Raki in situ
In situ to łacińskie określenie oznaczające dosłownie: w miejscu. W przypadku raków oznacza, że w danej zmianie stwierdzono komórki nowotworowe, jednak nie wykazują one jeszcze inwazyjności do innych tkanek. Inaczej na takie raki mówi się właśnie przedinwazyjne.
Raki przedinwazyjne mają bardzo typową budowę histologiczną, co ułatwia ich rozpoznanie. Istotną morfologiczną cechą jest fakt, iż raki te nigdy nie przekraczają granicy błony podstawne naskórka. Klinicznie należą do nich choroba Bowena i erytroplazja Queyrata. Drugie schorzenie jest w istocie chorobą Bowena, która pojawia się w obrębie narządów płciowych.
Rozpoznanie nowotworu w stadium in situ wiąże się zazwyczaj z dobrym rokowaniem, gdyż szybka interwencja i usunięcie zmiany podejrzanej o rozwój nowotworowy gwarantuje praktycznie pełne wyleczenie. Dlatego też tak istotne jest obserwowanie i kontrola zmian skórnych o typie raków przedinwazyjnych, by nie przegapić momentu transformacji nowotworowej i by w ten sposób uratować życie i zdrowie pacjentowi.
Choroba Bowena to pojedyncze lub liczne ogniska o brunatnej barwie i gładkiej lub nierównej powierzchni, dobrze odgraniczone od otoczenia.
Udowodniono, że w zmianach w obrębie narządów płciowych występuje wirus onkogenny HPV 16, również w zmianach na skórze palców rąk wykazano obecność wirusa HPV 16. W części przypadków stwierdzono obecność nowotworów w narządach wewnętrznych - płucach i przewodzie pokarmowym, jednak nie udało się potwierdzić powiązania między tymi dwoma stanami.
Ogniska chorobowe mają bardzo różną morfologię. Są zawsze wyraźnie odgraniczone od otoczenia, mogą być płaskie lub wyczuwalne pod palcami, nigdy nie są otoczone wyraźnym wałem tkankowym. Szerzą się pełzakowato i przybierają często nieregularne kształty. W części środkowej nierzadko widoczne są niewielkie nadżerki, które gojąc się pozostawiają po sobie zanikowe zmiany bliznowate. Lokalizacja zmian może być bardzo różna. Wykwity mogą pojawiać się w obrębie skóry nienarażonej na działanie promieni słonecznych, częściej znajdują się na tułowiu i na kończynach. Ogniska chorobowe utrzymują się stale.
Raki, które najczęściej powstają na podłożu choroby Bowena, to raki kolczysto komórkowe o zachowanej atypii komórkowej, dlatego też nazywa się go rakiem Bowena. Wszelkie powiększanie się zmian, zwiększenie nacieku podstawy i nasilony rozpad wskazuje na transformację nowotworową. O rozpoznaniu ostatecznym zawsze decyduje badanie histologiczne.
Leczenie choroby Bowena nie odbiega znacznie od terapii innych stanów przedrakowych i raków in situ. Zmiany zamraża się płynnym azotem, stosuje się laseroterapię lub też usunięcie chirurgiczne. Również maść fluorouracylowa znalazła tu swoje zastosowanie. Bardzo dobre rezultaty odnosi stosowanie terapii fotodynamicznej - naświetlanie zmienionej chorobowe okolicy laserem po uprzednim podaniu środka fotouczulającego. Podobnie jak w niektórych stanach przedrakowych, korzystne jest też stosowanie imikwimodu.
W erytroplazja Queyrata stwierdza się obecność pojedynczych, płaskich ognisk o zabarwieniu sino czerwonawym. Ogniska są dobrze odgraniczone od otoczenia, mają gładką i lśniącą powierzchnię oraz cechują się niewielkim naciekiem podstawy. Częściej zmiany takie spotyka się u mężczyzn.
Histopatologicznie erytroplazja Queyrata to w istocie choroba Bowena, tylko dotycząca bon śluzowych narządów płciowych. Została ona wyodrębniona ze względu na nietypowy dla choroby Bowena wygląd kliniczny. W schorzeniu tym w przeważającej większości stwierdza się obecność wirusów z grupy brodawczaka - HPV 16, 18, 31, 33, 35 lub inne.
Zmiany najczęściej umiejscawiają się na żołędzi i napletku u mężczyzn oraz na błonach śluzowych warg sromowych u kobiet. Erytroplazja Queyrata może trwać nawet wiele lat, by następnie przekształcić się w raka inwazyjnego. Objawy, które powinny wzbudzić niepokój pacjenta, to zwiększony naciek podstawy, przerost zmiany oraz obecność powierzchownych owrzodzeń.
Leczeniem erytroplazji Queyrata jest krioterapia lub laseroterapia. Istnieją również doniesienia, iż korzystne rezultaty uzyskuje się w wyniku stosowania imikwimodu.
