Zabiegi operacyjne na gruczole mlekowym krów. Część II - technika operacyjna, przyczyny komplikacji oraz opieka pooperacyjna.
Michał Dzięcioł, Hanna Mila, Wiesław Bielas, Roland Kozdrowski, Wojciech Niżański
Summary
The injury and another lesions of the cow´s udder and especially associated with the teat are the one of the important problem, which could be the serious reason for economic loss in the dairy production. Compared to the latest years, nowadays the progress in diagnostic techniques enforces the introducing of a new surgical techniques which are extremely helpful in elimination the lesions within the teat. Also the new materials provide the better postoperative care and increases the effectiveness of the treatment. This article reviews the factors contributing the formation and classification of injuries and lessions, factors influencing the prognosis and modern methods of diagnosis. Also surgical techniques and postoperative care are covered.
Streszczenie
Uszkodzenia gruczołu mlekowego, a w szczególności te dotyczące strzyków mogą stanowić istotną przyczynę strat ekonomicznych w stadach bydła mlecznego. Obserwowany w ostatnich latach postęp nowoczesnych technik diagnostycznych przyczynił się do rozwoju nowych metod operacyjnych, które okazują się być szczególnie przydatne w przypadku zmian umiejscowionych wewnątrz strzyka. Dostępność nowych materiałów umożliwia lepszą opiekę pooperacyjną i korzystnie wpływa na efektywność leczenia. Artykuł skupia się na opisie czynników wpływających na tworzenie się zmian w obrębie strzyków oraz ich klasyfikacji. Opisuje ponadto elementy istotne dla rokowania, nowoczesne metody diagnostyczne oraz techniki operacyjne i zasady opieki pooperacyjnej.
Zabiegi chirurgiczne na wymieniu
Zabiegi chirurgiczne wykonywane na gruczole mlekowym w zdecydowanej większości dotyczą strzyków. Mogą być one przeprowadzane pod kontrolą wzroku (uszkodzenia powierzchowne, amputacja, zabiegi dotyczące wnętrza strzyka przy otwartej ścianie cysterny strzyka, zabiegi endoskopowe) lub pod kontrolą palców - „na wyczucie”- n.p. poszerzenie światła przewodu strzykowego
Rany strzyków
Powierzchowne rany
W przypadku obecności obrzęku zalecane są zimne okłady i częste przepłukiwanie strzyka zimną, czystą wodą. Jeśli istnieje podejrzenie głębszej perforacji infuzja błękitu metylenowego umożliwia potwierdzenie lub wykluczenie penetracji ściany strzyka. Wstępnie zaopatrzone i zdezynfekowane przy pomocy nie drażniących środków powierzchowne skaleczenie powinno być wysuszone i zabezpieczone specjalnym bandażem do strzyków, który może być zakładany bezpośrednio na rany. Rokowanie co do ran uzależnione jest od czasu jaki upłynął od momentu ich powstania, lokalizacji (tym gorsza im bliżej wierzchołka strzyka) oraz kierunku przebiegu rany. Lepiej rokują rany podłużne niż poprzeczne strzyka, co związane jest podłużnym przebiegiem naczyń krwionośnych oraz mniejszymi siłami oddziaływującymi na ranę. Każda rana strzyka traktowana jest jak rana zakażona, wymagająca zastosowania antybiotyku. Środkami polecanymi są preparaty zawierające penicylinę ze streptomycyną, lub oksytetracyklinę. Antybiotyki w postaci maści mogą być nakładane bezpośrednio na ranę pod opatrunek, jeśli nie decydujemy się na jej szycie. Nie należy natomiast stosować maści na brzegi rany, które mają być zbliżone szwami.
