PROCES PIELĘGNOWANIA
I. Karta gromadzenia danych o pacjencie
1. Dane personalne
Inicjały: Ch.R., wiek: 78lat
Stan cywilny: mężatka Wykształcenie: średnie
Zawód: emerytka Miejsce zamieszkania: Ciechanów
2. Sytuacja zdrowotna
Przebyte choroby: stan po TIA (przemijające niedokrwienie mózgu),
Choroby aktualnie współistniejące:
Czynniki ryzyka: otyłość
Data przyjęcia do oddziału: 20.02.2010, tryb: planowy
Rozpoznanie lekarskie:
3. Informacje o funkcjonowaniu poszczególnych układów:
Układ krążenia
RR:
Tętno:
Stan skóry: blado zabarwione powłoki skórne, bez wykwitów patologicznych, spocona.
Układ oddechowy
Ilość oddechów na min.: 17/min.
Węzły chłonne oraz tarczyca niepowiększone, gardło i migdałki również prawidłowe.
Oddech: charakter: prawidłowy, bezzapachowy, brak oznak patologicznych, klatka piersiowa prawidłowo ruchoma oddechowo.
Drożność dróg oddechowych: prawidłowa
Układ nerwowy:
Stan świadomości (według skali Glasgow)
Kategoria |
Odpowiedź |
Punktacja |
Otwieranie oczu |
Samoistnie wodzi wzrokiem |
3 |
Szerokość źrenic |
Normalne 2-3mm |
2 |
Reakcja ruchowa kończyn górnych |
Umiejscawia bodziec |
3 |
Odruchy z pnia mózgu |
Obecna mimika twarzy |
4 |
Razem |
|
0-12 |
Kontakt werbalny: prawidłowy
Świadomość przy odczuwaniu bólu: zachowana
Samodzielność: ograniczona
Omdlenia: nie występują.
Kontakt słowno logiczny z pacjentka jest zachowany jednak pacjentka wydaje się być splątana, jest niespokojna, dużo mówi. Porusza się z pomocą przy balkoniku. W badaniu neurologicznym bez objawów oponowych i ogniskowych.
Narządy zmysłów:
Wzrok:
Słuch: prawidłowy
Dotyk: prawidłowy
Ból: występuje okresowo
Układ pokarmowy
Łaknienie: prawidłowe , po posiłku zgaga nie występuje
Pragnienie: prawidłowe
Jama ustna: higiena zachowana
Połykanie: prawidłowe, brak chęci na wymioty
Wydalanie:
Perystaltyka jest w normie, brak objawów otrzewnowych.
Układ moczowy
Wydalanie moczu: pacjentka nie ma założonego do pęcherza moczowego cewnik Foleya oddaje mocz samodzielnie.
Dodatkowe informacje:
Pacjentka jest hemodializowana trzy razy w tygodniu (poniedziałek, środa, piątek), korzysta z pielucho-majtek oraz podpasek.
Skóra:
Czystość: tak, zmiany na skórze: brak, zagrożenie odleżynami: nie ma zagrożenia
Przydatki skóry - Włosy i paznokcie:
Czystość: tak zmiany:
Stan odżywienia
Waga: , wzrost: cm, wskaźnik BMI:
Ocena zagrożenia odleżynami: brak zagrożenia
4. Stan psychiczny
Nastrój: niewyrównany,
Kontakt werbalny: logiczny
Orientacja co miejsca i czasu: zachowana
Nastawienie do choroby: pacjentka zaakceptowała chorobę oraz choroby współistniejące, stosuje się do zaleceń lekarskich. Nie jest to jej pierwszy pobyt w szpitalu, jednak mimo to jest niespokojna, ma trudności ze spaniem.
5. Wymiar społeczny
Mieszka: z rodziną
Praca: emerytka
Kontakty z rodziną: chora mieszka z rodziną, w domu jednorodzinnym, jednak kontakt z najbliższymi jest dobry. Rodzina opiekuje się pacjentką.
II. Diagnoza pielęgniarska (problemy pielęgnacyjne)
1. Niepokój związany z pobytem w szpitalu
2. Choroby współistniejące
3. Ograniczona sprawność ruchowa - związana z przebytymi chorobami
4. Dializoterapia
III. Zalecenia lekarskie/skrót raportu
Badania wykonane
Morfologia, jonogram, kreatynina, mocznik, TA
Zalecenia lekarskie stałe:
Acard (75g) - 1 tabl. Wieczorem
Fraxiparyne 0,3ml - 1 raz - rano
Calperos - 3 razy dziennie po 1,0g
Matocard 50mg - 3 razy ¼ tabl.
