Zatrzymanie moczu (Retentio urinae)

Ostre zatrzymanie moczu jest to nagle występująca niemożliwość jego oddania. Pacjent zazwyczaj odczuwa silne dolegliwości bólowe i zgłasza się do lekarza po natychmiastową pomoc. Czasem zdarza się, że dolegliwości mają niewielki stopień nasilenia i chory skarży się przede wszystkim na to,
że od jakiegoś czasu nie oddaje moczu. W każdym takim przypadku należy pamiętać, że przyczyną nieoddawania moczu może być także bezmocz
o różnorakiej etiologii. O ostatecznym rozpoznaniu decyduje wywiad,
stan kliniczny pacjenta, a czasem dopiero wynik badania fizycznego
lub wykonanych badań dodatkowych (głównie ultrasonografii).

Etiologia zatrzymania moczu jest różnorodna. Najczęściej do ostrego zatrzymania moczu dochodzi u chorych, którzy wcześniej mieli objawy przeszkody podpęcherzowej. Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia ostrego zatrzymania moczu u tych chorych są stany zapalne dróg moczowych, krwawienie, nadmierna podaż płynów i związane z tym przepełnienie pęcherza moczowego, nadużycie alkoholu.

1. Łagodny rozrost stercza (BPH - Benign Prostatic Hyperplasia)
Jest to choroba występująca głównie u starszych mężczyzn po 60. r. ż., rzadziej spotykana poniżej 40. roku życia. W przebiegu tej choroby następuje przede wszystkim powiększenie płatów bocznych gruczołu krokowego i płata środkowego. W efekcie dochodzi do upośledzenia drożności cewki moczowej

i pogorszenia mikcji u chorego. Przyczyny BPH nadal nie są dokładnie określone. Większość teorii podkreśla rozchwianie hormonalne (synergizm estrogenowo-androgenowy), aktywność nieandrogenowych czynników wzrostu, zaburzenia interakcji tkankowej między podścieliskiem a częścią gruczołową sprzężone z dysregulacją hormonalną. BPH rozwija się powoli do czasu pojawienia się objawów przeszkody podpęcherzowej. Jednym z najbardziej ekstremalnych objawów może być zatrzymanie moczu.

2. Zwężenie cewki moczowej
Ostre zatrzymanie moczu może być także objawem zwężenia cewki moczowej. Choroba ta może wystąpić u chorego w każdym wieku, także
u kobiet, choć znacznie rzadziej niż u mężczyzn. W wywiadzie najczęściej chory podaje przebyty uraz, zabiegi instrumentalne w obrębie cewki moczowej, w tym przebyty wcześniej zabieg cewnikowania. W dawnych czasach częstą przyczyną zwężenia cewki były choroby weneryczne, głównie rzeżączka, ale obecnie ta przyczyna występuje znacznie rzadziej. Chorobą dającą podobne objawy jest zwłóknienie szyi pęcherza moczowego, występujące najczęściej u mężczyzn po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza.
3. Rak stercza
Rak gruczołu krokowego również może być przyczyną ostrego zatrzymania moczu. Odróżnienie BPH od raka stercza czasem nie jest łatwe i w takich przypadkach konsultacja urologa pozwala na ustalenie przyczyny retencji moczu.

4. Niewydolność mięśnia wypieracza moczu
Schorzenie to występuje w formie ostrej u chorych po zabiegach operacyjnych i związane jest z atonią mięśniówki pęcherza moczowego
na skutek z jednej strony jego przepełnienia, a z drugiej jest na pewno ubocznym skutkiem znieczulenia. Zwykle atonia pooperacyjna jest przejściowa i szybko ustępuje, może wymagać jednak wdrożenia odpowiedniego leczenia.

