ASTMA OSKRZELOWA
Asthma bronchiale

Należy do obturacyjnych (zaporowych) zaburzeń wentylacji płuc - w oskrzelach wzrost oporu dla powietrza

Przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych

Stan zapalny jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli (różne bodźce→gotowość do skurczu)

↓

Rozlana obturacja (bronchospazm - skurcz oskrzeli) → ograniczony przepływ powietrza przez oskrzela

Czynniki ryzyka:

1. Uwarunkowania osobnicze :

determinacja genetyczna wielogenowa dość słaba

+ atopia + nadreaktywność oskrzeli

2. Cz. środowiskowe - zwiększają zagrożenie u podatnych

„Historia naturalna” astmy po okresie dojrzewania: 50% bez objawów, 20% a. przewlekła, 30% a. okresowa

Atopia - genetyczna predyspozycja do rozwoju alergii IgE -Zależnej, polegająca na zwiększonym wytwarzaniu swoistych przeciwciał klasy IgE w odpowiedzi na niskie stężenia powszechnych alergenów środowiskowych

Alergia - immunologiczna reakcja nadwrażliwości z udziałem przeciwciał (najczęściej IgE) lub komórek zapalnych

Klasyfikacja

Pierwsza klasyfikacja - Rackeman, 1947 rok

1.   Astma zewnątrzpochodna

2.   Astma wewnątrzpochodna 

Nowsza klasyfikacja

1.   Astma atopowa (alergiczna)

2.   Astma nieatopowa (niealergiczna)

Astma atopowa

Uczulenie (alergia) na popularne alergeny inhalacyjne: pyłki, zwierzęce, roztocza, grzyby

·      Testy skórne na te alergeny - dodatnie

·      W surowicy - podwyższone stężenie przeciwciał IgE

·      Inhalacyjne próby prowokacyjne z alergenami → bronchospazm

patomechanizm

• Wdychany alergen (antygen) łączy się ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE → IgE opłaszcza mastocyt → mediowanie reakcji alergicznej typu I. 

• Zmiany molekularne - główne kk. efektorowe: mastocyty i eozynofile, modyfikowane przez limfocyty T regulacyjne  

Komórki te syntetyzują i uwalniają mediatory reakcji alergiczno-zapalnej (histamina, PG, bradykinina, serotonina, leukotrieny):

• skurcz mięśniówki oskrzeli, wzrost przepuszczalności nn. krwionośnych, pobudzanie sekrecji śluzu, drażnienie zakończeń nerwowych, działanie chemotaktyczne

Roztocze=dermatofit

Astma nieatopowa

• Patogeneza niepewna

• Początek później (> 30 r.ż.) po infekcjach (trigger dla reakcji autoimmunologicznych)

• Testy skórne na alergeny inhalacyjne - ujemne

• W surowicy -stężenie IgE w normie

• Nadrekatywność oskrzeli podobna w obu postaciach, ale w a. nieatopowej - częściej bronchospazm powysiłkowy

• nieatopowa: cięższy, postępujący przebieg, często z nieżytem i polipami nosa → poważne zaburzenia wentylacji płuc

Specyficzne postacie astmy

Astma wysiłkowa

• Duszność i skurcz oskrzeli w trakcie lub tuż po wysiłku + oddychanie zimnym powietrzem  

Astma aspirynowa (idiosynkrazja aspirynowa)

• Po zażyciu kwasu acetylosalicylowego lub innego NLPZ

• Głównie u dorosłych, nieżyt nosa, ciężki, chroniczny przebieg

Astma zawodowa - szkodliwe środowisko pracy:

• zwierzęta, ryby, skorupiaki, owady

• rośliny, drzewa

• leki i enzymy

• związki chemiczne, metale ciężkie

• pyły, dymy i gazy

Astma kaszlowa

Kaszel - jedyny objaw, nawet bez obturacji oskrzeli (inne receptory). Trwa latami, bez zmian radiologicznych w klatce piersiowej

ASTMA OSKRZELOWA - patomechanizm

Bronchospazm → obturacja światła oskrzeli, zmniejszenie przepływu powietrza:  

1.  Skurcz mięśni gładkich oskrzeli → zwężenie

2.  Obrzęk błony śluzowej oskrzeli

3.  Zaleganie gęstej wydzieliny śluzowej

Patomorfologia

• Oskrzela z czopami śluzu + białka osocza + k. zapalne

• Mikroskopowo: nacieki - eozynofile, limfocyty, rozdęte naczynia krwionośne, zniszczony nabłonek oddechowy

