyną obfitych, nawracających krwotoków z nosa w tych przypadkach, w których przerzut nacieka jamy nosa i zatoki przynosowe (6). Na szczególną uwagę zasługuje włókniak młodzieńczy, któremu we wszystkich przypadkach towarzyszą krwawienia z nosa. W początkowym jego okresie krwawienia z nosa nie są masywne, jeżeli wcześniej nie dochodzi do uszkodzenia guza (pobranie wycinków, wykonanie "adenotomii"). W większości przypadków chorobę rozpoznaje się późno dlatego, że "banalny" charakter początkowych objawów wpływa na opóźnienie rozpoznania. Oprócz tego, z powodu rozpowszechnienia w populacji krwawień z nosa, znaczenie tego objawu jest najczęściej przeoczane. Z tych powodów przedłuża się okres postawienia prawidłowego rozpoznania. W tym czasie guz zazwyczaj rozrasta się, osiągając rozmiary i zakres stwarzający coraz większy problem chirurgiczny (7). Dlatego we wszystkich przypadkach, w których obserwujemy krwawienie z nosa u chłopca w wieku pokwitania, powinna być brana pod uwagę możliwość wystąpienia włókniaka młodzieńczego. Do przyczyn ogólnych krwawień z nosa należą: Skazy krwotoczne wrodzone i nabyte: osoczowe, płytkowe i naczyniowe Największą grupę wśród przyczyn krwawień z nosa stanowią choroby naczyń: miażdżyca naczyń i choroba nadciśnieniowa, choroba Rendu-Oslera-Webera, przewlekła niewydolność krążenia i inne. Zdaniem wielu autorów choroba nadciśnieniowa odgrywa znaczącą rolę w większości przypadków krwawień z nosa. Wysokie ciśnienie sprzyja opóźnieniu hemostazy, prawdopodobnie poprzez usunięcie skrzepu ze światła naczynia, dlatego krwawienie z nosa u większości pacjentów nie może być opanowane bez obniżenia ciśnienia. Istotnym jest także to, że u osób starszych choroba nadciśnieniowa współistnieje z innymi patologiami (niewydolność krążenia i układu oddechowego, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych i inne), które sprzyjają występowaniu krwawienia z nosa. W chorobie Rendu-Oslera-Webera przyczyną krwawień są zmiany degeneracyjne w naczyniach włosowatych, polegające na braku warstwy elastycznej mięśniowo-włóknistej oraz na zmianach szklistych. Powoduje to, że często krwawienia są gwałtowne, powstają przy wysiłku fizycznym, czyszczeniu nosa, a nawet przy kichnięciu, powtarzają się, są obfite i występują latami. Dlatego może dochodzić do znacznego spadku poziomu hemoglobiny, liczby elementów morfologicznych krwi, a nawet wyczerpania szpiku kostnego. Ze względu na wrodzony charakter choroby, rokowanie co do wyleczenia jest niepomyślne. Trzeba zaznaczyć, że klasyczne metody tamowania krwawień z nosa przy chorobie Rendu-Oslera-Webera nie zabezpieczają przed nawrotem krwawień, a septodermoplastyka ma ograniczoną skuteczność. To często skłania chirurgów do poszukiwania nowych, skutecznych metod zapobiegania krwawieniom z nosa. Zaburzenia krzepnięcia krwi związane z przyjmowaniem niektórych leków takich, jak: leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, penicyliny półsyntetyczne przy stosowaniu przewlekłym w wysokich dawkach Jednym z wielu czynników powodujących krwawienia z nosa może być alkohol Mocznica i niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby o różnej etiologii Zaburzenia endokrynne, w tym zastępcze miesięczne krwawienie u kobiet, krwawienia z nosa w ciąży oraz w przebiegu guza chromochłonnego nadnerczy Choroby krwi i układu krwiotwórczego przebiegające z zaburzeniami krzepnięcia: białaczki, szpiczak i inne Stany zapalne obejmujące błonę śluzową górnych dróg oddechowych w przebiegu grypy, mononukleozy zakaźnej i innych Współistnienie wielu przyczyn może wywołać krwawienie z nosa, czyniąc go trudniejszym w leczeniu. Każdy chory z krwawieniem z nosa wymaga indywidualnego podejścia. Postępowanie