SPOSOBY ROZUMIENIA NIENORMALNOŚCI
Nie istnieją gotowe i ścisłe definicje normy i patologii, gdyż nie istnieje taka cecha, która byłaby wspólna wszystkim przypadkom patologii ani żadna pojedyncza właściwość, która pozwalałaby na rozróżnienie między normalnością a nienormalnością.
Nienormalność rozpoznawana jest na takiej zasadzie, na jakiej rozpoznawani są członkowie rodziny; łączy ich podobieństwo rodzinne, które sprawia, że wspólnie posiadają pewne istotne cechy
Istnieje siedem elementów, czy też właściwości, które należy wziąć pod uwagę oceniając, czy dane zachowanie bądź osoba , są nienormalne: cierpienie, nieumiejętność przystosowania, nieracjonalność i dziwaczność, nieprzewidywalność i brak samokontroli: wyrazistość i niekonwencjonalność; dyskomfort obserwatora oraz naruszanie norm społecznych i moralnych. Im więcej z tych elementów jest obecnych w sytuacji i im bardziej widoczny jest każdy z nich, tym bardziej skłonni jesteśmy sądzić, że dana osobna lub zachowanie jest nienormalne.
Ocena patologii jest oceną społeczną. Z tego powodu często brak zgody go do tego, kto jest nienormalny oraz co do tego, jakie myśli i zachowania należy uznać za nienormalne. Od czasu do czasu społeczeństwo myli się w swych ocenach. Zdarza się to także obserwatorom, nawet tym, którzy są wykwalifikowanymi diagnostami. Jednak ów brak idealnej zgody nie oznacza, że diagnoza patologii jest zawsze, lub nawet często przedmiotem kontrowersji.
Norma nie jest niczym więcej jak tylko brakiem patologii, bycie normalnym oznacza posiadanie tak niewielu elementów patologii i w tak niewielkim stopniu, że żaden wyszkolony obserwator nie postawiłby diagnozy patologii, Bycie normalnym nie oznacza jednak koniecznie dobrego i szczęśliwego życia.
Życie optymalne wymaga pewnych, wyraźnie pozytywnych cech. Są to między innymi: pozytywne nastawienie wobec samego siebie, zdolność do wzrostu i rozwoju, autonomia, adekwatna percepcja rzeczywistości, kompetencja zawodowa i społeczna oraz zdolność utrzymywania pozytywnych związków z innymi ludźmi.
ZABURZENIA PSYCHICZNE W CZASIE I PRZESTRZENI
Sposób rozumienia i leczenia zaburzeń psychicznych uwarunkowany jest epoką historyczną i kulturą, jak też ogólnym światopoglądem ludzi.
Gdy świat spostrzega się w kategoriach animistycznych, zaburzenia psychiczne traktowane są zwykle jako zjawisko nadprzyrodzone. Zdaniem ludzi prehistorycznych przyczyną zaburzeń psychicznych było uwięzienie duchów w czaszce. Ludzie ci dokonywali trepanacji czaszki, by uwolnić duchy z głowy chorego.
Starożytnym Grekom i Rzymianom zdarzało się przypisywać zaburzenia psychiczne przyczynom somatycznym. Wierzyli oni, na przykład, że histeria jest spowodowana wędrówką macicy. Jeżeli macica ulokowała się w jakimś punkcie ciała wywoływała tam dolegliwości. Leczenie polegało na próbie ściągnięcia macicy na właściwe miejsce. Pogląd ten podważył Galen, który twierdził, że przyczyną histerii jest dysfunkcja narządów płciowych. Galen wysunął ponadto wiele ważnych hipotez na temat psychologicznych przyczyn zaburzeń psychicznych.
W średniowiecznej Europie ceniono wysoko pewne zachowania, które dzisiaj uchodziłyby za dziwaczne. Uważano wtedy, że świadczą one o pobożności i świętości. Inne zachowania, równie zaburzone według dzisiejszych standardów, były rzekom9 spowodowane opętaniem przez demony. Osoby opętane poddawano egzorcyzmom, a czasem wykluczano zupełnie ze społeczeństwa.
W średniowieczu i w epoce Odrodzenia często uważano, że osoby cierpiące na zaburzenia psychiczne znajdują się w mocy diabła. Oskarżano je również o czary i doprowadzanie innych do owładnięcia przez złe moce. Nie znano w tym czasie „leku” na czary, wobec czego dziesiątki tysięcy osób oskarżono i skazano na śmierć przez powieszenie lub spalenie na stosie.
