EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH
Epidemie chorób zakaźnych były od zarania dziejów postrachem i nieszczęściem ludności. Przełom w zwalczaniu epidemii chorób zakaźnych miał miejsce w pierwszej połowie XX wieku.
Przyczyny przełomu:
Postęp naukowy ogólny i w medycynie - odkrycie zarazków i leków - środków antyseptycznych i dezynfekcyjnych,
Opracowanie i zastosowanie szczepionek i szczepień ochronnych ludności,
Stworzenie podstaw epidemiologii naukowej i organizacja skutecznie działających jednostek przeciwepidemicznych przy administracjach państw, miast - izolacja osób chorych, przerywanie dróg szerzenia się zarazy między ludźmi, izolowanie i chowanie zmarłych, higiena spożywanej wody, gotowanie żywności,
Odkrycie i masowe wprowadzenie antybiotyków i innych leków przeciwbakteryjnych,
Podniesienie poziomu wiedzy zdrowotnej, sanitarnej i higienicznej ludności,
Podniesienie stopy życiowej całej ludności i związanej z tym ochrony środowiska - wodociągi, kanalizacja, asenizacja i utylizacja odpadów i śmieci,
Wprowadzenie w oparciu o demokratyczne prawa jednostki odpowiednich przepisów prawnych dotyczących ochrony zdrowia wszystkich członków społeczeństwa,
RODZAJE WSPÓŁŻYCIA DROBNOUSTROJÓW Z ORGANIZMEM
Brak drobnoustrojów - abakterioza - sytuacja biologiczna, a nie rodzaj współżycia np. płody wewnątrz macicy, prawie zupełny brak drobnoustrojów po długotrwałej antybiotykoterapii,
Symbioza - zjawisko wzajemnego wspierania potrzeb życiowych przez dwa lub więcej organizmy, albo mikroorganizm i organizm np. przez wytwarzanie witamin,
Komensalizm - rodzaj współżycia - drobnoustrój wykorzystuje składniki pokarmowe i miejsce w organizmie nie uszkadzając go,
Pasożytnictwo - pasożyty lub drobnoustroje zdolne do niekorzystnego działania chorobotwórczego na organizm,
Biocenoza - zbiór mikroorganizmów w organizmie, utrzymujących się ilościowo i jakościowo w stanie korzystnej równowagi biologicznej,
O korzystnym znaczeniu biocenozy mikroorganizmów dla organizmu człowieka przekonano się podczas antybiotykoterapii, która niszczyła bakterie symbiotyczne i komensalne wywołując awitaminozę, grzybice.
PODSTAWOWE POJĘCIA W EPIDEMIOLOGII
CHORÓB ZAKAŹNYCH
Zarazek = drobnoustrój chorobotwórczy - czynnik etiologiczny choroby zakaźnej - szerokie pojęcie - obejmuje bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Zarazki są pasożytami przystosowanymi do życia w organizmie człowieka lub zwierzęcia,
Rezerwuar zarazków - środowisko ludzkie i zwierzęce wraz z warunkami naturalnymi na ograniczonym terenie, w którym krąży drobnoustrój wywołujący określoną chorobę,
Zasiedlenie - przeniesienie się do organizmu noworodka (dotychczas jałowego) drobnoustrojów symbiotycznych komensalnych na skórę i błony śluzowe,
Źródło zakażenia (pierwotne) - organizm ludzki lub zwierzęcy, w którym występują i rozmnażają się drobnoustroje chorobotwórcze i które przedostając do otaczającego środowiska mogą zakażać dalsze wrażliwe organizmy. Źródłem zakażenia mogą być:
Chorzy ludzie i chore zwierzęta,
Nosiciele (zdrowi i ozdrowieńcy),
Zwłoki ludzi lub zwierząt przez krótki czas po śmierci,
Zwierzęta poddane ubojowi.