lecznicze w przypadkach z krwawieniem z nosa w dużej mierze jest podyktowane stanem ogólnym chorego, obfitością krwawienia, miejscem krwawienia i jego przyczyną. Lekarz udzielający pomocy choremu krwawiącemu z nosa winien rozpocząć swe postępowanie od diagnostyki. Jest zrozumiałe, że w warunkach pomocy doraźnej szczegółową diagnostykę odkłada się na później. W tej sytuacji na pierwszy plan wysuwa się opanowanie krwawienia i uzupełnienie utraconej krwi. Postępowanie diagnostyczne składa się z: zebrania wywiadu, w którym staramy się ustalić - jak często występuje krwawienie, możliwe przyczyny krwawienia (np. współistnienie chorób ogólnoustrojowych) oceny stanu ogólnego: pomiar ciśnienia i tętna, badanie EKG, badanie morfologiczne krwi, jonogram, zaś w przypadkach wykazujących cechy anemii pokrwotocznej - gazometria, poziom cukru, mocznika, kreatyniny we krwi. W przypadkach budzących podejrzenie zaburzeń krzepnięcia krwi może okazać się niezbędne wykonanie koagulogramu lokalizacji miejsca krwawienia - dokładna rynoskopia przednia i tylna, która pomocna jest także w ustaleniu przyczyny krwawienia. Szczególnie przydatna do tego celu jest technika optyczna z wykorzystaniem endoskopu, który służy do ustalenia miejsca krwawienia, jego przyczyny i może być pomocny przy opanowywaniu krwawienia. Najczęstszym miejscem krwawienia jest splot Kiesselbacha, który znajduje się w polu Little'a umiejscowionym na przedniej części przegrody nosa, około 1 cm ku tyłowi od grobelki nosa niezbędnych w niektórych przypadkach badań radiologicznych czaszki, zatok przynosowych czy nosa. Badanie naczyniowe umożliwiło istotny postęp w diagnozowaniu krwawień z nosa, ponieważ pozwala określić miejsce krwawienia, w niektórych przypadkach jego przyczynę, wytworzenie się obocznego ukrwienia, a często również aktualną wielkość wypływu krwi. Badanie naczyniowe jest szczególnie przydatne do diagnostyki krwawień pourazowych, w chorobie Rendu-Oslera-Webera, w wadach rozwojowych naczyń, w dobrze unaczynionych guzach, a także w diagnostyce nawracających krwawień o nieustalonej przyczynie (8) innych niezbędnych badań i konsultacji (pobranie wycinków, konsultacje innych specjalistów) Zaopatrywanie krwawienia z nosa rozpoczynamy od polecenia dość energicznego wydmuchiwania obu jam nosa lub użycia ssaka do oczyszczenia nosa z zalegających skrzepów krwi. Dość często, na zasadzie odruchu, krwawienie, zwłaszcza niewielkie zatrzymuje się na okres umożliwiający jego lokalizację. Wszelkie manipulacje, jakich zamierzamy dokonać w obrębie jam nosa muszą być poprzedzone bardzo starannym, dokładnym znieczuleniem powierzchownym błony śluzowej nosa i nosogardła (2-5% roztwór kokainy, 2% roztwór lignokainy). Jeżeli krwawienie występuje z przedniej części jamy nosowej, przednia tamponada w większości przypadków jest skuteczna. Chcemy zaznaczyć, że przy krwawieniu ze splotu Kiesselbacha nie polecamy przyżegania chemicznego ani elektrokoagulacji. Dotyczy to szczególnie dzieci, osób po 65 roku życia, przypadków po wielokrotnym zakładaniu tamponad. Odsłonięcie chrząstki przegrody nosa powoduje jej wtórną martwicę, co może kończyć się ubytkiem w przegrodzie nosa, będącym przyczyną nawracających krwawień. W tych przypadkach raczej polecamy podśluzówkowe wstrzyknięcie zawiesiny hydrokortyzonu wokół krwawiącego miejsca na przegrodzie. Dobrym sposobem tamowania niewielkiego krwawienia z nosa jest użycie różnego rodzaju gąbek takich, jak: Spongostan, Oxycel, Avitene, Surgicel, Merocel i innych. Szczególnie użyteczne są one przy wielokrotnym zakładaniu tamponów w skazach krwotocznych, chorobach krwi, a także przy miernym krwawieniu z całej powierzchni błony śluzowej nosa. Krwawienie o większym nasileniu opanowuje