W wieku XVII instytucje pierwotnie przeznaczone do izolowania ubogich , kalekich, osób, które straciły dach nad głową, chorych psychicznie i do zapewnienia im miejsca zamieszkania, przekształciły się w szpitale. Chorych psychicznie izolowano jednak od innych pensjonariuszy i poddawano brutalnym torturom. W początkowym okresie istnienia zakładów dla obłąkanych leczenie opierano na założeniu, że chorym psychicznie brakuje rozumu, zachowują się jak zwierzęta i należy ich zatem traktować jak zwierzęta.
W połowie XVIII wieku zaczęto stopniowo rozumieć, że przyczyna zaburzeń psychicznych jest natury psychologicznej, a więc i leczenie powinno być oparte na metodach psychologicznych. Mesmer starał się wywołać kryzys w celu przywrócenia przepływy magnetyzmu zwierzęcego. Charcot stosował w leczeniu zaburzeń psychicznych hipnozę, upewniwszy się najpierw, że przyczyny konwulsji histerycznych nie mają charakteru organicznego. Breuer i Freud stosowali hipnozę w celu doprowadzenia pacjentów histerycznych do katharsis.
Pod koniec XVIII wieku wprowadzono nowe, bardziej humanitarne metody leczenia chorych psychicznie. W najlepszych szpitalach zaczęto kłaść nacisk na leczenie oparte na zasadach etycznych. Podkreślano, że pacjent potrzebuje godności i pracy. Zaczęto prowadzić dokumentację chorych, rejestrując ich stan przed przyjęciem do szpitala i podczas leczenia.
MODEL BIOMEDYCZNY
Według modelu biomedycznego zaburzenia psychiczne są chorobami ciała
Biomedyczna szkoła myślenia określa idealną procedurę wyodrębnienia jakiegoś zaburzenia psychicznego jako choroby; należy pogrupować objawy w spójny syndrom (zespół), który można rozpoznać w sposób rzetelny; poszukać etiologii, czyli przyczyny owego zespołu objawów, oraz znaleźć sposób leczenia i zapobiegania, wynikający ze znajomości przyczyny.
Cztery rodzaje danych dotyczących etiologii zaburzenia wskazują, że zaburzenie psychiczne można uznać za schorzenie somatyczne: odkrycie czynników zakaźnych, zarazków powodujących daną chorobę, jej przekazywanie genetyczne, nieprawidłowości biochemiczne lub neuroanatomiczne w mózgu powodujące chorobę, oraz połączenie etiologii genetycznej i biochemicznej.
Omówiliśmy na przykładach każdą z tych etiologii. Porażenie postępujące zwalczone dzięki odkryciu, że powodują je krętki blade wywołujące kiłę, stanowiło przykład zakaźnych czynników etiologicznych. Etiologię genetyczną omówiono na przykładzie danych świadczących o tym, że schizofrenia jest częściowo przekazywana genetycznie. Przykładem etiologii biochemicznej był związek między blokowaniem dopaminy a poprawą objawową w schizofrenii. Jako przykład etiologii neuroanatomicznej omówiliśmy zaburzenia wyższych a następnie niższych poziomów funkcjonowania mózgu. Dziedziczenie choroby maniakalno - depresyjnej i defekt w obrębie chromosomu przytoczyliśmy jako przykład związku między etiologicznymi czynnikami genetycznymi i biochemicznymi.
Terapia biomedyczna dąży do skorygowania nieprawidłowego funkcjonowania mózgu za pomocą leków i innych oddziaływań. Leki te mogą jednak również powodować poważne skutki uboczne.
Do głównych zalet modelu biomedycznego należy to, że opiera się on na dobrze ugruntowanych naukach biologicznych, a także to, że za pomocą metod leczenia somatycznego często można uzyskać poprawę.
Do słabych stron omawianego modelu należy przede wszystkim to, że również leczenie metodami psychologicznymi może przynieść poprawę u osób mających problemu psychologiczne, że niektóre problemy psychologiczne są problemami życiowymi człowieka, a także to, że niektóre biomedyczne metody leczenia mają niepożądane skutki uboczne.
PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE I EGZYSTENCJONALNE
Teorie psychodynamiczne zajmują się przede wszystkim konfliktem, lękiem i obroną. Do konfliktu dochodzi wtedy, gdy człowiek nie może bezpośrednio zaspokoić swoich pragnień, ponieważ nie pozwalają mu na to rzeczywistość lub sumienie. Konflikt prowadzi do lęku, rodzaju psychicznego cierpienia, które ujawnia się wtedy, gdy człowiek czuje, że sobie nie radzi. Lęk bywa świadomy lub nieświadomy i uruchamia mechanizmy obronne - elastyczne mechanizmy „redakcyjne”, pozwalające człowiekowi zniekształcić lub całkowicie wymazać bolesne bodźce pochodzące z własnych pragnień lub z rzeczywistości zewnętrznej.
Między narodzinami a dojrzałością ludzie przechodzą przez pięć faz rozwoju psychoseksualnego, w każdej fazie odmiennie wykorzystują energię psychiczną. W pierwszej fazie, oralnej, dziecko czerpie przyjemność zmysłową z okolic jamy ustnej. Przechodzi ono następnie przez fazę analną, w której przyjemność związana jest o odbytem, i fazę falliczną, gdzie źródłem przyjemności są narządy płciowe. Potem następuje faza utajenia, czyli uśpienia instynktów seksualnych. Ostatnia faza rozwoju psychoseksualnego, faza genitalna, zapoczątkowuje dorosłe zachowania seksualne.
Warunkiem koniecznym przystosowania seksualnego w wieku dorosłym jest prawidłowe rozwiązanie konfliktu edypalnego. Dzieci pragną się pozbyć rodzica tej samej płci i zawładnąć rodzicem płci przeciwnej. Kazirodczym pragnieniom chłopięcym kładzie kres lęk przed kastracją. Dziewczynki natomiast cierpią z powodu zazdrości o członek i również muszą przezwyciężyć swe pragnienie posiadania rodzica płci przeciwnej. Dziecko rozwiązuje konflikt edypalny identyfikując się z rodzicem tej samej płci.
Freud podzielił osobowość na trzy różne procesy: id, ego i superego. Id to pragnienia seksualne i agresywne; jest ono podporządkowane zasadzie przyjemności. Ego dba o bezpieczeństwo jednostki. Zezwala na ujawnianie pragnień tylko wtedy, gdy przykre konsekwencje innego pochodzenia ograniczone są do minimum. Ego jest zdominowane przez zasadę realizmu. Superego obejmuje sumienie i ideały człowieka. Niezależnie od realnych okoliczności superego albo zabrania jednostce wyrażania swoich pragnień albo popycha ją ku wyższym celom.
Freud uważał, że świadomość ma trzy poziomy: poziom świadomości postrzeżeniowej, poziom przedświadomy i poziom nieświadomy. Większość wspomnień, przeżyć i impulsów mieści się w nieświadomości, która kryje w sobie również wspomnienia zapomniane i wyparte. Wyparte wspomnienia żyją dalej własnym życiem, nie są bowiem podawane kontroli rozumu. One to stanowią dominujące siły osobowości.
Wyróżnia się trzy rodzaje lęku: lęk realistyczny, lęk neurotyczny i lęk moralny. Chcąc się wyzwolić od lęku ludzie uciekają się do takich strategii zaradczych jak: wyparcie, projekcja, reakcja upozorowana, przemieszczenie, identyfikacja, zaprzeczanie, izolacja, intelektualizacja, racjonalizacja i sublimacja. Teoretycy psychodynamiczni są zdania, że strategie zaradcze można uporządkować zgodnie z ich dojrzałością i klasyfikują je hierarchicznie, na czterech poziomach dojrzałości. Dojrzalsze są te strategie, które w mniejszym stopniu zniekształcają rzeczywistość.
Jung twierdził, że nieświadomość nie jest wyłącznie ukrytym magazynem pragnień seksualnych i agresywnych, ale zawiera także całe bogactwo innych składników. Do nich należy między innymi nieświadomość zbiorowa, zawierająca ślady pamięciowe doświadczeń dawnych pokoleń. Są to archetypy czyli idee uniwersalne.
Adler, Horney, Sullivan, Erikson i Fromm podkreślali znaczenie relacji społecznych człowieka dla jego rozwoju psychicznego jak też centralną rolę, jaką pełnią w osobowości procesy ego. Ci następcy Freuda uważali, że procesy ego obdarzone są własną energią, dzięki której rodzą się cele nie będące ani celami seksualnymi, ani agresywnymi.
