CHŁONIAKI
Należą do grupy zespołów przebiegających z powiększeniem węzłów chłonnych. Nowotwory mają charakter heterogenny, wywodzą się z układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz limfatycznego. Najważniejszymi chorobami w obrębie tej grupy są ziarnica złośliwa i chloniaki nieziarnicze. Do rzadszych postaci zalicza się chłoniak Burkitta i ziarniniak grzybiasty.
ZIARNICA ZŁOŚLIWA (CHOROBA HODGKINA)
Postępująca choroba objawiająca się rozrostem komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, w postaci zlokalizowanej lub rozsianej o niewyjaśnionej etiologii.
Etiopatogeneza
Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet. Obserwuje się dwa okresy zwiększonej zachorowalności na ziarnicę złośliwą, w zależności od wieku, jeden pomiędzy 15 a 34 rokiem życia oraz drugi > 60 roku życia. Wykazuje cechy zapalno-rozrostowe i nowotworowe. Objawy to: gorączka o charakterze falistym z potami nocnymi, osłabieniem, bólami kości i świądom skóry oraz spadek masy ciała. Powiększono węzły chłonne szyjne, nadobojczykowe i pachowe są twarde i niebolesne, często tworzą pakiety. Rozpoznanie uzależnione jest od badania histopatologicznego i cytologicznego - stwierdzenia dużych wielojądrzastych komórek siateczki (komórki Hodgkina i Reed-Sternberga) w węzłach chłonnych. Komórka Hodgkina jest duża, ma 3-6 jąder z wyraźnymi jąderkami. Nacieki ziarnicze są niejednorodne i składają się z nieprawidłowych komórek limfatyczno-siateczkowych, histiocytów, limfocytów, monocytów, komórek plazmatycznych i eozynofilów. Klasyfikacja histopatologiczna obejmuje 4 postacie: z przewagą limfocytów - nieliczne komórki Reed-Stemberga i dużo limfocytów, mieszano komórkowa - umiarkowana liczba komórek Reed-Stemberga z mieszanym naciekiem, zanik limfocytów - brak limfocytów, liczne komórki Reed-Sternberga i rozlegle włóknienie, stwardnienie guzkowe - rozrost limfocytów, eozynofile, plazmocyty, komórki Reed-Sternberga.
Badania laboratoryjne
Stwierdza się zwiększenie liczby leukocytów wielojądrzastych, eozynofilię i monocytozę. Wcześnie może się pojawić limfocytopenia, pogłębiająca się wraz z postępem choroby. U większości pacjentów obecna jest nadpłytkowość. Niedokrwistość niedobarwliwa lub mikrocytowa rozwija się przeważnie w zaawansowanych stadiach choroby. W przypadku niedokrwistości mikrocytowej występuje niskie stężenie żelaza w surowicy, obniżenie zdolności wiązania żelaza oraz zwiększenie stężenia żelaza w szpiku kostnym. Zwiększenie aktywności fosfatazy alkalicznej w surowicy wskazuje na zajęcie szpiku kostnego, wątroby lub obu tych narządów równocześnie. Wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej granulocytów, stężenia haptoglobin, miedzi w surowicy, OB i innych wskaźników ostrej fazy, wskazuje na aktywny proces chorobowy. Do nieinwazyjnych badań stosowanych w diagnostyce zalicza się TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy oraz w wybranych przypadkach badania scyntygraficzne tkanek miękkich i kości. Celem przeprowadzenia ostatecznej kwalifikacji należy rozważyć wykonanie laparotomii połączonej ze splenektomią, biopsją węzłów chłonnych krezkowych lub zaotrzewnowych oraz wykonanie trepanobiopsji szpiku kostnego i biopsji wątroby. Radioterapia i chemioterapia oraz łączne stosowanie obu tych metod prowadzi do wyleczenia.
CHŁONIAKI NIEZIARNICZE
Nowotworowy rozrost komórek limfoblastycznych. Przebieg choroby może być bardzo zróżnicowany zależnie od szczebla zróżnicowania ontogenetycznego limfocytów.