Rany głębokie
Głębokie rany penetrujące do wnętrza cysterny strzyka, powstają na skutek urazów, pęknięcia ropni lub podczas zabiegów, w trakcie których, lekarz operujący usuwa fragment ściany strzyka, który nie powinien znaleźć się w obrębie rany podczas jej szycia (usunięcie przetoki strzyka, zawierającej tkankę bliznowatą lub usunięcie tkanek, które uległy martwicy). Rany głęboko penetrujące i perforujące powstałe spontanicznie w wyniku urazu powinny być czym prędzej oczyszczone, odświeżone i zaszyte. Otwarcia cysterny strzyka dokonuje się zawsze w płaszczyźnie podłużnej, po przeciwległej stronie do miejsca, w którym znajduje się struktura będąca powodem naszej interwencji (polipy, ciała obcego itp.). Rana powstała przy tej okazji powinna, zgodnie ze sztuką, zmniejszać swoje światło w kierunku od skóry do błony śluzowej. Aby w sposób łatwo dotrzeć do wnętrza strzyka, wskazane jest umieszczenie w jego świetle kateteru dostrzykowego, który ułatwi nam lokalizację światła zatoki. Należy wystrzegać się przecinania okolicy rozety Fürstenberga oraz zwieracza kanału strzyka. Obecność kateteru w strzyku zalecana jest również podczas szycia, aby przypadkowo nie doprowadzić do zwężenia światła cysterny. Ze względu na grubość i strukturę ściany strzyka konieczne jest założenie szwów umożliwiających piętrowe zamknięcie rany. Wśród szwów polecanych do zespalania ścian strzyka wymienić należy szew Wolfa (pojedyncze szwy materacowe oddzielnie zamykające warstwę głęboką i powierzchowną), szef Cushinga, szew Pavsiĉa oraz szew Götzego. Szew Götzego jest szwem ciągłym materacowym dwupiętrowym. Umożliwia on zbliżenie brzegów rany na całej jej grubości. (Ryc. 10) Założenie dodatkowej nitki, tasiemki, w miejscu przejścia piętra głębokiego w powierzchowne umożliwia podczas ściągania szwu odciągnięcie nitki od skóry, przecięcie jej i wyciągnięcie całości materiału szewnego poprzez pociągnięcie za nić w okolicy węzła (Ryc. 11). W przypadku szwu Pavsiĉa jedynie dolne piętro zaszywane jest szwem ciągłym materacowym, zaś warstwa powierzchowna zamykana jest pojedynczymi szwami węzełkowymi. Podobnie jak w przypadku omawianego wcześniej szwu, stosujemy tutaj cienki materiał niewchłaniany. W tym wypadku końcówki nici użyte do zamknięcia głębszych warstw, wyprowadzamy ponad brzeg rany (zamykanej szwami węzełkowymi) i przymocowujemy do gazików na dwóch przeciwległych brzegach rany. Dzięki temu, podobnie jak w przypadku szwu Götzego, po przecięciu nitki z jednej strony, możliwe jest usunięcie całego materiału zespalającego głębokie warstwy. We wszystkich szwach zakładanych w obrębie strzyka należy pamiętać o nie przekłuwaniu błony śluzowej strzyka. Bardzo ważne jest ponadto, zakładanie szwów z optymalną siłą. Zbyt mocne ściągnięcie szwów może powodować zaburzenia w krążeniu, złe gojenie, obrzęki, deformacje, a nawet martwicę tkanek. Zbyty słabe zespolenie nie zapewni natomiast odpowiedniego zbliżenia tkanek, co również spowoduje nieprawidłowe gojenie się rany.
Do szycia ściany strzyka stosowany może być materiał niewchłaniany (polecany przy zakładaniu ciągłych szwów piętrowych) lub dobrej jakości materiał wchłanialny (Vicryl, PGA) grubości 3-0, 4-0 (szycie warstw głębokich). Do szycia skóry strzyka (pojedyncze szwy węzełkowe lub materacowe) polecany jest materiał niewchłaniany grubości 2-0. Szycie głębszych warstw szwem ciągłym, pozwala na ograniczenie ilości obecnego w ranie materiału, a ponadto w przypadku niektórych metod pozwala na sprawne usunięcie całego materiału szewnego, również z głębszego piętra szwów.
