Anna Panufnik (13210)

Psychoterapia bulimii

Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej

Warszawa 2009

Wprowadzenie do pojęcia bulimii

Aby zdecydować o tym czy pacjentka z zaburzeniami jedzenia, w tym wypadku z bulimią, potrzebuje psychoterapii należy przyjrzeć się kryteriom diagnostycznych i genezie choroby i jej objawach i cechach szczególnych, aby poprawnie ją zdiagnozować.

Wg ICD-10 określana jako żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa), oznaczona symbolem F50.2. Żarłoczność psychiczna jest zespołem charakteryzującym się okresowymi napadami obżarstwa i nadmierną koncentracją na kontroli masy ciała. Pacjenci z bulimią stosują skrajne metody przeciwdziałania „tuczącym” skutkom przyjętego pokarmu. Stosowanie tego terminu, ze względu na podobny obraz psychopatologiczny, należy ograniczyć do tego terminu, ze względu na podobny obraz psychopatologiczny, należy ograniczyć do form pokrewnych jadłowstrętowi psychicznemu. Podobnie jak w przypadku jadłowstrętu psychicznego, chorują głównie kobiety, ale pierwsze objawy występują w nieco późniejszym wieku. Zaburzenie można traktować jako dalszy ciąg przewlekłego jadłowstrętu psychicznego, chociaż bywa odwrotna kolejność wydarzeń. Zdarza się, że stan pacjentki z jadłowstrętem ulega poprawie, wzrasta masa ciała, a nawet pojawiają się miesiączki, ale potem ujawnia się uporczywa sekwencja przejadania się i wymiotów. Powtarzające się wymioty mogą prowadzić do zaburzeń elektrolitowych i powikłań somatycznych (tężyczka, napady padaczkowe, zaburzenia rytmu serca, osłabienie mięśni), a potem do znacznego spadku masy ciała.

Wskazówki diagnostyczne

Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich wymienionych objawów:

1. Stałe zaabsorbowanie jedzeniem i niepowstrzymane pragnienie jedzenia (głód); pacjent miewa epizody żarłoczności, polegające na pochłanianiu olbrzymich ilości jedzenia w krótkich odstępach. Występują nawracające epizody przejadania się (co najmniej dwa razy tygodniowo w przeciągu 3 miesięcy), w czasie których w krótkim okresie czasu są spożywane duże ilości pokarmu.

2. Pacjent próbuje przeciwdziałać „tuczącym” skutkom pokarmów, stosując co najmniej jedną z następujących metod: prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających (prowokowanie wydalania stolca), okresowe głodówki, stosowanie leków tłumiących łaknienie, preparatów tarczycy lub środków moczopędnych: w przypadku bulimii u chorych na cukrzycę, mogą oni bagatelizować leczenie insuliną.

3. Obraz psychopatologiczny dotyczy chorobliwej obawy przed otyłością; pacjent zakreśla nieprzekraczalne granice masy ciała, znacznie poniżej przedchorobowej czy optymalnej według lekarza; często, choć nie zawsze, w wywiadzie stwierdza się epizod jadłowstrętu psychicznego. Okres dzielący te dwa zaburzenia wynosi od kilku miesięcy do wielu lat; poprzedzający epizod jest pełnoobjawowy lub przebiega w sposób poronny, z umiarkowanym spadkiem masy ciała i/lub przejściowym zatrzymaniem miesiączek.

Według DSM-IV kryteria diagnostyczne bulimia nervosa to:

A. Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się. Epizod objadania się charakteryzuje się:

- jedzeniem w krótkim czasie (np.w 2 godz.) ilości jedzenia, która dla większości osób jest zdecydowanie za duża, aby można ją było zjeść w tym czasie i w podobnych okolicznościach,

- poczucie braku kontroli nad jedzeniem i w trakcie epizodu (na przykład poczucie, że nie można przestać jeść lub zapanować nad ilością i sposobem jedzenia).

B. Stosowanie nawracających nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi masy ciała, takich jak:

- prowokowanie wymiotów; nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków, lewatyw i innych,

- poszczenie,

- intensywne ćwiczenia fizyczne.

C. Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe zachowania kompensacyjne występują przeciętnie co najmniej dwa razy na tydzień przez trzy miesiące.

D. Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała.