Według klasyfikacji REAL wyróżnia się ponad 24 rodzaje chłoniaków,
Występowanie i etiologia
Chłoniaki występują najczęściej niż ziarnica złośliwa. Przyczyna choroby jest nieznana, jednak wyniki wielu badań eksperymentalnych wskazują, podobnie jak w przypadku białaczek, na wpływ infekcji wirusowej. Wśród epidemicznych czynników ryzyka zachorowania na chłoniaki wymienia się zakażenie HIV. Choroba może rozwinąć się po przeszczepach narządowych (szpik), przebytej ziarnicy, spożywania czerwonego mięsa lub w przypadku chłoniaka typu MALT wywodzącego się z tkanki limfatycznej błon śluzowych. Większość chłoniaków wywodzi się z limfocytów B. Stwierdzono obecność i rearanżację genów dla protoonkogenów bcl-2 i 6. Ostatnio wykazano związek ludzkiego retrowirusa typu C z niektórymi białaczkami i chłoniakami. Wyizolowano ludzki wirus białaczki chłoniaka typu T-komórkowego, zwany HTLV -1. Choroba zwykle przebiega bezobjawowo, czasami występują stany gorączkowe (38°C), osłabienie, spadek masy ciała, poty nocne i powiększenie węzłów chłonnych. Ostra postać choroby charakteryzuje się piorunującym przebiegiem klinicznym z obecnością nacieków skórnych, powiększeniem węzłów chłonnych, hepatosplenomegalią i transformacją białaczkową. W innych przypadkach pierwszym sygnałem może być nieprawidłowy wynik badania krwi obwodowej lub/i objawy spowodowane przez guz śródpiersia i zmiany płucne. Największe znaczenie prognostyczne ma podwyższenie dehydrogenazy mleczanowej. Komórki białaczkowe są przede wszystkim niedojrzałymi komórkami limfoidalnymi. Często rozwija się hiperkalcemia. Zwiększenie częstości występowania chłoniaków niezróżnicowanych i Burkitta stwierdza się u pacjentów z AIDS. W części przypadków wystąpienie chłoniaka poprzedza uogólnione powiększenie węzłów chłonnych. Cechą charakterystyczną chłoniaków związanych z AIDS jest występowanie zmian strukturalnych genu c-myc.
ZABURZENIA SYNTEZY IMMUNOGLOBULIN
DYSKRAZJE PLAZMOCYTÓW
Dyskrazje plazmocytów to grupa niejednorodnych zaburzeń klinicznych i biochemicznych charakteryzujących się nieproporcjonalną proliferacją jednego klonu komórek, które w warunkach prawidłowych zaangażowane są w wytwarzanie immunoglobulin (Ig), oraz obecnością strukturalnie i elektroforetycznie jednorodnej (monoklonalnej) podjednostki polipeptydowej w surowicy lub w moczu. Obraz kliniczny jest zróżnicowany od choroby bezobjawowej do nowotworów, jak szpiczak mnogi. W rozpoznawaniu należy stosować kryteria zarówno kliniczne, jak i immunochemiczne. Immunoglobuliny wytwarzane w warunkach prawidłowych są heterogenne, przy czym osobne klony plazmocytów wytwarzają inne Ig (IgG, IgM, IgA, IgD lub IgE). Każdy klon plazmocytów wydziela w ciągu całego swego życia łańcuchy ciężkie, należące tylko do jednej klasy (gamma, mi, alfa, delta albo epsilon) oraz łańcuchy lekkie, należące również tylko do jednego typu (kappa albo lambda).W warunkach prawidłowych łańcuchy lekkie wytwarzane są w niewielkim nadmiarze, stąd u osób zdrowych wydzielane są małe ilości (do 40 mg/24 godz.) wolnych poliklonalnych łańcuchów lekkich z moczem. Proliferacja jednego klonu komórek prowadzi do wzrostu stężenia wytwarzanego przez te komórki produktu molekularnego w surowicy. Produktem tym jest monoklonalna immunoglobulina (komponent M, białko M), łatwo wykrywana w elektroforezie surowicy lub moczu. W celu identyfikacji klasy ciężkich i lekkich łańcuchów białek konieczne jest wykonanie immunoelektroforezy lub immunofiksacji. Rozmiar prążka odpowiadającego białku M jest zależny od liczby wytwarzających je komórek, dlatego białka te są wartościowym markerem w rozpoznawaniu i leczeniu chorych z dyskrazją plazmocytów. Większość monoklonalnych Ig (komponentu M), syntetyzowanych i wydzielanych przez plazmocyty, jest jakościowo prawidłowa. Wydaje się, że są one produktami pojedynczego klonu, który przeszedł intensywną proliferację. Niektóre z białek M wykazują aktywność przeciwciał, najczęściej skierowanych przeciwko autoantygenom i antygenom bakteryjnym. Stężenie prawidłowych Ig w surowicy często jest obniżone.
U chorych z nowotworowymi dyskrazami plazmocytów (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenstroma, pierwotna układowa amyloidoza lub różne choroby łańcuchów ciężkich) przeważnie udaje się zidentyfikować komponent M w surowicy. W rzadkich przypadkach obecność komponentu M w surowicy stwierdza się również u pacjentów bez objawów klinicznych.