Źródło zakażenia wtórne, okresowe, krótkotrwale to mikrośrodowisko wodne i glebowe lub pokarmowe (lody, mleko, produkty mięsne), w którym drobnoustroje chorobotwórcze (dostające się ze źródeł pierwotnych) rozmnażają się w chwilowo dogodnych dla nich warunkach (ciepło, lato). Źródła te ulegają zwykle naturalnej likwidacji po wyczerpaniu pożywienia, zmianie temperatury lub wilgotności powietrza.
Nosicielstwo - stan równowagi immunobiologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem a zakażonym organizmem. Osobę bez objawów chorobowych, ale wydalającą zarazki z kałem, moczem, plwociną lub złuszczającą się skórą nazywamy nosicielem.
Podział nosicieli:
Nosiciele zdrowi - nie chorowali - typowy obraz zakażenia bezobjawowego.
Nosicielstwo przedchorobowe - przed ujawnieniem się choroby (wzw B, AIDS).
Nosicielstwo ozdrowieńców - po przebytej chorobie - stałe lub okresowe.
Drogi szerzenia się zarazków i drobnoustrojów:
Drogi bezpośrednie:
Droga łożyskowa w czasie ciąży,
Droga pochwowa w czasie porodu,
Kontakty bezpośrednie - pocałunki, stosunki płciowe, podawanie ręki,
Ukąszenia i zadrapania przez zwierzęta,
Kontakty bezpośrednie z chorym podczas badań,
i zabiegów lekarsko - pielęgniarskich,
Drogi szerzenia się zarazków i drobnoustrojów:
Drogi pośrednie:
Droga powietrzno - kropelkowa i powietrzno - pyłowa,
Droga pokarmowo - wodna, lub tylko pokarmowa lub wodna,
Przedmioty codziennego użytku w tym droga jatrogenna (niezamierzone przenoszenie przez narzędzia używane podczas rozpoznawania i leczenia chorób - igły, strzykawki, instrumenty skopowe),
Gleba - laseczki beztlenowe,
Owady - muchy, kleszcze, wszy, pchły, komary, pluskwy, stawonogi,
Wrota zakażenia - mogą to być wszystkie otwory naturalne ciała ludzkiego oraz uszkodzona skóra, przez które dostają się zarazki do organizmu z otaczającego środowiska,
Okres wylęgania - czas od wniknięcia zarazka do organizmu do wystąpienia pierwszych objawów chorobowych,
Epidemia - nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie populacji,
Endemia - występowanie choroby wśród ludności na określonym terenie w natężeniu utrzymującym się przez wiele lat na podobnym poziomie,
Pandemia - epidemie szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujących swoim zasięgiem kilka państw, jeden z kontynentów lub cały świat,
Gospodarz - organizm kręgowca lub bezkręgowca, który jest wrażliwy na zakażenie określonym drobnoustrojem - zarazkiem,
Przenosiciel - stawonóg lub kręgowiec, który przenosi zarazki z jednego gospodarza na innych - mechanicznie lub w narządach wewnętrznych,
Łańcuch epidemiczny - kolejne etapy przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego, tego samego lub innego gatunku. W tym przypadku występują: źródło zakażenia, droga lub drogi przenoszenia i wrota zakażenia albo organizm wrażliwy. Łańcuch taki może być jednoogniwowy, gdy między źródłem zakażenia i wrażliwym organizmem pośredniczy jeden element środowiska (woda, krople śluzu, kleszcze) lub wieloogniwowy, gdy pośredniczy w nim więcej elementów,
Sanityzacja - czynność prowadząca do zmniejszenia ilości drobnoustrojów - wietrzenie pomieszczeń, mycie rąk, ciała, zamiatanie, odkurzanie, wycieranie na mokro, malowanie ścian, pranie bielizny, filtrowanie powietrza,
Deratyzacja - odszczurzanie - dotyczy szczurów i myszy, które są często nosicielami lub przenosicielami drobnoustrojów,
Dezynfekcja, czyli odkażanie - zespół czynności zmierzających do zabicia zarazków chorobotwórczych,
Dezynsekcja - niszczenie szkodliwych dla człowieka owadów, pajęczaków, skorupiaków - drogi przenoszenia zarazków. Najczęściej jest to odwszawianie, walka z muchami, pchłami, komarami i kleszczami,
Kordon sanitarny - przymusowe i całkowite przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią określonej, ostrej i niebezpiecznej choroby zakaźnej - cholera, dżuma, żółta gorączka, dur plamisty; dawniej ospa prawdziwa,
Kwarantanna - odosobnienie i poddanie obowiązkowej obserwacji lekarskiej zdrowych ludzi (i zwierząt), którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów endemicznych, gdzie panują choroby wysoko zakaźne,
WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY WZW
Wywołane przez hepatotropowe wirusy powodujące stan zapalny wątroby.