W przypadku znacznych uszkodzeń dotyczących wewnętrznej powierzchni cysterny strzyka, w celu umożliwienia regeneracji tkanek, niekiedy zalecane jest umieszczenie wewnątrz strzyka tzw. protezy strzyka (Silastic silicone medical tubing, American Scientific, McGraw Park, Illinois), będącej rurką zbudowaną z silikonowego elastomeru przymocowywaną do wewnętrznej powierzchni przy pomocy kilku szwów wykonanych z materiału niewchłanialnego (2-0). Tego typu proteza wprowadzana jest na okres kilku tygodni w celu umożliwienia wygojenia się urazów ściany strzyka. Warunkiem jej zastosowania jest brak infekcji ćwiartki.
Nabyta i wrodzona atrezja kanału strzykowego i cysterny strzyka.
Nabyta atrezja przewodu strzykowego, polegająca na znaczącym zwężeniu jego światła (drożność zazwyczaj jest zachowana) powodowana jest przez blizny oraz bujanie podrażnionej tkanki łącznej w okolicy rozety Fürstenberga. Przyczyną takiego stanu rzeczy są powtarzające się urazy (nieprawidłowy dój mechaniczny) lub chroniczne infekcje powodowane przez Staphylococcus aureus. Postępowanie lecznicze oparte jest o poszerzenie światła przewodu przy pomocy lancetu lub/i usunięcie nadmiernie wyrośniętej tkanki łącznej z okolicy wewnętrznego ujścia przewodu przy pomocy ekstraktora. W obu przypadkach zalecane jest wykorzystanie techniki endoskopowej w celu wykonania zabiegu pod kontrolą wzroku.
Wrodzona atrezja przewodu strzykowego polega na braku wytworzenia zewnętrznego ujścia, które pozostaje zamknięte przez skórę. Mleko nie ma możliwości wydostawania się na zewnątrz i przy ściśnięciu strzyka, w miejscu gdzie powinien znajdować się zewnętrzny otwór przewodu strzykowego, pojawia się ono w postaci małego pęcherzyka. Udrożnienie przewodu, poprzez przecięcie skóry, przy pomocy noża lub grubej igły iniekcyjnej zazwyczaj daje zadawalające rezultaty, jako że pozostałe części kanału są prawidłowo rozwinięte.
W odróżnieniu od wrodzonej niedrożności przewodu strzykowego znacznie gorsze rokowanie daje zarastanie cysterny strzyka. Ta nieprawidłowość diagnozowana jest zazwyczaj w okresie poporodowym, na początku kolejnej laktacji, kiedy krowa zaczyna doić się jedynie na trzy strzyki. Badanie endoskopowe wykonane przez kanał strzyka wykazuje koncentryczną stenozę, zlokalizowaną w górnej części cysterny. Rozwijając się w okresie zasuszenia stenoza doprowadza do całkowitego zamknięcia światła strzyka. Ze względu na często odnotowywaną wznowę po operacyjnym udrożnieniu rokowanie nie jest pomyślne.
Niedomykalność zwieracza strzyka
Niewłaściwe funkcjonowanie zwieracza strzyka zazwyczaj objawia się mlekotokiem. Stanowi ono czynnik sprzyjający infekcjom gruczołu. W niektórych przypadkach może ustępować spontanicznie. Możliwość korekcji chirurgicznej jest raczej ograniczona. Zaleca się nastrzykanie okolicy zwieracza jałowym drażniącym środkiem (pojedyncze krople parafiny) lub założenie przy pomocy bardzo cienkiego materiału, nasączonego środkiem drażniącym „mikroszwu kapciuchowego”. Irytacja tkanki otaczającej zwieracz powoduje obrzęk i zwężenie światła przewodu strzykowego. Zwężenie to nie stanowi zazwyczaj przeszkody podczas doju.