• Przerost kk. mięśni gładkich oskrzeli, nowotworzenie nn. krwionośnych, depozyt nieelastycznego kolagenu usztywniające ściany oskrzeli

ASTMA OSKRZELOWA - obraz kliniczny

Nawracające napady (ataki), zwłaszcza w nocy i nad ranem

 Napady astmy są wyzwalane przez:

• kontakt z alergenami (pyłki, sierść zwierząt, pokarmy)

• nawracające infekcje układu oddechowego

• palenie papierosów

• hiperwentylacja wysiłkowa

• zimne powietrze (histamina)

• leki np. aspiryna

• stres, lęk

- obraz kliniczny

• Objawy:

• świszczący, głośny oddech

• duszność bronchospastyczna

• ściskanie, „ciężar” w klatce piersiowej

• napadowy kaszel suchy lub z gęstą plwociną

• niepokój, lęk

• pozycja ortopnoe

Atak astmy kończy się odkrztuszeniem gęstej, lepkiej wydzieliny: samoistnie lub pod wpływem leczenia (leki broncholityczne)

• - rozpoznanie (1)

1. Wywiad - okoliczności napadów, czynniki wyzwalające, nasilenie ataków.

Dolegliwości subiektywne: duszność wydechowa wysiłkowa czy spoczynkowa; kaszel

2. Badanie przedmiotowe podczas napadu:

• tachypnoe (przyspieszony oddech)

• wydłużenie fazy wydechu, liczne świsty i furczenia (cechy upośledzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe)

• odgłos opukowy nadmiernie jawny

• dolne granice płuc obniżone (rozdęcie płuc)

• Tachykardia (przyspieszone bicie serca)

• pobudzenie, zmęczenie, splątanie, śpiączka (kwasica oddechowa)

3. BADANIE SPIROMETRYCZNE

• Ciężkie ograniczenie wentylacji typu obturacyjnego + normalizacja po bronchodilatatorze wziewnym:

-obniżenie FEV₁ < 80%

-obniżenie „wsk. Tiffeneau”: FEV₁/FVC < 80%

FEV₁ (forced expiratory volume 1 sec) - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (razem z FVC - 1 wydech)

FVC (forced vital capacity) - natężona pojemność życiowa: objętość powietrza wydychanego podczas gwałtownego, natężonego wydechu po najgłębszym wdechu.

4. Podwyższone stężenie NO w wydychanym powietrzu - też podczas spirometrii: wykładnik zapalenia alergicznego (synteza NO w eozynofilach), u astmatyków 3x większe!

5. Obecność eozynofilów w plwocinie i krwi obwodowej (> 350 w 1 mikrolitrze)

- ocena stopnia ciężkości

1.  Astma sporadyczna - objawy dzienne < 1x/ tydzień, a nocne - < 2x / miesiąc.

Spirometria (FEV1)- w normie (ok. 80%)

2.  Astma przewlekła lekka - objawy dzienne > 1x/ tydzień, nie codziennie; nocne - > 2x/ miesiąc

Spirometria - nieco upośledzona (<80%)

3.  Astma przewlekła umiarkowana - objawy codziennie, utrudniają życie; nocne > 1x/ tydzień

Spirometria - 60-80%

4.  Astma przewlekła ciężka - objawy codzienne, dzienne i nocne, intensywne

Spirometria <60%

Wysiłek fizyczny u chorych na astmę

• Zmniejszona aktywność ruchowa - wskutek choroby, lęku, depresji - izoluje pacjenta i zmniejsza motywację do udziału w programach rehabilitacyjnych i życiu społecznym i zawodowym

• Chorzy na astmę mają ograniczoną wydolność wysiłkową → szybko duszność wysiłkowa

• podczas wysiłku występuje nadmierna wentylacja płuc (przyspieszenie oddechów i mniejsza objętość oddechowa), hipoksemia, hiperkapnia, męczliwość mm. oddechowych

• „Błędne koło”: unikają wysiłku → pogorszenie

• Dzięki treningom - wzrost możliwości wysiłkowych chorych

Kompleksowy i interdyscyplinarny model rehabilitacji w astmie

Astma - choroba psychosomatyczna

• Wpływ choroby na psychikę pacjenta

• Lęk przed atakiem - psychologiczne

• mechanizmy obronne

Cele rehabilitacji w astmie

• Rehabilitacja jest próbą przywrócenia choremu optymalnej sprawności czynnościowej, przy uwzględnieniu zmian w układzie oddechowym i stanu ogólnego (American Thoracic Society, 1991)