Współcześni teoretycy psychodynamiczni podkreślają istotne znaczenie „ja”. W „ja” magazynowane są wartości i ono jest źródłem poczucia ciągłości w czasie i przestrzeni. „Ja” ma co najmniej trzy istotne przejawy: „ja” fizyczne, „ja” subiektywne i „ja” obiektywne. Obiekty wspomagające „ja”, którymi są aspekty otoczenia - ludzie i rzeczy - spełniają szczególną rolę w podtrzymywaniu „ja”.
Zdaniem teoretyków egzystencjalnych podstawowym lękiem człowieka jest lęk przed śmiercią. Z psychologicznego punktu widzenia śmierć to tyle, co niebyt. Ludzie tak bardzo obawiają się śmierci, że próbują uzyskać nieśmiertelność stając się kimś wyjątkowym lub dokonując fuzji z innymi. Strategie te mogą prowadzić do nieautentycznych, fałszywych zachowań.
Teoretycy egzystencjalni uważają, że sami jesteśmy sprawcami naszych doświadczeń. Od nas samych zależy co spostrzegamy i czego doświadczamy; jesteśmy odpowiedzialni za własne zachowania. Wolność i odpowiedzialność nieraz jednak rodzą lęk. Czasem ludzie unikają odpowiedzialności zaprzeczając, jakoby byli autorami własnych zachowań i własnych myśli. W wypadkach skrajnych zaprzeczanie to przybiera postać „obłędu” lub pijaństwa. Są to zachowania podejmowane celowo po to, by sprawić wrażenie, jakoby nie ponosiło się odpowiedzialności za własne zachowania.
Często teoretycy egzystencjalni mówią o dwóch rodzajach woli: woli upominającej, zmuszającej nas do robienia tego, co naszym zdaniem powinniśmy robić, i woli ukierunkowanej na cel, która wyzwala się wtedy, gdy swobodnie ustalamy własne cele, chcemy je realizować i osiągnąć.
Terapia psychodynamiczna ma za zadanie uświadamianie klientowi treści nieświadomych. W tym celu zachęca się go do swobodnych skojarzeń oraz do analizowania własnych marzeń sennych, przejawów oporu oraz przeniesienia zachodzącego między nim a terapeutą. Terapia psychodynamiczna zmierza do tego, by klient mógł mniej energii psychicznej inwestować w zabiegi obronne i osiągnąć większą kontrolę nad ekspresją impulsów.
W terapii skoncentrowanej na kliencie odkreśla się rolę bezwarunkowej akceptacji oraz empatii i ciepła przejawianych przez terapeutę. Dzięki tym czynnikom ludzie rezygnują z przyjmowania postawy obronnej i zaczynają wyjaśniać i akceptować swoje przeżycia.
W terapii Gestalt nacisk kładzie się na świadome przeżycia i świadome emocje. Terapia ta zajmuje się przeszłością tylko o tyle, o ile wpływa ona na to, co dzieje się obecnie. Terapeuci Gestalt starają się przede wszystkim wzbudzić na nowo uczucia związane z konfliktem i wykorzystać je do jego rozwiązania. Pacjentów zachęca się do odgrywania swych uczuć, ról społecznych, snów i zdarzeń z życia.
Logoterapeuci zwracają przede wszystkim uwagę na to, jakie znaczenie mają objawy w życiu jednostki oraz na to, że jednostka może sama swobodnie nadawać sens swemu życiu. W tym celu stosuje się dwie techniki: de refleksję i intencję paradoksalną.
Dzięki teoriom psychodynamicznym procesy psychologiczne straciły wiele se swej tajemniczości i pojawiła się możliwość przezwyciężenia cierpień o podłożu psychologicznym. Krytycy zwracają jednak uwagę na trudności, jakie napotyka weryfikacja tych teorii, na przejawianą przez teoretyków psychodynamicznych obojętność wobec metod naukowych i naukowych dowodów, oraz na ignorowanie przez nich roli czynników sytuacyjnych.
MODEL ŚRODOWISKOWY: PODEJŚCIA BEHAWIORALNE I POZNAWCZE
Teoria behawioralna wywodzi się z angielskiego empiryzmu, zakładającego iż wiedza pochodzi z doświadczenia i że podobieństwo oraz styczność idei są dwoma prostymi zasadami stanowiącymi spoiwo doświadczenia.
