20 ......... ^rok	........................... ^(referent)	....................... ^(symbol komórki org.)	................... ^(oznacz. teczki)	........................................................................................ ^(tytuł teczki wg wykazu akt)
Lp.	Sprawa (krótka treść, wskazanie imienia i nazwiska osoby)		OD KOGO WPŁYNĘŁA		DATA		UWAGI (sposób załatwienia)
						znak pisma		z dnia	wszczęcia sprawy	ostateczne załatwienie

---