5. Inne przyczyny
Przyczyną ostrego zatrzymania moczu może być również zażywanie niektórych leków, np. antycholinergicznych, antyhistaminowych albo stymulujących receptory a-adrenergiczne.
Zdarza się, częściej u młodych pacjentów, że ostre zatrzymanie moczu ma podłoże psychogenne. Niezbędna w takich przypadkach, o ile dolegliwości nawracają, może być konieczność współpracy z psychiatrą.

Wywiad i badanie fizykalne
Bardzo istotne w wywiadzie są pytania o przebyte wcześniej urazy, obecność objawów przeszkody podpęcherzowej w przeszłości, inne choroby, a także zażywane obecnie leki. W badaniu fizykalnym bardzo pomocne jest badanie palpacyjne jamy brzusznej i jej opukiwanie. Przepełniony pęcherz moczowy łatwo można stwierdzić jako guzowaty twór w podbrzuszu, dodatkowo jego obecność można również potwierdzić opukiwaniem (stłumienie).

W przypadkach wątpliwych (chory bardzo otyły, ze zmianami bliznowatymi podbrzusza) pomocne może być badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W badaniu fizykalnym w celu ustalenia przyczyny zatrzymania moczu (BPH, rak stercza, inne) niezwykle ważne jest badanie per rectum.

Badanie to powinno się jednak wykonywać po opróżnieniu pęcherza moczowego, ponieważ wtedy może ono dostarczyć więcej informacji i jego wynik jest bardziej wiarygodny.

Leczenie
Ma ono na celu odprowadzenie moczu z pęcherza moczowego przy pomocy najmniej inwazyjnej metody. Najprostszym sposobem jest przeprowadzenie cewnikowania pęcherza moczowego u pacjenta. Do tego celu powszechnie stosowane są Cewniki Foley'a, rzadziej cewniki jednorazowe do doraźnego cewnikowania.

Należy pamiętać o zachowaniu zasad aseptyki oraz stosowaniu środków znieczulających cewkę moczową i ułatwiających wprowadzenie cewnika
do pęcherza moczowego (2-procentowy żel lignokainowy).

Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji wazowagalnej upuszcza się jednorazowo nie więcej niż 1 000 ml moczu, pozostałą część upuszcza się
po pewnym czasie. Taki frakcjonowany sposób odprowadzenia moczu
z pęcherza zapobiega także krwawieniu z poszerzonych żył śluzówki.
W przypadku obecności przeszkody w cewce moczowej nie należy za wszelką cenę kontynuować cewnikowania. U takich pacjentów, u których można podejrzewać zwężenie cewki moczowej korzystniej jest, by cewnik wprowadził do pęcherza urolog lub można wytworzyć nadłonową przetokę pęcherza moczowego (cystostomię). Wytworzenie przetoki nadłonowej jest prostym zabiegiem chirurgicznym, który można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Warunkiem powodzenia jest dobrze wypełniony pęcherz moczowy i brak przeciwwskazań, do których zalicza się: stan po uprzednio wykonanych operacjach podbrzusza (względne), marski, neurogenny pęcherz moczowy, zaburzenia krzepnięcia krwi, nowotwory pęcherza moczowego, zakażone rany w obrębie podbrzusza.

Powikłania leczenia zatrzymania moczu
Pacjenci, u których przeprowadzono zabieg odprowadzenia moczu (wprowadzono cewnik Foleya, wytworzono przetokę nadłonową) wymagają obserwacji ze względu na możliwość wystąpienia wielomoczu poobstrukcyjnego (>200 ml/godz.). Jego następstwem może być odwodnienie oraz zaburzenia elektrolitowe, które wymagają intensywnego leczenia w celu ich wyrównania. Dotyczy to zwłaszcza chorych z długotrwałym zatrzymaniem moczu i cechami niewydolności nerek. Tacy pacjenci powinni być jednak hospitalizowani i nie należy ich leczyć ambulatoryjnie.