E. Zaburzenie to nie występuje w przebiegu anerexia nervosa.

Wyodrębnia się dwa typy: typ „przeczyszczający” (purging type) charakteryzuje się tym, że w przebiegu epizodu bulimia nervosa dochodzi do regularnego prowokowania wymiotów lub używania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw. Drugi typ to typ ”nieprzeczyszczający” (nonpurging type): w przebiegu epizodu bulimia nervosa dochodzi do stosowania takich nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych jak poszczenie lub uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego stosowania wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.

W przeważającej liczbie przypadków bulimia pojawia się u kobiet, które próbowały kontrolować swoją wagę za pomocą różnego rodzaju diet. Jeszcze przed wystąpieniem bulimii psychicznej „objadały” się one czasami, a potem - by nie przytyć - stosowały rygorystyczną dietę. Początek bulimii występować może też w powiązaniu ze stresami nie związanymi z sylwetką czy troską o wagę. Takimi „przyczynami” bulimii psychicznej mogą być kryzysy w życiu rodzinnym (rozwody, śmierć kogoś bliskiego), stres egzaminacyjny, zmiana pracy, a także ciąża.

Szybkość i rodzaj przyjmowanego podczas epizodu pokarmu jest różny nuż w okresie normalnego odżywiania. Z reguły początkowo chore jedzą łapczywie z czasem tempo spada. Chora podczas napadów bulimicznych zjadać może olbrzymie ilości pożywienia. Przyjmowane przez pacjentkę pokarmy mają wartość kaloryczną, która może nawet kilkunastokrotnie przekraczać energetyczne zapotrzebowanie dobowe. Zwykle sa to takie pokarmy, które przez pacjentkę postrzegane są jako wysokokaloryczne, „tuczące” i „niezdrowe”.

Chore zazwyczaj dobrze funkcjonujące społecznie i towarzysko wchodzą w relacje seksualne. Ich wygląd zewnętrzny długi nie zdradza znamion choroby. Długo także ukrywają one objawy przed bliskimi, objadając się i wymiotując w samotności.

W przebiegu choroby występują objawy somatyczne, są one różne w zależności od stosowanych zachowań kompensacyjnych. Osoby stosujące wymioty najczęściej mają wzrost poziomu wodorowęglanów, wtórna hipokaliemię. Osoby chore u których przeważa stosowanie takich metod jak: wymioty, biegunki i stosowanie diuretyków spotkać można się z hipokaliemią, kwasicą metaboliczną, zaburzeniami gęstości moczu.

Psychoterapia w podejściu poznawczo - behawioralnym

Terapia w podejściu poznawczo - behawioralnym jest terapią z wyboru u pacjentów z bulimią. Może przyczynić się do zmniejszenia się ilości dni, w których pacjent się objada, bądź ilości epizodów objadania się, zarówno w krótkim jak i długim okresie.

Pierwsze doniesienia na temat poznawczo-behawioralnej terapii bulimia nervosa czynione były w kontekście dwóch różnych schematów postępowania: terapii anorexia nervosa, w których trakcie występowały zachowania bulimiczce, a także leczenia zaburzeń nastroju, w których przebiegu współrozpoznawano bulimię psychiczną

Poznawczo-behawioralna terapia kładzie nacisk na zastosowanie technik mających doprowadzić do zmiany schematów poznawczych dotyczących jedzenia oraz własnej osoby. Częstsza niż w przypadku anerexia nervosa chęć współpracy ze strony chorego pozwala stosować je już od początku terapii. Ważnym wyróżnikiem terapii bulimia nervosa od poznawczo-behawioralnej terapii zaburzeń nastroju jest stosowanie technik behawioralnych mających wpływać na ograniczenie ilości napadów bulimcznych. Terapia poznawczo - behawioralna zaburzeń odżywiania się stawia sobie więc dwa cele: zmianę schematów poznawczych i ograniczenie ilości ataków bulimicznych. Słuzy temu wielokompleksowy schemat postępowania, w którego skład wchodzą zwykle prezentacja poznawczo - behawioralnego rozumienia zaburzenia oraz teoretyczne określenie zasad prowadzenia terapii, zastosowanie technik poznawczych mających zmienić dysfunkcyjne schematy poznawcze i myśli automatyczne. Do tego zalicza się również prowadzona na podstawie dzienniczka samoobserwacja myśli oraz zachowań, edukacja dietetyczna, zmiana przyzwyczajeń żywieniowych, rozszerzanie diety o unikalne pokarmy a także trening umiejętności społecznych (Fairburn, 1983).