• Zmniejszenie nasilenia objawów (poprawa wzorca oddechowego, aktywność fizyczna)

• Poprawa jakości życia (life quality) chorych

• (kwestionariusze: AQLQ, Asthma Severity Scale, Living with Asthma Questionnaire)

• Aktywność w życiu codziennym i zawodowym

• Zapobieganie nieodwracalnym zmianom w ukł. oddechowym (inwalidztwo oddechowe) i obniżeniu ogólnej sprawności

• Redukcja lęku związanego z dusznością i świadomością długotrwałości choroby

• Właściwe wykorzystanie rezerw oddechowych w przebiegu przewlekłym (rozedma płuc)

Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego - kwalifikacja chorego

• Badanie podmiotowe: wywiad z subiektywną oceną stopnia duszności - wskaźniki punktowe: skala Borga, indeks Mahlera

• Badanie przedmiotowe

• Badania dodatkowe:

•       spirometria

FEV₁ (Forced Expiratory Volume; natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa)

FVC (Forced Vital Capacity; natężona pojemność życiowa)

TLC (Total Lung Capacity; całkowita pojemność życiowa)

• -         gazometria (pO₂, pCO₂) - stan odżywienia (BMI; body mass index)

Przeciwwskazania bezwzględne do rehabilitacji układu oddechowego 

• rana otwarta klatki piersiowej

• świeżo przebyty krwotok płucny

• zawał serca lub płuca w 1. dobie 0

• niewydolność krążenia (NYHA IV)

• niewydolność nerek z kwasicą metaboliczną

• niewydolność wątroby z kwasicą metaboliczną

• nadciśnienie tętnicze ze zmianami narządowymi

Program rehabilitacji

 Edukacja chorych

-         anatomia i fizjologia układu oddechowego

-         nauka oddychania: modyfikacja wzorca oddechowego

-         nauka higieny drzewa oskrzelowego

-         nauka wykonywania ćwiczeń fizycznych (indywidualny dziennik - motywacja, samodzielność)

-         nauka unikania alergenów

-         nauka postępowania przy napadach astmy

-         nauka samokontroli za pomocą pikflometru (ocena szczytowego przepływu wydechowego PEF)

-         nauka inhalacji p/astmatycznych leków wziewnych

Celem fizjoterapii w astmie jest wyleczenie lub zahamowanie progresji choroby oraz prewencja niewydolności oddechowej !!!

Kinezyterapia oddechowa

Ćwiczenia wyrabiają prawidłowy wzorzec oddechowy !

• Ćwiczenia oddechowe zastosowano po raz pierwszy w 1915r. przy leczeniu wojennych ran klatki piersiowej

Ćwiczenia oddechowe powodują poprawę czynności układu oddechowego poprzez:

• utrzymanie prawidłowej wentylacji płuc (zmniejszenie liczby oddechów ze wzrostem objętości oddechowej)

• zwiększenie ruchomości i synchronizacji czynności mm. oddechowych klatki piersiowej, przepony i brzucha

• zwiększenie siły mięśni oddechowych

• pobudzenie do efektywnego kaszlu

• opanowanie lęku przed dusznością

Ćwiczenia oddechowe powinny być wykonywane w stanie efektywnej relaksacji: 

• metoda Jacobsona

• trening autogenny Schulza

• ćwiczenia jogi

• Łatwiej uzyskać kontrolowane oddychanie

• Rozluźnione mięśnie oddechowe zużywają mniej tlenu

• Zmniejszenie napięcia przywspółczulnej części układu nerwowego układu (prewencja ataków astmy)

Ćwiczenia oddechowe

• Na początku wydech

• Wdech nosem : wydech ustami = 1 : 2 (3)

• Maksymalne wydłużenie wydechu („brak powietrza”) - kontrolna wata

• Wdech - uniesienie brzucha

• Wydech - zapadanie brzucha

• Zbyt intensywne oddychanie > 3-4/serię: hiperwentylacja !

• Prowadzi się w odpowiednich pozycjach ułożeniowych:

• - ułatwienie/utrudnienie wdechu/wydechu

• - stabilizacja/uruchomienie części klatki piersiowej

• Dodatkowo - łatwiejsze odkrztuszanie:

- pozycje drenażowe

- oklepywanie klatki piersiowej

- masaż wibracyjny

---