Wirusowe zapalenia wątroby (wzw.) pierwotnie hepatotropowe, takie jak:
Szerzące się drogą parenteralną:
Wzw. typu B (HBV; Hepadnavirus nr 1),
Wzw. typu C (HCV; Flavivirus),
Wzw. typu D (HDV),
Wzw. typu G (HGV),
Szerzące się drogą pokarmową:
Wzw. typu A (HAV; Enterovirus nr 72),
Wzw. typu E (HEV),
Wirusowe zapalenia wątroby wtórnie hepatotropowe, takie jak w przebiegu zakażeń:
Wirusem mononukleozy zakaźnej (wirus Epstein - Barr),
Wirusem cytomegalii (Cytomegalovirus hominis),
Wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej ( Herpesvirus hominis I),
Różyczki (Rubivirus hominis),
Świnki (Paramyxovirus parotitidis),
Wirusami Echo (Enterovirus spp.),
Żółtej gorączki (Flavivirus febricus),
Ważniejsze objawy kliniczne wirusowych zapaleń wątroby to:
Nosicielstwo wirusa i brak objawów chorobowych (prawdopodobieństwo wystąpienia zależy od rodzaju wzw. i ogólnej odporności organizmu),
Objawy rzekomogrypowe, kataralne,
Objawy rzekomogośćcowe, takie jak bóle stawowe, mięśniowe,
Objawy dyspeptyczne, pod postacią dyskomfortu w jamie brzusznej, nudności, wymiotów, utraty apetytu, zaparć,
Uczucie zmęczenia, świąd skóry, krwawienia, łatwe powstawanie siniaków, zaburzenia neuropsychiczne, niekiedy stany podgorączkowe,
U niektórych chorych zażółcenie powłok i rogówek tzw. „żółtaczka”,
Występujące najczęstsze powikłania to: nadostre („galopujące”, „piorunujące”) zapalenie wątroby zakończone zgonem, przewlekłe, albo aktywne zapalenie wątroby, marskość wątroby oraz rak pierwotny wątroby,
Diagnostyka laboratoryjna HIV:
HBsAg - antygen powierzchniowy HBV - pojawia się w 2 - 8 tygodniu przed wystąpieniem żółtaczki - główny marker zakażenia.
P/ciała anty - HBs - pojawiające się po zniknięciu antygenu - świadczą o uodpornieniu organizmu - pojawiają się po szczepieniu.
HBcAg - antygen rdzeniowy nie występuje w surowicy.
P/ciała anty - HBcAg - IgM - świadczą o replikacji wirusa.
P/ciała anty - HBcAg - IgG - marker przebycia zakażenia.
HBeAG - świadczą o zakaźności - ściśle związane z HBsAg - utrzymywanie się świadczy o przejściu ostrego zapalenia w postać przewlekła.
Serokonwersja HBeAg i pojawienie się p/ciał anty - HBe jest sygnałem zdrowienia.
Diagnostyka laboratoryjna HAV:
P/ciała anty - HAV - IgM - obecne od objawów chorobowych, potwierdzają rozpoznanie.
P/ciała anty - HAV - IgG - świadczą o przebytym zakażeniu wirusem HAV.
