Wrocław, dnia ....................................
Sąd Okręgowy we Wrocławiu
Wydział VII Pracy /
Wydział …….. Ubezpieczeń Społecznych
za pośrednictwem
Sądu Rejonowego dla
Wrocławia - Śródmieścia
Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.
Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania
Wartość przedmiotu zaskarżenia…………..
APELACJA
od wyroku Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia............ sygn. akt.................................
Zaskarżam w....... ( podać czy wyrok jest zaskarżony w całości czy w części) wyrok Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia z dnia....... sygn. akt......
Wyrokowi zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)
Wnoszę o.................( wpisać: zmianę lub uchylenie wyroku, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)
Uzasadnienie
......................................................................................................................
własnoręczny podpis
.........................................
Załączniki:
Odpis apelacji
WZÓR NR 42