Groźnym powikłaniem odprowadzenia moczu jest także krwawienie.
Zależnie od stopnia nasilenia krwiomoczu, pacjenci tacy będą leczeni
w warunkach domowych (nieznaczny krwiomocz), może się jednak zdarzyć,
że powstanie konieczność leczenia krwiomoczu na oddziale urologicznym.

Krwiomocz

Krwiomocz mikro- i makroskopowy jest dramatycznym objawem, wymagającym dokładnego wyjaśnienia i poznania jego przyczyny.

Nie należy go lekceważyć, ponieważ często jest on objawem nowotworów układu moczowego lub chorób miąższu nerki. Obecność nawet 3-5 krwinek w dużym polu widzenia mikroskopu w badaniu osadu moczu uważane jest
za ilość znamienną. Mikroskopowe badanie osadu moczu potwierdzające obecność krwiomoczu czasem pozwala na ustalenie miejsca krwawienia. Obecność białkomoczu i wałeczków wskazuje raczej na nerkowe pochodzenie krwiomoczu, a nie na przyczynę urologiczną. Niezależnie jednak od tego
w każdym takim przypadku należy jednak wykluczyć także inne (pozanerkowe) przyczyny krwiomoczu, bowiem jednocześnie może występować u pacjenta wiele chorób. Pacjent ze schorzeniem miąższu nerek może przecież cierpieć
z powodu kamicy lub mieć chorobę nowotworową układu moczowego.

Pseudokrwiomocz
Czerwone zabarwienie moczu imitujące krwiomocz mogą spowodować różne barwniki wydalane przez nerki. Leki, jak np. rifampicyna, pirydyna, fenotiazyny również zabarwiają mocz na czerwono. Także hemoglobinuria i mioglobinuria mogą dać krwiste zabarwienie moczu. Rozstrzygające jest oczywiście badanie osadu moczu.

Rodzaje krwiomoczu
W urologii popularne są nazwy: krwiomocz początkowy, całkowity
i końcowy. W nazwach tych określany jest czas pojawienia się krwiomoczu
w czasie aktu mikcji.

Krwiomocz początkowy zwykle jest objawem chorób umiejscowionych
w cewce moczowej.

Krwiomocz końcowy najczęściej występuje w chorobach pęcherza moczowego, rzadziej stercza.

Krwiomocz całkowity jest objawem charakterystycznym dla chorób górnych dróg moczowych lub pęcherza moczowego.

Krwiomoczowi nie muszą towarzyszyć bóle. Pojawiają się one w przypadku zakażenia narządu moczowego lub u pacjenta z zaburzeniami mikcji.

W przypadku nowotworów pęcherza moczowego, zwłaszcza o wyższym stopniu zaawansowania, wtórne infekcje występują dość często, powodując oprócz krwiomoczu także ropomocz. Niektórzy chorzy z krwiomoczem wydalają skrzepy krwi. W każdym takim przypadku należy podejrzewać, że przyczyna krwawienia umiejscowiona jest w pęcherzu moczowym lub w górnych drogach moczowych. Jeżeli skrzepy wydalane przez chorego mają kształt długich, nitkowatych tworów, źródła krwawienia należy szukać w nerce lub górnych drogach moczowych.

Badanie fizykalne chorego z krwiomoczem
Oprócz przypadków urazów badanie fizykalne nie zawsze jest pomocne
w rozpoznaniu przyczyny krwiomoczu. Uraz, np. okolicy lędźwiowej
z towarzyszącymi złamaniami żeber u chorego z krwiomoczem może świadczyć o współistniejącym urazie nerki. Krwiomocz u chorego po urazie miednicy wzbudza podejrzenie urazu cewki moczowej. Dodatkowymi objawami w takich przypadkach są krwiaki okolicy narządów płciowych, charakterystyczny wynik badania per rectum - niemożność zbadania stercza przesuniętego do góry przez krwiak lub rozerwany pęcherz moczowy.