Sposobem postępowania wpływającym zarówno na sferę poznawczą jak i behawioralną i najbardziej specyficznym dla poznawczo-behawioralnej terapii bulimia nervosa jest technika „ekspozycji na bodziec z zahamowaniem reakcji”. U podstaw tej techniki leżą wspomniane już poglądy o osiowym charakterze lęku w rozwoju zaburzeń odżywiania się.

Terapia poznawczo-behawioralne zaburzeń odżywiania się znajduje coraz więcej zwolenników. W literaturze przedmiotu wymienia się co najmniej kilka powodów tego zjawiska, takich jak: potwierdzona klinicznie skuteczność podejścia, dostępność podręczników opisujących tę technikę, akceptacja przez pacjentów i klinicystów, teoretyczna atrakcyjność rozumienia zaburzeń odżywiania się.

Terapia interpersonalna

Kolejną metodą leczenia bulimii jest terapia interpersonalna. Polega ona na zwalczaniu depresji i lęków, które mogą być podłożem zaburzenia odżywiania razem z czynnikami socjologicznymi, które wpływają na zachowania związane z jedzeniem. Ten rodzaj terapii całkowicie pomija kwestie wagi, jedzenia, czy wizerunku własnego ciała (gdy pacjent w czasie sesji wspomni coś na te tematy, terapeuta w sposób delikatny zmienia kierunek rozmowy). Celem terapii interpersonalnej jest wyrażanie uczuć, odkrycie jak radzić sobie z niepewnością i zmianami w życiu, wykształcenie silnego poczucia indywidualizmu i niezależności. Kładzie się również nacisk na zmierzenie się z wszelkimi istotnymi wydarzeniami z przeszłości typu molestowanie seksualne czy inne traumatyczne przeżycia, które mogły przyczynić się do wykształcenia zaburzeń odżywiania. Uważa się, że terapia interpersonalna nie jest tak skuteczna w leczeniu bulimii, jak poznawczo-behawioralna. Na pewno ten rodzaj terapii wymaga większej ilości czasu.

Terapia rodzinna

Terapia rodzinna oparta jest na założeniu, że główną rolę w powstawaniu zaburzeń odżywiania odgrywają niewłaściwe relacje w rodzinie. Terapia rodziny może być skuteczna w przypadku pacjentów młodszych i starszych. Opiekunowie często mają silne poczucie winy oraz przeżywają lęk. Często dochodzi do sytuacji, gdy rodzic zbyt angażujący się w życie swojego chorego dziecka, niejako wspomaga zaburzenie odżywiania z różnych powodów - z obawy przed uwolnieniem podświadomego gniewu i żalu w kierunku chorego/chorej, czy też identyfikowanie się z celem, jakim jest uzyskanie szczupłej sylwetki (w takiej sytuacji zaburzony stosunek do jedzenia i własnej sylwetki nie jest postrzegany jako patologia). W terapii rodziny bardzo ważnym elementem jest pełne zrozumienie przez jej członków niebezpieczeństwa zaburzeń odżywiania, i że przez podtrzymywanie takiego stanu przyczyniają się do rujnowania zdrowia, a nie raz także życia swoich rzeczy.

Analizując trudności pacjentów bulimicznych w przechodzenie adolescencji i osoągnieciu dojrzałości, zwraca się uwagę na poczucie izolacji czy oddzielenia od szerszej rodziny, a także poczucie zagubienia się w społeczeństwie. Wskazuje się, że może to być związane z utratami, jakich rodzina doświadczyła w poprzednich pokoleniach.

Troska o wygląd zewnętrzny, zachowanie, dokonania i postawy, bardzo wyraźna w tych rodzinach, prawdopodobnie wyraża obawę przed niepopularnością i brakiem akceptacji społecznej sugeruje, że wstydjest uczuciem pojawiającym się w odpowiedzi na spostrzeganie rozpoczynającej się separacji, utraty albo opuszczenia i jest decydujący dla regulacji emocji. Wydaje się, że odzwierciedla to rodzinną percepcję ważnych wartości społecznych, które w ocenie rodziny pozwolą na bycie zaakceptowaną i uznaną przez szerszą społeczność. Ta hipoteza mogłaby może wyjaśniać szybki wzrost występowania bulimii w ciągu ostatnich dwudziestu lat.