Strzyki dodatkowe
Dodatkowe strzyki są stosunkowo często spotykane u bydła. Schorzenie to ma charakter wrodzony i dziedziczny. W przypadku gdy dodatkowy strzyk ma przynależną do niego tkankę wydzielniczą określamy to zjawisko polimastią, natomiast strzyk nie posiadający własnej tkanki wydzielniczej określamy mianem politelii.
Strzyki dodatkowe powinny być usuwane do osiągnięcia przez jałówkę wieku czterech tygodni życia. Wykonanie zabiegu może być prolongowane do około czwartego, szóstego miesiąca życia, w przypadku trudności ze zidentyfikowaniem, który ze strzyków jest strzykiem dodatkowym. Należy wystrzegać się wykonywania zabiegu w okresie okołoporodowym. Jeśli jednak decydujemy się na wykonanie zabiegu w tym okresie, technika operacyjna powinna być taka, jak w przypadku amputacji strzyka. O ile jest to możliwe należy rozważyć możliwość przesunięcia wykonania zabiegu do okresu zasuszenia.
W przypadku usuwania strzyków dodatkowych u młodych jałówek technika operacyjna polega na zmiażdżeniu podstawy strzyka kleszczykami lub kleszczami Burdizzo, a następnie odcięciu znajdującej się poniżej tkanki strzyka, przy pomocy skalpela prowadzonego kraniokaudalnie. Ten kierunek cięcia powoduje lepsze gojenie i schowanie powstającej blizny w naturalnych fałdach skóry wymienia. Szycie rany zazwyczaj nie jest konieczne. Choć w praktyce terenowej zdarza się, iż zabieg usunięcia strzyka dodatkowego wykonywany jest bez znieczulenia, właściwe postępowanie wymaga lokalnej analgezji.
Przystrzyki, czyli strzyki dodatkowe łączące się ze strzykiem prawidłowym usuwane są poprzez wykonanie elipsoidalnego cięcia równoległego do długiej osi strzyka, a następnie, po odpreparowaniu niepożądanej tkanki na piętrowym zszyciu rany. W celu identyfikacji ewentualnego połączenia pomiędzy strzykami, można wykonać badanie ultrasonograficzne lub zaaplikować do jednego ze strzyków barwnik, którego obecność w drugim strzyku dowiedzie istnienia komunikacji pomiędzy cysternami, jak również ułatwi lokalizację „łącznika”. Jeśli nie ma połączenia pomiędzy strzykiem i strzykiem dodatkowym, podczas zabiegu należy wystrzegać się przypadkowego otwarcia cysterny strzyka głównego.
Niektórzy autorzy, w przypadku istnienia znacznej ilości tkanki wydzielniczej przynależnej do dodatkowego przystrzyga (polimastia), zalecają podczas operacji usunięcia go utworzenie połączenia pomiędzy dwoma komorami strzyków, tak aby mleko produkowane przez obie części gruczołowe płata spływało do wspólnego zlewiska i mogło być pozyskiwane przez ujście strzyka właściwego. Takie rozwiązanie, aczkolwiek pozwala na wykorzystanie całej obecnej w płacie tkanki wydzielniczej, może nieść ze sobą pewne ryzyko. W sytuacji bowiem, kiedy zespolenie to zostanie wykonane niewłaściwie, możliwe jest powstanie kieszeni w przestrzeni strzyka, która utrudni płynne opróżnianie zatoki strzyka z mleka, co z kolei przy zaburzonym przepływie i obecności resztek mleka z pewnością będzie sprzyjało obniżeniu zdrowotności ćwiartki poprzez ułatwienie namnażania się drobnoustrojów.
Amputacja strzyka.