Diagnostyka laboratoryjna HCV:
Odczyn immuno - enzymatyczny EIA HCV:
Wykrywa p/ciała przeciw kilku antygenom HCV, mało swoisty, dużo fałszywie dodatnich wyników - istnieje konieczność powtarzania, co najmniej, dwukrotnie,
Odczyn rekombinowanego immunoblottingu HCV./RIBA - rekombinant immunoblot assay -wykrywa p/ciała przeciw HCV - bardziej swoiste niż EIA HCV,
Kliniczne badania laboratoryjne:
Wzrost stężenia bilirubiny,
Zwiększenie aktywności ALAT, AsPAT,
W cholestazie - wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej i γ -glutamylotranspeptydazy, obecność nieprawidłowej lipoproteiny X,
Postacie kliniczne WZW:
Zapalenie ostre,
Ostry żółty zanik wątroby,
Przewlekłe zapalenia wątroby,
Marskość wątroby,
Metody zapobiegania i zwalczania wirusowych zapaleń wątroby:
WZW - typu B i C są głównymi chorobami zawodowymi pracowników zdrowia
Profilaktyka nieswoista w zakażeniach HAV:
Przestrzeganie higieny osobistej,
Przestrzeganie czystości w zakładach nauczania i zakładach żywienia zbiorowego,
Odpowiednia woda,
Przestrzeganie higieny przetwórstwa żywności i higieny żywienia,
Prawidłowe usuwanie nieczystości,
Profilaktyka swoista HAV:
Od 1999 roku szczepionka przeciwko WZW typu A - HAVRIX,
Profilaktyka nieswoista w zakażeniach HIV:
Sprzęt jednorazowego użycia,
Skuteczna dezynfekcja i sterylizacja sprzętu wielokrotnego użycia i kontrola tego procesu,
Profilaktyka swoista HBV :
Szczepionka otrzymywane metodą rekombinacji wirusowego DNA w komórkach drożdży
Rekombinowane Engerix B, HB -Vax - II, GEN - HEVAC B,
Plazmatyczne HEPTAVAC B, HEVAC B,
Należy pamiętać, że wirusowe zapalenia wątroby w Polsce podlegają obowiązkowej hospitalizacji. Kandydaci do pracy w służbie zdrowia powinni mieć oznaczony HBsAg a w miarą możliwości także przeciwciała anty - HBs i anty - HBc
ZESPÓŁ NABYTEGO BRAKU ODPORNOŚCI
Acquired immune deficiency syndrome - AIDS
Czynnik wywołujący - human immunodeficiency virus HIV1 i HIV2 należące do rodziny Lentiviridae, grupa Retrovirus.
Rezerwuar - człowiek,
Źródło zakażenia - zakażony człowiek od 2 tygodnia od zakażenia do śmierci.
Wrota zakażenia - naruszona ciągłość skóry lub błony śluzowej w miejscu kontaktu z HIV
Wirus HIV zakaża limfocyty T4, a także inne komórki posiadające receptor umożliwiający wniknięcie wirusa (receptor ten to cząstka CD4). Do komórek zakażonych przez HIV należą: monocyty, makrofagi, aktywowane limfocyty B, komórki nabłonkowe Langerhansa, nabłonkowe mózgu, komórki dendrytyczne i wiele innych.
Cechy charakterystyczne wirusa HIV to trofizm do niektórych rodzajów limfocytów (tylko ludzkich lub szympansa) i wywoływane w powolnym i często wieloletnim przebiegu, zakażenia - spadek odporności przez niszczenie limfocytów CD4, które są głównymi komórkami odpowiedzialnymi w organizmie za zjawiska odpornościowe
Drogi zakażenia:
Kontakt płciowy - hetero i homoseksualny,
Kontakty z ranami i krwią podczas zabiegów medycznych,
Wspólne używanie igieł i strzykawek,
Poprzez łożysko lub okołoporodowo z matki na dziecko,
Krew i produkty krwiopochodne,
Sztuczne zapłodnienie,
Mleko kobiece,
Charakterystyczna cecha epidemiczna wirusa - długotrwałe nosicielstwo przedchorobowe - bardzo niebezpieczne.