Zwolennicy modelu behawioralnego za przyczynę zaburzeń psychicznych uznają przyswojenie sobie nieprzystosowanych nawyków. W modelu tym za pomocą eksperymentu laboratoryjnego dąży się do odkrycia, jaki czynnik środowiskowy spowodował wytworzenie takich nawyków; uważają także, że skuteczna terapia polega na nauczeniu się nowych, bardziej przystosowawczych sposobów zachowania.
Istnieją dwa rodzaje podstawowych procesów uczenia się; warunkowanie pawłowowskie (klasyczne) i sprawcze. Z każdego z nich wywodzi się szereg metod terapii behawioralnej.
Przedstawiciele metod opartych na warunkowaniu pawłowowskim, wychodzą z założenia, iż nawyki emocjonalne zostały wytworzone na zasadzie związku między bodźcem warunkowym a bodźcem bezwarunkowym. Uprzednio obojętny bodziec warunkowy wywołuje obecnie reakcję warunkową, czyli wyuczony stan emocjonalny. Dwie metody terapeutyczne, oparte na warunkowaniu pawłowowskim, systematyczna desensytyzacja (odwrażliwianie) i zanurzanie (flooding), dość skutecznie wygaszają niektóre nieprzystosowawcze nawyki emocjonalne.
Warunkowanie sprawcze opiera się na trzech pojęciach: wzmocnienie, reakcja sprawcza oraz bodziec dyskryminacyjny. Twórcy terapii opartych na warunkowaniu sprawczym, zakładają, że nawyki dowolne nabywane są na zasadzie wzmacniania pozytywnego i karania. W tego typu te5apii dostarcza się nowego, bardziej przystosowawczego repertuaru reakcji dowolnych oraz wygasza się nieprzystosowawcze reakcje dowolne. Należą tu takie metody terapii, jak wybiórcze wzmacnianie pozytywne, wybiórcze karanie orzz wygaszanie. Metody te stoso9wane z dosyć dobrym skutkiem w leczeniu takich zaburzeń jak anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny) i autyzm.
Zrozumienie uczenia się unikania łączy w sobie teorię warunkowania pawłowowskiego i sprawczego, oraz pomaga w leczeniu natręctw.
Szkoła poznawcza powstałą jako reakcja na podejście behawiorystyczne, z którego się wywodzi.
W odróżnieniu od behawiorystów przedstawiciele szkoły poznawczej utrzymują, że zdarzenia psychiczne nie są epifenomenami, lecz przyczyną zachowania ściślej mówiąc, zniekształcone treści poznawcze powodują zaburzenia zachowania, zmiana zaś owych zniekształconych treści poznawczych prowadzi do zmniejszenia, a niekiedy nawet wyleczenia psychopatologii.
W terapii poznawczej dąży się do zmiany różnych zdarzeń psychicznych, które można podzielić na krótko- i długoterminowe.
Na krótkoterminowe zdarzenia psychiczne składają się oczekiwania dotyczące wyniku i skuteczności, oceny, czyli poznawcze oszacowanie własnych doświadczeń, oraz atrybucje, czyli przypisywanie przyczyn temu czego doświadczamy.
Do długoterminowych zdarzeń psychicznych należą przekonania, które niekiedy bywają irracjonalne i nielogiczne. Jako jaskrawy przykład takich przekonań podano tzw. „tyranię powinności” uważaną za przyczynę depresji.
Wielu terapeutów prowadzi jednocześnie terapię poznawczą i behawioralną, są więc zwolennikami tzw. terapii poznawczo - behawioralnej. Terapia wielomodalna stanowi przykład stosowania technik poznawczych i behawioralnych wraz z technikami pochodzącymi z innych modeli.
Modele: poznawczy i behawioralny spotkały się z surową krytyką. Najpoważniejszym zarzutem jest stwierdzenie, że istota ludzka to coś więcej niż tylko zachowania i treści poznawcze oraz, że leczenie objawów zamiast leczenia całej „osoby” jest powierzchowne.
Zwolennicy szkoły poznawczej i behawioralnej odpowiadają, że w wielu przypadkach pacjentowi pomaga samo zlikwidowanie objawów i że często zaburzenia sprowadza się do objawów.