Amputacja strzyka jest konieczna w przypadku nieodwracalnych zmian dotyczących głównie struktur zlokalizowanych w obrębie wierzchołka strzyka, wynikających ze zmiażdżenia lub rozwoju martwicy. Przeprowadzana jest również niekiedy jako element leczenia bardzo ciężkich zapaleń wymienia, w tym zapalenia zgorzelinowego. Zabieg ten może być wykonany w znieczuleniu miejscowym. Przed odjęciem strzyka ćwiartkę należy zdrenować w celu usunięcia mleka i/lub ropy oraz zaaplikować głęboko dostrzykowo antybiotyk. Następnie u podstawy strzyka zakładamy stazę i odcinamy strzyk na wysokości około 2 cm od podstawy. Wskazane jest usunięcie części błony śłuzowej (na ok. 1 cm od brzegu rany) oraz wwinięcie resztki śluzówki do wnętrza. Zamknięcie światła amputowanego strzyka dokonujemy dwu lub trójwarstwowo nie przekłuwając śluzówki (głębsze pokłady zamykamy szwem ciągłym).
W przypadku amputacji strzyka ćwiartki dotkniętej ciężkim ropnym lub zgorzelinowym zapaleniem, podstawę amputowanego strzyka, należy zmiażdżyć np. przy pomocy kleszczy Burdizzo, zaś światło pozostawić nie zaszyte, umożliwiając sprawny drenaż ćwiartki. Inna metoda polega na zamknięciu światła amputowanego strzyka, a następnie wykonaniu nacięcia skóry w okolicy, w której wymię przechodzi w strzyk, tak aby umożliwić drenaż wydzieliny, infuzję H2O2 oraz ułatwić dostęp powietrza.
Komplikacje pooperacyjne
Wśród głównych komplikacji pooperacyjnych należy wymienić silny obrzęk pooperacyjny, silny krwotok, martwicę fragmentu strzyka (zazwyczaj przy dłużej trwającym naderwaniu znacznej powierzchni tkanki) lub martwicę brzegów rany oraz infekcję. Komplikacje mogą być spowodowane zarówno zbyt słabym jak i zbyt mocnym zespoleniem oraz nieprecyzyjnym odświeżeniem brzegów rany.
Endoskopia
Narzędzia
Technika endoskopowa stosowana w leczeniu nieprawidłowości dotyczących strzyków umożliwia zarówno wykorzystanie jej jako techniki diagnostycznej jak i bezpośrednio operacyjnej. W chwili obecnej oprócz możliwości używania drogich stacjonarnych urządzeń (dostępnych głównie w dużych klinikach lub jednostkach uniwersyteckich), możliwe jest również wykorzystanie dostępnych komercyjnie na rynku małych, przenośnych i znacznie tańszych zestawów, znakomicie przystosowanych do pracy w terenie z dużymi zwierzętami. W skład takich zestawów, oprócz narzędzi typu klema, ekstraktor, nóż dostrzykowy i sonda dostrzykowa wchodzi również endoskop z szerokim kątem widzenia (średnica 3 mm, długość 14 cm), trokar (śr. 4 mm, dł. 12 cm), podręczny insuflator oraz źródło światła typu LED. Zestaw zasilany jest poprzez baterie (Ryc. 12).
Technika zabiegu.
Przygotowanie pola operacyjnego jest identyczne z omówionym wcześniej w artykule. Niemniej, w tym wypadku szczególnie istotne jest zdrenowanie ćwiartki, precyzyjne założenie stazy oraz dokładne wypłukanie strzyka (podczas ostatniego płukania możemy dodatkowo wprowadzić do strzyka środek znieczulający miejscowy).