Badania dodatkowe
Aby ustalić przyczynę krwiomoczu należy wykonać wiele badań górnej i dolnej części narządu moczowego. Do najważniejszych należą: urografia, ultrasonografia i tomografia komputerowa. W niektórych przypadkach niezbędne jest wykonanie endoskopowych badań urologicznych, np. cystoskopii lub ureteroskopii.

Urografia jest najistotniejszym rodzajem badania narządów układu moczowego. Pozwala na ocenę budowy górnej i dolnej części dróg moczowych. Dodatkowo dzięki temu badaniu można wnioskować o funkcji nerek.
Jednak w dzisiejszych czasach nowoczesne techniki badania, takie jak ultrasonografia i tomografia komputerowa pozwalają na dokładniejszą ocenę narządu moczowego. Należy także pamiętać o toksyczności środków kontrastowych i powikłaniach (nietolerancja, uczulenie). Pomimo tych negatywnych cech urografia pozostaje nadal jednym z ważniejszych badań
w diagnostyce przyczyn krwiomoczu.

Ultrasonografia - nieinwazyjna, tania metoda badania. Według powszechnej opinii badanie ultrasonograficzne i zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
to podstawowe badania, od których należy rozpoczynać diagnostykę przyczyn krwiomoczu. Ultrasonografia przewyższa urografię w możliwościach rozpoznawania schorzeń układu moczowego, w tym również miąższu nerki
oraz w obrazowaniu poszerzenia górnych dróg moczowych.

Tomografia komputerowa jamy brzusznej jest niezwykle przydatnym badaniem w diagnostyce krwiomoczu. Pozwala na rozpoznanie zmian
w miąższu nerki (torbiele, guzy, krwiaki), jak również w otoczeniu narządów układu moczowego, gdzie czasami ukryta jest pierwotna przyczyna krwiomoczu. W ostatnich latach spiralna tomografia komputerowa jest uznana za podstawową metodę u pacjentów z kolką nerkową i krwiomoczem,
z podejrzeniem obecności złogów w moczowodzie.

Pielografia wstępująca - jest to badanie kontrastowe miedniczki nerkowej
i moczowodu, które przeprowadza się, jeżeli urografia i ultrasonografia wykazały obecność niewydzielającej kontrastu lub słabo zagęszczającej nerki. Pielografia wstępująca jest badaniem inwazyjnym, w czasie którego przez cystoskop wprowadza się cewnik do moczowodu i miedniczki nerkowej,
a następnie podaje się kontrast. W nielicznych przypadkach, jeśli nie można wprowadzić cewnika do górnych dróg moczowych, kontrast do układu zbiorczego podaje się poprzez nakłucie nerki pod kontrolą ultrasonografii.
Obie metody, tj. pielografia wstępująca, jak i zstępująca, są obecnie wykonywane znacznie rzadziej w warunkach specjalistycznego oddziału urologicznego.

Badania cytologiczne osadu moczu - mogą być bardzo przydatne
w diagnostyce krwiomoczu. Badania te można wykonać w próbkach świeżego moczu, ale największe ilości komórek do badania cytologicznego uzyskuje się
z popłuczyn pęcherza moczowego. Mocz i popłuczyny do badania cytologicznego nie mogą być przechowywane dłużej niż 2 godz., ponieważ
po takim czasie dochodzi do zmian i uszkodzenia komórek, co utrudnia badanie, a jego wynik jest niewiarygodny. Stwierdzenie obecności komórek atypowych lub nowotworowych często jest objawem raka z nabłonka przejściowego i przy braku zmian makroskopowych w drogach moczowych nakazuje wykonanie seryjnej biopsji śluzówki pęcherza moczowego, czasem stercza, co umożliwia rozpoznanie raka in situ. Czułość badania cytologicznego moczu oceniana jest na 70 proc., a specyficzność na 90-95 proc. w diagnostyce raka in situ.