Patofizjologiczne objawy dzielimy na dwie grupy. Pierwsze, spowodowane rozrostem plazmocytów w szpiku kostnym, objawiają się: bólami i osteolizą kości. Drugie spowodowane są nadmiarem gammaglobulin z plamicą kończyn, objawem zespołu Raynauda i skazą krwotoczną (działanie Ig jako inhibitora aktywności płytek).
SZPICZAK MNOGI
Choroba nowotworowa charakteryzująca się występowaniem nacieków złożonych z plazmocytów oraz nadprodukcją immunoglobulin monoklonalnych (IgG, IgA, IgD albo IgE) lub białka Bence-Jonesa (wolne monoklonalne łańcuchy lekkie). Upośledzenie wytwarzania prawidłowych Ig, stwierdzane w szpiczaku, może być spowodowane obecnością monocytów lub makrofagów, które hamują dojrzewanie prawidłowych limfocytów B. Choroba dotyczy w równym stopniu mężczyzn i kobiet, najczęściej występuje po 40. roku życia.
Etiopatogeneza
U podstaw leżą zmiany genetyczno-molekularne. W punktach przełomu chromosomu 14 q* stwierdza się onkogeny c-myc, n-ras, bcl-2 lub antyonkogeny pS3 i anty-ras. Zwiększa się wydzielanie cytokin lL-G, IL- I i TGF. Najczęściej występujące objawy to bóle kości lub ich patologiczne złamania. Zajęte są głównie kości miednicy, kręgosłupa, żeber i czaszki. Badanie radiologiczne kości może wykazać ogniska osteolityczne lub osteoporozę, spowodowane rozrastającym się naciekiem plazmocytów lub obecnością czynnika wydzielanego przez nowotworowe zmienione plazmocyty. Ubytki osteolityczne są zazwyczaj liczne. Szpiczak zlokalizowany poza układem kostnym występuje bardzo rzadko. Zmiany nerkowe spowodowane są wytrącaniem w świetle cewek białka, Ca2+ i nabłonka. Powstawanie wałeczków w cewkach nerkowych, zanik komórek nabłonka cewek oraz włóknienie śródmiąższowe mogą prowadzić do niewydolności nerek (nerka szpiczakowa). Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie plazmocytozy szpiku > 15%, poziomu białka M > 30g/1 w surowicy oraz obecności ognisk osteolitycznych.
MAKROGLOBULINEMIA (MAKROGLOBULINEMIA WALDENSTROMA LUB PIERWOTNA)
Dyskrazja plazmocytów obejmująca komórki typu B, które w warunkach prawidłowych syntetyzują i wydzielają Ig M. Większość spośród występujących objawów klinicznych spowodowana jest obecnością w surowicy dużych ilości krążącej makroglobuliny o dużym ciężarze cząsteczkowym. Niektóre z monoklonalnych białek klasy IgM stanowią Ab skierowane przeciwko autologicznym IgG (czynniki reumatoidalne) lub przeciwko Ag I erytrocytów (zimne aglutyniny). Przyczyna choroby jest nie znana. Występuje ona rzadziej niż szpiczak. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Klinicznie występuje osłabienie i krwawienie z błon śluzowych oraz objawy utrudnionego przepływu krwi.
Badania laboratoryjne
Do charakterystycznych objawów należy niedokrwistość z zaznaczoną rulonizacją erytrocytów oraz wysokie OB. Czasami występuje leukopenia, względna limfocytoza i trombocytopenia. Obecne mogą być krioglobuliny, czynnik reumatoidalny lub zimno aglutyniny. Występować mogą zaburzenia krzepnięcia i czynności płytek. Wyniki rutynowych badań krwi mogą być mylące, jeżeli we krwi obecna jest krioglobulina lub gdy lepkość krwi jest zwiększona.
TRANSPLANTACJA SZPIKU
Autologiczna transplantacja szpiku polega na pobraniu od chorego tkanki szpikowej i po leczeniu, polegającym na zniszczeniu komórek nowotworowych, retransplantacji. Odmianą autotransplantacji jest autoprzeszczep komórek macierzystych uzyskanych drogą leukoferezy, po uprzedniej stymulacji czynnikami wzrostu G-CSF i GM-CSF. Alogeniczna transplantacja polega na przeszczepie szpiku pobranego od krewnych, zgodnego w zakresie HLA. Wskazania obejmują ostre białaczki: szpikową i limfoblastyczną, przewlekłą białaczkę szpikową, MDS, chloniaki nieziarnicze, ziarnicę i szpiczaka mnogiego. Śmiertelność wynosi 5-20%, zależnie od rodzaju transplantacji i stanu chorego przed zabiegiem.