Endoskopia może być przeprowadzana poprzez kanał strzyka (Ryc. 13) lub z tzw. dostępu bocznego. Endoskopia przez kanał strzyka pomimo szerokiego kąta pod jakim możemy oglądać wnętrze zatoki pozwala nam jedynie na zbadanie struktur powierzchni ściany, w tym głównie jej górnych partii. Ta technika ponadto nie pozwala na wykonywanie zabiegu, a jedynie na wizualizację. Jak już wcześniej wspomniano, zmiany typu stenozy, które stanowią główną przyczynę interwencji chirurgicznej z wykorzystaniem endoskopu, zazwyczaj zlokalizowane są w okolicy rozety Fürstenberga. Aby dobrze obejrzeć to miejsce konieczny jest inny, boczny dostęp (Ryc. 14). W celu precyzyjnego umieszczenia w ścianie strzyka toru wizyjnego, trokarem wprowadzonym poprzez kanał strzykowy, przebijamy się od wewnątrz na zewnątrz na wysokości górnych 2/3 ściany (Ryc. 15). W ten sposób umieszczony endoskop pozwala nam kontrolować operacje wykonywane przy użyciu noży i ekstraktorów wprowadzonych przez kanał strzyka.
Jeszcze większe możliwości skutecznej korekcji nieprawidłowości w obrębie strzyka zapewnia teleresektoskopia. Dzięki połączeniu sztywnego endoskopu z umieszczoną w osłonce elektrodą pętlową, technika ta łączy endoskopię z działaniem prądu o wysokiej częstotliwości. Zaletą tej metody jest mniejsze niż w tradycyjnej metodzie prawdopodobieństwo wznowy. Ponadto działanie koagulacyjne prądu na naczynia krwionośne ogranicza istotnie krwawienie, co zmniejsza ryzyko powstania zrostów szczególnie, jeśli zabieg dotyczy błony śluzowej zatoki strzyka.
Opieka pooperacyjna
Główną zasadą postępowania ze strzykiem po zabiegu chirurgicznym, jest czasowe wyłączenie go z doju, zarówno mechanicznego jak i ręcznego. Okres ten może trwać od 9 do 14 dni. W tym czasie mleko z danej ćwiartki ewakuowane jest przy pomocy plastikowych kateterów ( w przypadku ćwiartki dotkniętej zapaleniem zalecane są podobne, lecz metalowe katetery). Dodatkowo wskazana jest administracja oksytocyny. Co kilka dni należy zmieniać opatrunek. Przed wprowadzeniem do ponownej produkcji trzeba pamiętać o zwróceniu uwagi na okres karencji wynikający ze stosowania osłonowo antybiotyków, które są również przyczyną niemożności użytkowania mleka pozyskiwanego przez okres rekonwalescencji z pozostałych ćwiartek.
W przypadku zabiegu endoskopowego (dostęp boczny), po jego zakończeniu, otwór po endoskopie zamykamy zakładając pojedynczy szew węzełkowy powierzchownie na skórę lub stosując, jedynie na kilka minut stapler. Następnie poprzez przewód strzykowy wprowadzany kateter. Po zdjęciu stazy mleko zgromadzone podczas zabiegu powyżej, swobodnie wypływa z wymienia, wypłukując ewentualne drobne resztki tkanek i krew z zatoki. Po zdrenowaniu ćwiartki, do strzyka deponowany jest antybiotyk. W miejsce kateteru do przewodu strzykowego wprowadzamy specjalny sztyft zapobiegający zbliżaniu i zrastaniu się ścian przewodu. Sztyfty wykonane są z specjalnego wosku i zaopatrzone w nitkę ułatwiającą umocowanie (przyklejenie plastrem) oraz późniejsze jego wydobycie (Suture plug Dr. Fritz ®) (Ryc. 16). Można również używać zatyczek silikonowych, które dostępne są w różnych rozmiarach tak, aby umożliwić indywidualne dopasowanie ich do wielkości poszczególnych przewodów (np. Keratelin silicon plug Dr. Fritz®). Jest to szczególnie istotne w przypadku zabiegów dotyczących bezpośrednio przewodu strzykowego (poszerzenie światła), gdyż świeżo nacięte tkanki będą miały tendencję do zrastania się, jeśli nie zostaną odseparowane. W przypadku gdy do zamknięcia otworu w ścianie strzyka nie był zastosowany szew a jedynie stapler, po infuzji antybiotyku może być on usunięty, a świeże brzegi jałowo powstałego małego otworu samoistnie i szybko zrastają się. Ponadto na czas rekonwalescencji do strzyka zamiast zatyczek można wprowadzić kateter z zatyczką (permanent catheter) ( Ryc. 17), który będzie oddzielał brzegi rany jednocześnie pozwalając na doraźny drenaż strzyka bez konieczności dodatkowych manipulacji (wyjmowanie zatyczek, wkładanie katetera itp.)