Rozpatrując znaczenie czynnikó rodzinnych w etiopatologii zaburzeń odżywiania się, badacze zazwyczaj odwołują się do paradygmatu systemowego. Dostarcza on modelu do opisu rodziny uwzględniającego jej historię, proces rozwoju, aktualną strukturę i wzory funkcjonowania.

Terapia psychodynamiczna

Psychodynamiczna psychoterapia zaburzeń odżywiania się jest związana z początkiem psychoanalizy. Freud analizował przypadek Anny O, która przebyła epizod anorektyczny. Od tego czasu w wielu podejściach psychoanalitycznych pojawiły się koncepcje próbujące wyjaśnić fenomen zaburzeń odżywiania się. Charakterystyczne mechanizmy obronne w zaburzeniach odżywiania się to acting out i rozszczepienie. Pierwszy stanowi typową formę oporu pacjentów o zaburzeniach głębszych niż neurotyczne. Może przejawiać się podczas sesji psychoterapeutycznej lub poza nią. Pacjent rozładowuje napięcie emocjonalne najczęściej przez destrukcyjne czynności. Drugi to wczesny mechanizm odpowiedzialny za współwystępowanie dwóch przeciwstawnych tendencji, które nie wpływają na siebie. Prymitywne ego używa rozszczepienia do utrzymania pozytywnych i negatywnych wyobrażeń osobno. Rozszczepienie zapobiega lękowi skojarzonemu z negatywnymi wyobrażeniami.

Ze względu na burzliwy przebieg okresu adolescencji postawienie diagnozy w paradygmacie psychodynamicznym nie jest łatwym zadaniem, gdyż należy rozróżnić między tym, co jest prawidłowym sposobem rozwiązywania trudności tego okresu, a tym, co może świadczyć o zaburzonym rozwoju osobowości. U osób z zaburzeniami odżywiania się proces budowy tożsamości psychoseksualnej jest skomplikowany, przebiega bardziej konfliktowo i patologicznie. Rodzi się pytanie, co decyduje, że osoby z zaburzeniami odżywiania się „wybierają” taki sposób rozwiązania zadań rozwojowych.

W literaturze psychodynamicznej nie ma wyraźnego rozróżnienia pomiędzy organizacją osobowości pacjentek z bulimią i anoreksją. Zaznaczyć jednak trzeba, ze na temat bulimii jest mniej badań i literatury. W związku z tym problem ten budzi coraz więcej wątpliwości diagnostycznych i teoretycznych. Warto zwrócić uwagę na to, że bulimia pojawia się w późniejszym okresie adolescencji, kiedy kończy się formowanie tożsamości psychoseksualnej. Najczęściej uaktywnia się w czasie fazy przeniesienia libido na obiekt zewnętrzny heteroseksualny.

Podejście zintegrowane

Niektórzy terapeuci stosują połączenie elementów właściwych dla różnych rodzajów psychoterapii, tworząc indywidualne podejście dla danego przypadku. Na przykład prowadzenie dziennika żywienia i emocji w połączeniu z elementami terapii psychodynamicznej daje pozytywne efekty w wielu przypadkach zaburzeń odżywiania, w tym bulimii.

Terapia wg modelu Maudsley

Podstawowym założeniem terapii Maudsley jest wykluczenie udziału środowiska rodzinnego, a zwłaszcza rodziców z udziału w powstaniu zaburzenia odżywiania. Przyjmuje się tutaj, że główną rolę w wykształcaniu się nieprawidłowych zwyczajów żywieniowych i zburzonego wizerunku własnego ciała mają czynniki biologiczne. Rodzinę postrzega się tutaj nie jako problem, ale jako kluczowy element procesu leczenia. Terapia przebiega w następujących etapach:

• Odzyskiwanie wagi - uświadomienie rodzicom fizycznych konsekwencji niedożywienia, przekazanie w ich ręce całkowitej kontroli nad tym co, kiedy, z kim i gdzie chory/chora jada.

• Przywrócenie kontroli nad spożywanymi posiłkami w ręce dziecka - gdy pacjent zaakceptuje, że oczekuje się od niego zjadania pokarmów w innych ilościach, i innego rodzaju.

• Praca nad poczuciem tożsamości - rozwiązywanie problemów związanych z dojrzewaniem, usamodzielnianiem się, powrót do normalności i prawidłowych relacji w rodzinie.