Ostre bóle narządów układu moczowo-płciowego - kolka nerkowa

Ustalenie etiologii bólów, z powodu których pacjent szuka pomocy, stanowi bardzo trudne zadanie. Ból nerki powstaje w wyniku występującego nagle napięcia torebki włóknistej nerki. Dochodzi do tego przy ostrym obrzęku miąższu nerki oraz w przypadku upośledzenia odpływu moczu
z następowym poszerzeniem jej układu zbiorczego.

Ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej jest zwykle bardzo silny, ma charakter przerywany, kolkowy. Chory jest niespokojny, nie może znaleźć pozycji, w której ból uległby zmniejszeniu. Zespołowi kolki nerkowej mogą towarzyszyć odruchowe nudności i wymioty.

Objawy kolki nerkowej i moczowodowej są podobne, ale przy tej ostatniej, gdzie przeszkoda w odpływie moczu z nerki zwykle zlokalizowana jest w dolnej części moczowodu, bóle częściej promieniują do podbrzusza, cewki moczowej, moszny i jądra u mężczyzn. W kolce moczowodowej także częściej występują objawy dysurii - zaburzenia w oddawaniu moczu o charakterze, np. parć naglących, częstomoczu, bólu przy mikcji.

Kolka nerkowa (moczowodowa) może w relacji pacjenta mieć bardzo dramatyczny przebieg. Towarzyszyć jej może wysoka gorączka i leukocytoza. W takich przypadkach konieczne jest pilne leczenie, zwłaszcza u chorych
w podeszłym wieku, ze współistniejącymi chorobami układu krążenia
lub cukrzycą.
W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę ostre schorzenia jamy brzusznej, w tym ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie przydatków i skręt torbieli jajnika u kobiet, martwicę brodawek nerkowych, a także inne rzadziej występujące.

U chorych z kolką nerkową, moczowodową, nierzadko występuje krwiomocz. W diagnostyce przyczyn kolki nerkowej i moczowodowej należy pamiętać
o tym, że jest ona zespołem objawów polietiologicznym.. Dlatego w każdym przypadku kolki nerkowej i moczowodowej zobowiązani jesteśmy do starannej
i wnikliwej diagnostyki.

90 proc. złogów w narządzie moczowym można rozpoznać na podstawie zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Uzupełnienie tego badania ultrasongrafią pozwala na pewniejsze rozpoznanie kamicy i jej ewentualnych następstw, jak np. poszerzenie górnych dróg moczowych. Badania te w znacznej części przypadków pozwalają na ustalenie diagnozy i wstępną ocenę dotyczącą sposobu i trybu leczenia chorego.

Wskazania do hospitalizacji w kolce nerkowej są następujące:

• znaczne utrudnienie odpływu moczu z nerki - duże poszerzenie układu zbiorczego nerki,

• wysoka gorączka świadcząca o towarzyszącym zakażeniu,

• ból wymagający podawania pozajelitowego analgetyków,

• cechy odwodnienia, np. z powodu wymiotów,

• kolka nerkowa u chorego z jedyną nerką,

• chorzy w podeszłym wieku, z chorobami układu krążenia i cukrzycą,

• kolka nerkowa w przebiegu ciąży.

W pozostałych przypadkach i po rozpoznaniu małego kamienia moczowego rokującego spontaniczne wydalenie chory może być leczony w trybie ambulatoryjnym.

Leczenie kolki nerkowej i moczowodowej w początkowym okresie jest głównie leczeniem objawowym (zwalczanie bólu, nawadnianie pacjenta), a dopiero po ustaleniu jej przyczyny i opanowaniu ewentualnych powikłań (np. zakażenie) można podjąć decyzję o ostatecznym, zabiegowym sposobie leczenia.

Postępowanie lecznicze polega na :

• uspokojeniu pacjenta,

• podaniu leków przeciwbólowych (Pyralgin, Dolargan),

• podaniu leków rozkurczowych (No-spa, Papaweryna, kroplówka lignocainowa),

• zapewnienie odpływu moczu,

---