Ketonal - 2razy dziennie po 100g
Castroloc - 2 razy dziennie po 1 mg
Relanium - 3 razy dziennie po 5 g
Agen - 1 razy po 5 mg
Tranal - 3 razy dziennie po 50 mg
Problem |
Cel |
Plan |
Realizacja |
Ocena |
1. Lęk i niepokój |
Minimalizowanie lęku |
-wyjaśnienie źródła dolegliwości -zapewnienie spokoju i komfortu psychicznego -wyjaśnienie celowości podejmowanych działań -zapewnienie kontaktu z rodziną -leczenie farmakologiczne |
Z pacjentką odbyto rozmowę w celu wyjaśnienia wszystkich nurtujących ją zagadnień by maksymalnie zminimalizować stres związany z hospitalizacją, zastosowano również leki uspokajające (relanium) |
Pacjentka wydaje się być bardziej rozluźniona, przesypia spokojnie noce, nawiązuje kontakt z otoczeniem. Jest bardziej wobec personelu medycznego. |
2. Trudności / ograniczenia lokomocji i samopielęgnacji |
-poprawa stanu funkcjonalnego - uzyskanie maksymalnego poziomu samodzielności i samoopieki |
- pomoc w chodzeniu - stosowanie udogodnień- wózki balkoniki - wożenie wózkiem siedzącym -uczenie mobilności w łóżku i lokomocji poza łóżkiem -ćwiczenia bierne /czynne -konsultacja z rehabilitantem |
Zastosowano udogodnienia tj. drabinka w łóżku, by pacjentka mogła być bardziej samodzielna, oraz raz dziennie pani uczestniczy w zajęciach rehabilitacyj-nych, zapewniono również o balkonik w celu ułatwienia przemieszczania się. |
Pacjentka jest coraz bardziej sprawna ruchowo, jest już w stanie wykonać przy sobie podstawowe czynności pielęgnacyjne oraz spożywać samodzielnie pokarmy. |
3. Dyskomfort psychiczny i fizyczny z powodu bólu kręgosłupa
|
-obniżenie poziomu bólu / niwelowanie bólu Odciążenie kręgosłupa |
-obserwacja rodzaju, umiejscowienia czasu trwania bólu -zapewnienie warunków do odpoczynku -ograniczenie wysiłku fizycznego -udział w farmakoterapii |
Podczas wystąpienia bólu zalecenie leżenia na twardym podłożu. Raz dziennie wykonywanie ćwiczeń czynnych wzmacniających mięśnie przykręgosłupowe. Zastosowanie farmakoterapii (keton al) |
Bóle kręgosłupa ustąpiły. Pacjentka z chęcią wykonywała ćwiczenia. |
4. Zagrożenie wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych. |
Zapobieganie zakażeniom wewnątrz-szpitalnym |
-Dezynfekcja powierzchni zewnętrznych aparatury dializacyjnej i medycznej oraz innego wyposażenia stanowiska dializacyjnego musi być wykonywana po każdej dializie. - Dezynfekcja sal dializacyjnych musi być przeprowadzana i dokumentowana po każdej dializie. - Obowiązuje stosowanie odpowiednich osłon skóry i błon śluzowych przed kontaktem z krwią i innymi płynami ustrojowymi chorego.
|
Przed rozpoczęciem dializy oraz po kontakcie ze sprzętem dializacyjnym stosowano mycie rąk. Sprzęt jednorazowy po użyciu wyrzucano do odpowiednich pojemników z oznaczeniem jako niebezpieczne. Po każdej dializie wykonano dezynfekcję wyposażenia stanowiska dializacyjnego.
|
Dzięki podjętym działaniom nie dopuszczono do wystąpienia zakażeń wewnątrzszpitalnych |
6. Zagrożenie hipotonii i hipertonii śródializacyjnej |
Zapobieganie nagłym ↓RR i ↑ RR |
.Kontrola RR i tętna przed HD. Kontrola RR i tętna po godz. HD. Kontrola RR i tętna po 2 godz. HD. Kontola RR i tętna po 3 godz. HD. Edukacja pacjenta z zakresu diety ze zmniejszoną zawartością soli |
SkontrolowanoRR i tętno przed HD Skontrolowano RR i tętno po godz. HD Skontrolowane RR i tętno po 2 i 3 godz. Przeprowadzono z pacjentem rozmowę i wskazano konieczność stosowania diety ze zmniejszoną zawartością soli |
Podjęte działania zapobiegły wystąpieniu ↓RR. Samopoczucie pacjenta na koniec dializy dobre. Po przeprowadzonej rozmowie pacjent obiecał znacznie zredukować spożycie soli. |
Wskazówki do samoopieki
Ograniczenie spożycia soli poniżej 6g/dobę poprzez:
- zastąpienie soli przyprawami
-wszystkie świeże potrawy zawierają bardzo małe ilości soli
- konserwy i dania gotowe zawierają dużo soli
- nie dosalanie potraw
- należy ograniczyć sód- zmniejsza to uczucie pragnienia, które często występuje u chorych dializowanych.
-uczucie suchości j. ustnej i dokuczliwe pragnienie pacjent może częściowo złagodzić poprzez ssanie gumy do żucia, cukierków, kostek lodu.
- największe ilości fosforu znajdują się w podrobach, mleko, ryby, nasiona roślin strączkowych.
2. Powstaje obecnie wiele stowarzyszeń dla osób dializowanych, które w razie potrzeby mogą udzielić wsparcia m.in. Stowarzyszenie „ Nefrologia Polska” Katowice czy Ogólnopolskie Stowarzyszenie Osób Dializowanych.
3. Należy kontynuować rozpoczętą rehabilitację również po zakończeniu hospitalizacji i opuszczeniu placówki szpitalnej.
1 | Strona