Podejście takie wzbudza wiele kontrowersji, jednak staje się coraz bardziej popularne ze względu na to, że aktywizuje rodziców do udziału w procesie leczenia, a także nie daje powodu do poczucia winy.

Rokowania w bulimii są tym lepsze, im wcześniej rozpocznie się leczenie. Większość chorych zgłasza się jednak do lekarza, po okresie dwóch do pięciu lat od rozpoczęcia choroby. Dzieje się tak głównie dlatego, że w początkowym okresie sesje objadania się i przeczyszczania podlegają względnej kontroli, tzn. chory może je planować. Dopiero później objawy intensyfikują się i przybierają postać regularnych, pozostających poza kontrolą epizodów. Często, pomimo wyleczenia pojawiają się nawroty, głównie w sytuacjach silnego stresu albo istotnych zmian życiowych. Celem leczenia bulimii, jest: wypracowanie korzystnych, prozdrowotnych sposobów odżywiania się i rozładowywania napięcia psycho - fizycznego, regulacja i stabilizacja w zakresie spożywania posiłków i utrzymywania wagi, budowanie poczucia bezpieczeństwa psychicznego i poczucia własnej wartości, kształtowanie umiejętności nawiązywania bliskich, satysfakcjonujących relacji z innymi ludźmi, zmniejszenie zaaferowania wyglądem zewnętrznym, jedzeniem i dietą.
Korzystne rezultaty przynosi psychoterapia wspierająca, poznawczo - behawioralna oraz nakierowana na rozwiązanie innych problemów - przede wszystkim współistniejącej depresji i ewentualnych zamiarów samobójczych. Duże znaczenie, przypisuje się terapii grupowej oraz grupom samopomocowym.

Doświadczenia, własne przemyślenia

Osobiste moje doświadczenia są dość znikome, nigdy nie miałam kontaktu z osobami, o których wiem, że przeszły psychoterapię i zgodziły opowiedzieć mi bezpośrednio o swoich przeżyciach i emocjach jakie są związane z tą chorobą. Chciałam wyjść temu na przekór i postanowiłam założyć watek na temat psychoterapii bulimii na jednym z forów poświęconych tej tematyce. Sądziłam, że osoby te napiszą mi podstawowe dane, np. jak wyglądał przebieg choroby i jaki efekt przyniosła psychoterapia. Ku mojemu zdziwieniu większość osób opisywało bardzo dokładnie i szczegółowo swoje przeżycia dzieląc się również swoimi osobistymi przeżyciami.

Opisując walkę z bulimią wiele poświęcają opisowi braku kontroli podczas jedzenia, zwracając uwagę na to, że dopiero teraz widzą co działo się z nimi w okresie kiedy ich choroba osiągnęła kulminacyjny moment. Teraz porównując siebie z okresu choroby, zwracają uwagę na to, jak źle wyglądały (wymieniają spuchnięte policzki, przekrwione oczy, ziemistą cerę, problemy z zębami i wiele innych). W tamtym okresie mając zaburzony obraz samej siebie postrzegały się inaczej, nie zwracając uwagi na to jak źle wyglądają.

Opisując chorobę nie mówią jedynie o jej istotnych skutkach dla ich zdrowia fizycznego, lecz podkreślają także to jakie piętno pozostawiła w ich życiu psychicznym. Często piszą o niepewności, obawie przed ludźmi i samotności.

Mają ogromne poczucie winy, że same sobie wyrządziły to zło jakim jest bulimia i same muszą się z tym uporać. Wiele z nich czuje wstyd przed pójściem do lekarza lub do specjalisty, dużą rolę odgrywa wsparcie innych chorych na tę chorobę, które wyszły z niej. Przekazują rady i doświadczenia innym osobom potrzebującym pomocy. Ogromną rolę w zdrowieniu przypisują kontaktom z psychologami specjalistami w dziedzinie zaburzeń odżywiania.

Analizując teoretyczne podejście do zaburzeń odżywiania można praktycznie odnaleźć się w temacie poprzez zapoznanie się z wypowiedziami osób, które przeżyły to naprawdę i dzięki nim stworzyć własny obraz przemyśleń na całokształt zaburzeń odżywiania.

Bibliografia:

Cooper, M., Todd, G., Wells, A. Bulimia. Program terapii (2005). Poznań: Zysk i S-ka

Józefik,B. Anoreksja i bulimia psychiczna (1999). Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielońskiego

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa

Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa

---