Odporność populacji - wrażliwość na zakażenia HIV jest dość powszechna. Jednak niektóre osoby AIDS grupy wysokiego ryzyka nie ulegają zakażeniu - są to osoby homozygotyczne dla genu kodującego nieczynną postać koreceptora CCR5. Osoby heterozygotyczne - ulegają zakażeniu, ale postęp choroby łagodniejszy.
Epidemiologia zakażenia HIV w roku 1997:
Dane światowe:
Nowe zakażenia HIV - 5.8 mln,
Osoby żyjące z HIV i AIDS - 30.6 mln,
Liczba zmarłych z powodu AIDS - 2.3 mln,
Codziennie przybywało 16 000 nowych zakażeń HIV w tym 90% w krajach rozwijających się,
Dane krajowe:
Nowe zakażenia HIV - 496,
Osoby żyjące AIDS HIV - 4990 (66% narkomanów),
Szacunek ekspertów - rzeczywista liczba w Polsce ok. 15000 - 20000,
CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA
AIDS to późna faza zakażenia HIV,
Okres wniknięcia wirusa do organizmu,
Ostry zespół retrowirusowi,
Po 2 - 4 tyg. po ekspozycji gorączka, zmęczenie, bóle mięśni AIDS stawów, powiększenie węzłów chłonnych, zapalenie gardła, biegunka, ubytek wagi, wymioty, owrzodzenie błon śluzowych i skóry, pleśniawki,
Sadek liczby komórek CD4, wysoka wiremia,
P 1 - 4 tyg. kliniczne wyzdrowienie,
Serokonwersja - po 3 - 12 tyg. (9) wykrywalne stają się przeciwciała anty - HIV u 95% pacjentów,
Okres klinicznego zacisza bez lub przy trwałym uogólnionym powiększeniu węzłów chłonnych. W tym okresie duża replikacja HIV w narządach limfatycznych jest równoważona przez skuteczną odpowiedź immunologiczną,
Wczesne objawy zakażenia HIV - niecharakterystyczne, leukoplakia włochata jamy ustnej, obwodowa neuropatia, idiopatyczna trombocytopenia,
Objawy AIDS:
Obecność zakażeń oportunistycznych,
Postępującego zespołu wyniszczenia (dorośli) lub nieprzybierania na wadze (niemowlęta),
Częste i groźne zakażenia tj. nawracające zapalenie płuc, gruźlica płuc, nawracające zakażenia bakteryjne,
Obecność specyficznych chorób nowotworowych np. mięsaka Kaposiego, chłoniaka nieziarniczego, inwazyjnego raka szyjki macicy,
Liczba limfocytów CD4+ mniejszej nić 200/mm³,
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ZWIĄZANE Z ZESPOŁEM AIDS
Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carini (PCP),
Przewlekła kryptosporydioza lub izosporoza wywołujące utrzymującą się długo biegunkę,
Toksoplazmoza,
Pozajelitowa strongyloidoza,
Kandydoza ( kandydoza jamy ustnej uznawana jest za marker rozwoju AIDS; kandydoza przełyku, oskrzeli i płuc są patognomoniczne dla AIDS),
Kryptokokoza,
Histoplazmoza,
Zakażenia wywołane przez atypowe prątki, takie jak M. avium - intracellulare,
Płucna i pozapłucna postać gruźlicy (często oporna na leczenie),
Rozsiana postać zakażenia wirusem cytomegalii (może objąć siatkówkę i spowodować ślepotę),
Rozsiana postać zakażenia wirusem opryszczki pospolitej,
Półpasiec obejmujący kilka dermatomów,
Nawracająca bakteriemia wywołana przez Salmonella,
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia,
Inwazyjna nokardioza,
Diagnostyka laboratoryjna:
Izolacja wirusa - hodowla na liniach komórkowych pochodzących z limfocytów i monocytów mała czułość 40 - 97%,
Reakcja łańcuchowej polimerazy PCR - wykazanie obecności sekwencji kwasów nukleinowych genomu HIV,
Standardowy test - oznaczenie przeciwciał anty - HIV metodą enzymoimmunologiczną ELISA - dodatni wynik należy powtórzyć (ujemnych się nie powtarza), po drugim dodatnim wyniku wykonuje się bardziej swoiste testy np. Western blot,
Leczenie przeciwretrowirusowe:
Nukloeotydowe i nukleozydowi inhibitory odwrotnej transkryptazy np. azydotymidyna, lamiwudyna i inne
Nie nukloeotydowe i nukleozydowi inhibitory odwrotnej transkryptazy np. ewirapina, efawirenz
Inhibitory protezy np. indinawir i inne
Leki te przedłużają życie, ale nie eradykują wirusa.