się skuteczniej za pomocą tamponady przedniej. Do tamponady przedniej są używane zwykle setony gazowe nasycone wazeliną z antybiotykiem, maścią lub parafiną, układane warstwowo w jamie nosowej lub palcu gumowym. Tamponadę przednią utrzymuje się zazwyczaj od 24 do 48 godzin (9). Należy zdawać sobie sprawę, że w niektórych przypadkach miejsce krwawiące znajduje się w tylno-górnej części jamy nosowej, w obrzeżu nozdrzy tylnych lub nosogardle i założenie tamponady przedniej nie zatrzymuje krwawienia. W takich przypadkach krwawienie może być opanowane po wprowadzeniu do części nosowej gardła tamponu Bellocqa, które zawsze uzupełnia się tamponadą przednią. Tamponada tylna jest zabiegiem bolesnym, dlatego przed jej założeniem powinno się podać środek przeciwbólowy lub premedykację. Pacjent po założeniu tamponady tylnej wymaga hospitalizacji. Niedrożność jam nosowych po tamponadzie powoduje wzrost oporów oddechowych i powstanie odruchu nosowo-płucnego. Rezultatem tego jest spadek pO2 i wzrost pCO2. Dlatego podanie tlenu pod kontrolą gazometrii jest ważną metodą prowadzenia pacjentów z tamponadą tylną. Dla zapobieżenia infekcji ogólnej i miejscowej podaje się pacjentowi antybiotyki. Pacjenci z założoną tamponadą, szczególnie osoby starsze, mają trudności z przyjmowaniem pokarmów. Dlatego powinna być ustalona dieta i kontrolowana gospodarka wodno-elektrolitowa (10). Tamponadę tylną zazwyczaj utrzymuje się od 48 do 72 godzin, a gdy roztamponowanie jest niemożliwe z powodu utrzymującego się krwawienia, wymienia się tamponadę. Do tamponady tylnej w niektórych przypadkach używane są z powodzeniem cewniki Foleya. W przypadku krwotoków, które nie ustępują po założeniu tamponady tylnej, niezbędne jest podwiązanie tętnic: szyjnej zewnętrznej, szczękowej czy tętnic sitowych, a w szczególnych przypadkach i tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej. Z powodu licznych połączeń podwiązanie samej tętnicy szyjnej zewnętrznej lub szczękowej jest mało skuteczne, dlatego jednocześnie wykonuje się również podwiązanie tętnic sitowych. Zamiast podwiązywania naczyń można wykonać ich embolizację. Niepodważalnymi zaletami embolizacji są: możliwość zamknięcia światła końcowych odgałęzień naczyń oraz naczyń nie zawsze dostępnych przy podwiązywaniu, stosowanie wraz z innymi technikami, możliwość powtarzania zabiegu, stosowanie miejscowego znieczulenia (1,11). Uważamy, że jeżeli po pierwszym usunięciu tamponady tylnej nadal utrzymuje się krwawienie, powinno się rozważyć konieczność podwiązania lub embolizacji naczynia, ponieważ jest to bardziej oszczędzające dla chorego niż wielokrotne wkładanie tamponady tylnej. Dotyczy to zwłaszcza ludzi starszych ze schorzeniami serca i układu oddechowego, u których założenie tamponady tylnej i pozostawienie jej przez dłuższy czas jest ryzykowne z powodu wspomnianych wyżej możliwych powikłań. Leczenie ogólne w dużej mierze jest uzależnione od stanu ogólnego pacjenta. W pierwszej kolejności powinno się określić ilość utraconej krwi. Wskazania do przetaczania krwi muszą być ustalane w sposób bardzo rozsądny i ograniczone do przypadków istotnie tego wymagających. Niektórzy autorzy uważają, że przy ustalaniu wskazań do przetaczania krwi najważniejszym czynnikiem jest stan kliniczny chorego, natomiast wyniki badań laboratoryjnych mają znaczenie drugorzędne, a ustalona przed laty granica 100g/l Hb jest oparta bardziej na przekonaniach osobistych, niż na klinicznych czy doświadczalnych opracowaniach naukowych (12). Profilaktyczne zastosowanie antybiotyku u chorych z tamponadą tylną dla uniknięcia powikłań nie podlega dyskusji podobnie, jak u chorych, u których już kilkakrotnie była zakładana tamponada przednia. Podanie innych