Podsumowanie
Potrzeba utrzymania w produkcji w pełni sprawnych krów mlecznych spowodowała w ostatnich latach renesans starych i rozwój nowych technik umożliwiających wykonywanie zabiegów na strzyku. Pojawiły się również nowe materiały umożliwiające sprawne przeprowadzenie zwierząt, zarówno przez sam zabieg jak i przez równie istotny okres rekonwalescencji. Wydaje się, iż ze względu na wartość wysokowydajnych zwierząt oraz dobre rezultaty procedur chirurgicznych, celowość wykonywania tego typu zabiegów nie budzi obecnie żadnych wątpliwości, a lekarze pracujący z bydłem mlecznym powinni rutynowo wykorzystywać je w swojej codziennej praktyce.
Piśmiennictwo
Couture Y, Mulon PY. Procedures and surgeries of the teat. Vet Clin. North Am Food Anim. Pract. 2005; 21 (1):173-204.
Ducharme .G., Arighi M., Horney F.D., Livesey M.A., Hurting M.H., Pennock P. Invasive teat surgery in dairy cattle. I. Surgical procedures and classification of lesions. Can. Vet. J. 28 (12), 1987
Franz S, Floek M, Hofmann-Parisot M. Ultrasonography of the bovine udder and teat. Vet Clin. North Am Food Anim. Pract. 2009; 25 (3):669-85,
Goldberg J. J., Murdough P. A., Howard A. B., Drechsler P. A., Pankey J. W., Ledbetter G. A., Day L. L., Day J. D.: Winter evaluation of a postmilking powdered teat dip. J. Dairy Sci. 1994, 77, 748-758.
Hospes R. Zabiegi chirurgiczne na wymieniu. Życie weterynaryjne 2001, 76 (9), 489-491
Hull BL. Teat and udder surgery. Vet Clin. North Am Food Anim. Pract. 1995; 11 (1):1-17.
Neijenhuis F., Barkema H. W., Hogeveen H., Noordhuizen J. P. T. M.: Classification and longitudinal examination of callused teat ends in dairy cows. J. Dairy Sci. 2000, 83, 2795-2804.
Olechowicz J. Zewnętrzna i wewnętrzne uszkodzenia strzyków krów. Medycyna wet. 2007, 63 (7), 786-791
Roberts J., Fishwick J. Teat surgery in dairy cattle. In practice. 2010; 388-396
Saratsis P. Diagnosis of teat stenosis in cattle using ultrasonic tomography (Literature review). Dtsch. Tierärztl. Wochenschr. 1991; 98 (12):456-8.
Twardoń J., Dzięcioł M., Nizański W., Dejneka G.J. Zastosowanie endoskopii w diagnostyce i terapii schorzeń strzyków. Medycyna wet. 2002, 58 (6), 430-432
Twardoń J., Dzięcioł M., Nizański W., Dejneka G.J. Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce schorzeń strzyków. Medycyna wet. 2001, 57, (12), 874-875
Weaver A. D., Jean G.S., Steiner A. Teat surgery. Bovine surgery and lameness, Second edition. Wiley-Blackwell, 2005