Profilaktyka w przypadku ekspozycji na zarażenie wirusem HIV:
Jak najszybsze umycie skóry wodą z mydłem oraz spłukanie błon śluzowych wodą,
Profilaktyczne podanie terapii przeciw retrowirusowej przez 28 dni dwoma lub trzema lekami np. azydotymidyna + lamiwidyna + indinawir 1 - 2 godz po ekspozycji, nie później niż po 48 godzinach,
Przed i po 6 tygodniach wykonanie badania na obecność anty - HIV, HBsAg i anty - HCV,
Szczepionka anty - HIV obecnie na etapie badań u ludzi,
Zapobieganie zakażeniom wirusami HIV:
W warunkach życia codziennego:
Abstynencja seksualna,
Jeden partner seksualny,
Unikanie kontaktów bezpośrednich (pocałunki, stosunki płciowe) z osobami obcymi, nieznanymi lub pochodzącymi z tzw. grup wysokiego ryzyka (zagrożenia zakażeniem),
Stosowanie prezerwatyw w razie „ryzykownego zachowania się” - nie w pełni skuteczne,
W warunkach zawodowych:
Szczególna ostrożność w kontaktach z ranami, krwią i w czasie zabiegów oraz udzielania pomocy rannym,
Wywiady z pacjentami z grup wysokiego ryzyka, wykrywanie nosicieli wirusów HIV,
Stosowanie środków ochrony osobistej, jak rękawiczki, maski, okulary i inne,
Praktycznie, w aktualnej sytuacji epidemicznej i prawnej w zakresie nosicielstwa wirusów HIV, każdego pacjenta należy traktować jak nosiciela i stosować odpowiednie sposoby postępowania lekarskiego i sanitarnego w kontaktach zawodowych,
Sytuacje niepowodujące zakażenia:
Wspólne mieszkanie, wspólne posiłki, a także podróże publicznymi środkami lokomocji,
Podanie ręki, głaskanie, pieszczoty przez dotykanie, jeśli skóra jest nieuszkodzona,
Normalne pocałunki bez penetracji głębokiej,
Spożywanie posiłków w restauracjach i stołówkach,
Kichnięcie lub kaszel osoby zakażonej,
Korzystanie z ubikacji publicznych, basenów kąpielowych, pralni - warunkiem jest jednak utrzymanie tych urządzeń we właściwym stanie sanitarnym. Wirus HIV jest wyjątkowo wrażliwy na wyższą temperaturę (w 56ºC ginie po 30 minutach) oraz środki dezynfekcyjne (utleniające lub chlorowe),
Usługi w zakładach fryzjerskich i kosmetycznych, pod warunkiem przestrzegania zasad higieny przez zakład oraz bieżącej dezynfekcji ostrych narzędzi (nożyczki, brzytwy, cążki - po każdorazowym użyciu),
Badania wykazały, ze komary nie mogą przenieść zakażenia ze względu na sposób, w jaki przekłuwają skórę i wysysają krew,
8