Rogowiak kolczystokomórkowy jest guzem rzekomo rakowym, dla którego cechą charakterystyczną jest szybki wzrost i samoistne ustępowanie. Guz rozwija się z mieszka włosowego. Niestety, nadal nie ustalono dokładnie, jakie czynniki doprowadzają do wzrostu nowotworu. Z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić można, że niektóre guzy powstają w wyniku kontaktu z dziegciami lub olejami mineralnymi. Również promienie słoneczne mogą być odpowiedzialne za nowotworzenie. Dlatego też zmiany skórne dosyć często pojawiają się w okolicach nieosłoniętych.
Zbadano też podłoże genetyczne choroby i udowodniono, że zmiany rakowe są wynikiem mutacji w obrębie poszczególnych genów. W niektórych przypadkach wykryto w zmianach nowotworowych obecność wirusa HPV, jednak - z uwagi na powszechną jego obecność w populacji - nie można było potwierdzić jego związku z procesami nowotworowymi. Ostatnim czynnikiem, który jest podejrzewany o wpływ na tworzenie się zmian skórnych o typie rogowiaka, jest obniżenie odporności. Wskazuje na to fakt, iż osoby poddawane leczeniu immunosupresyjnemu, częściej zapadają na ten rodzaj nowotworu, niż osoby immunokompetentne.
Rogowiak ma postać kopulastego guza, który swoją barwą nie odróżnia się od ubarwienia otaczającej go skóry lub przybiera nieco perłowy kolor. W części środkowej zauważyć można kraterowate wgłębienie, które wypełnione jest masami rogowymi. Istotny jest fakt, iż zmiana ta powstaje na skórze uprzednio niezmienionej a nie jak poprzednie raki, na podłożu przedrakowej zmiany skórnej.
Rogowiak kolczystokomórkowy jest typowy dla osób w starszym wieku. Wykwity skórne najczęściej umiejscawiają się na skórze odsłoniętej. Typowym miejscem rozrostu guza jest twarz, jednak procesem nowotworowym mogą być objęte również inne okolice - na przykład grzbiety dłoni. Guzek jest zazwyczaj pojedynczy i nie przekracza średnicy kilku centymetrów. W niektórych jednak przypadkach zdarza się, że rozrost nowotworowy jest na tyle szybki, iż zmiana skórna osiąga bardzo duże rozmiary doprowadzając do deformacji w obrębie zajętej okolicy.
Rogowiak kolczystokomórkowy przebiega w cyklu wielomiesięcznym. Zaobserwowano, że od około 6 miesięcy do roku następuje wzrost guza, by następnie dochodziło do jego samoistnego ustępowania. W niezwykle rzadkich przypadkach stwierdzono przechodzenie rogowiaka w raka kolczystokomórkowego, jednak doniesienia te nie zostały nigdy do końca potwierdzone, gdyż podejrzewano, że zmiany były w istocie błędnie początkowo rozpoznanym rakiem kolczystokomórkowym.
Odmiana ustępujące samoistnie określono jako raki Fergusona-Smitha. Natomiast wykryto również odmianę rogowiaka - raka Grzybowskiego. Odmiana Grzybowskiego to sporadycznie występująca postać mnoga rogowiaka, która nie ma tendencji do samoistnego ustępowania. Zmiany utrzymują się przez całe życie. Niektóre guzki zanikają, ale w ich miejsce tworzą się kolejne. Powstawanie zmian nowotworowych wiąże się z kontaktem ze szkodliwymi substancjami działającymi w środowisku lub z lekami immunosupresyjnymi. Nie stwierdzono natomiast transformacji nowotworowej. Nie mają one podłoża genetycznego i dotykają zazwyczaj osoby w bardziej zaawansowanym wieku, niż odmiana Fergusona-Smitha. Odmiana Grzybowskiego wykazuje również mniejszą tendencję do owrzodzeń i rozpadu.
Rozpoznanie rogowiaka kolczystokomórkowy stawia się na podstawie typowego przebiegu procesu chorobowego oraz na podstawie badania histologicznego, które jednak niekiedy nastręcza trudności diagnostycznych, ze względu na swój niejednolity obraz mikroskopowy. Rogowiaka różnicować należy z rakiem kolczystokomórkowym, rakiem podstawnokomórkowym oraz z mięczakiem zakaźnym. Decydujące jest zawsze badania histologiczne wycinków pobranych ze zmiany skórnej.
Istnieje szereg metod stosowanych w terapii rogowiaka kolczystokomórkowy. Najczęściej chory poddawany jest leczeniu chirurgicznemu, jednak można również zastosować zabieg łyżeczkowania. Swoje zastosowanie znalazło tu również zamrażanie zmian ciekłym azotem oraz rentgenoterapia. Niekiedy obserwuje się zmianę po próbnej biopsji, gdyż procedura ta doprowadza czasem do szybszego wycofywania się procesu nowotworowego. Ponieważ zmiany bardzo często sadowią się w obrębie twarzy, istotny jest efekt kosmetyczny leczenia. Stwierdzono, że dużą poprawę estetyczną można osiągnąć przy pomocy interferonu, który wstrzykuje się odmiejscowo przez kilka tygodni. W przypadku rozległych guzów można również doogniskowo podać fluorouracyl. Natomiast, jeśli mamy do czynienia z odmianą mnogą Grzybowskiego, dobre efekty lecznicze i kosmetyczne osiąga się przy pomocy retinoidów podawanych doustnie.