leków (preparatów wapna, witamin, cyklonaminy i innych) jest dyskusyjne i uzależnione przede wszystkim od przyczyny krwawienia. Hospitalizacji wymagają chorzy: po bardzo obfitych krwawieniach, wykazujący znacznie nasiloną anemię pokrwotoczną z nawracającymi krwawieniami z nosa z obfitymi krwotokami pourazowymi z założoną tamponadą tylną u których krwawieniu z nosa towarzyszy rozpoznanie guza jam nosa, nosogardła lub zatok przynosowych (9) Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z nawracającymi krwawieniami z nosa. Nawracające krwawienie to krwawienie, które trwa co najmniej 5 dni, nawraca mimo prób zaopatrzenia go przez laryngologa oraz wymaga hospitalizacji ze względu na stan ogólny chorego i konieczność ustalenia jego przyczyny. Nawracające krwawienie z nosa jest stosunkowo częste, występuje u około 28% ogólnej liczby chorych hospitalizowanych z powodu krwawień (13). Nawracające krwawienia z nosa stwarzają znacznie poważniejszy problem diagnostyczny i leczniczy, ponieważ mogą być pierwszym objawem choroby ogólnoustrojowej lub patologii dotyczącej nosa czy zatok przynosowych. Potwierdzeniem tego jest fakt, że u 15% chorych nawracające krwawienie z nosa było pierwszym objawem nowotworu łagodnego lub złośliwego nosa i zatok przynosowych albo przerzutu z odległego ogniska pierwotnego (13). Wyjaśnienie przyczyny tych krwawień wymaga zwykle hospitalizacji chorego, wielu badań i niekiedy wielospecjalistycznych konsultacji. Postawienie rozpoznania i ustalenie właściwego leczenia w możliwie krótkim czasie chroni chorego przed następnymi krwawieniami, a niekiedy decyduje o jego życiu. Z tego powodu chory z nawracającym krwawieniem z nosa powinien być szczególnie wnikliwie diagnozowany w celu wykluczenia chorób zagrażających życiu. W takich sytuacjach otolaryngolog będzie spełniał ważną rolę, ale jako członek wielospecjalistycznego zespołu lekarskiego prowadzącego złożony proces rozpoznawania i leczenia. Piśmiennictwo: Lepore L.M.: Epistaxis. w: Head and Neck Surgery - Otolaryngology. T1. Red. Bailey B. J., Lippincott Company, Philadelphia, 1993: 428-446. Petruson B.: Epistaxis. A clinical study with special reference to fibrinolysis. Acta Otolaryngol. Suppl. /Stockh./, 1974, 317: 1. Grabowski M.: Krwawienia z nosa, przyczyny i postępowanie. Otolaryng. Pol. 1965, 2: 235. Janczewski G.: Symptomatologia chorób nosa i zatok przynosowych. w: Choroby nosa i zatok przynosowych. Red. Krzeski A. i Janczewski G. Sanmedia, Warszawa, 1997: 118-36. Zakrzewski A.: Zespół krwotoków nosowych i ślepoty w następstwie pourazowego rozdarcia syfonu tętnicy szyjnej wewnętrznej. Otolaryng. Pol. 1975, 2: 149. Szlenk Z., Osuch-Wójcikiewicz E., Janczewski G.: Przerzut raka jasnokomórkowego nerki do głowy i szyi. Otolaryng. Pol. 1994, 2: 203. Balcerzak J.: Włókniak młodzieńczy /Angiofibroma juvenilae/ w materiale Kliniki Otolaryngologii AM w Warszawie w latach 1980-1992. Otolaryng. Pol. 1994, 48, Supl.16: 274. Vitek J.: Idiopathic intractable epistaxis: endovascular therapy. Radiology 1991, 1: 113. Janczewski G., Goździk-Żołnierkiewicz T.: Konsultacje Otolaryngologiczne. PZWL, Warszawa, 1990. Fairbanks D.N.F.: Complications of nasal packing. Otolaryngol. Head Neck Surg.1986, 3: 412. Strutz J., Schumacher M.: Uncontrollable epistaxis. Angiographic localization and embolization. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1990, 6: 697. Begemann H.: Hematologia praktyczna. PZWL, Warszawa 1985. Bruzgielewicz A.: Problem diagnostyczny i leczniczy w nawracających krwawieniach z nosa. Rozprawa na stopień dr n. med., Akademia Medyczna, Warszawa 1997. Autor: Antoni Bruzgielewicz, Kazimierz Niemczyk Data: 2001-01-15 Źródło: Terapia NR 1 (101), STYCZEŃ 2001

---