Zespół gwałtownego objadania się

Definicja bulimii jako zaburzenia, które łączy żarłoczność i kompensację pozwalającą uniknąć przyrostu wagi (najbardziej typowe są prowokowane wymioty), każe rezerwować tę jednostkę chorobową dla osób bez stwierdzonej nadwagi. W rezultacie osoby objadające się w sposób niekontrolowany, które jednak nie zmuszają się do wymiotów, nie przyjmują środków przeczyszczających i nie są fanatykami sportu - skutkiem czego mają znaczną nadwagę -nie zostały włączone do żadnej kategorii zaburzeń odżywiania.

Powiedzmy sobie jasno: ta sytuacja, ograni-czając zakres działania i precyzując kompetencje, jest na rękę wielu lekarzom (dla psychiatrów i psychologów zarezerwowano w pierwszym rzędzie problematykę anoreksji i bulimii, specjalistom od przemiany materii i endokrynologom pozostawiając kwestie nadwagi). Nie mogła jednak trwać wiecznie; wadliwe nawyki żywieniowe dużej liczby osób otyłych zaczyna się traktować odrębnie.

Nazwy nadawane chorobom, ukierunkowując spojrzenie na nie, mają duże znaczenie. Zajmijmy się bliżej trudno przetłumaczalnym anglosaskim terminem binge. Binge po angielsku oznacza przyjemność bez ograniczeń; słowo to jest używane na określenie różnego typu wy-bryków. Binge eating odnosi się potocznie do nadmiernego jedzenia, charakteryzującego się utratą kontroli nad spożywanymi ilościami. Z tego punktu widzenia zjedzenie nawet minimalnej porcji pokarmu, na przykład jednego kawałka czekolady, może być uznane za taki wybryk, jeśli nastąpi w wyniku niekontrolowanego impulsu; termin “bulimia" będzie w tym kontekście określać jedzenie bez udziału kont-roli, lecz obiektywnie istotne. Definicja Binge eating disorder w ostatniej wersji Diagnostic and Statistical Manual (DSM) - dzieła pełniącego funkcję leksykonu międzynarodowej psychiatrii - czyni jednak odniesienie nie tylko do po-czucia utraty kontroli, ale także do rzeczywistego nadużycia jedzenia (w języku polskim ta całość objawowa otrzymała nazwę “zespołu gwałtownego objadania się"). Zauważmy, że w takim ujęciu epizod bulimiczny jest również wariantem binge. Gwałtownemu objadaniu się ulegają więc niektórzy anorektycy, wszyscy bulimicy i niektóre osoby otyłe.

Wśród osób z nadwagą trzeba odróżnić jedzące normalnie od tych, u których występują zaburzenia sposobu odżywiania się. Tylko co rozumieć przez “jedzenie normalne"? Według definicji behawiorystycznej* normalnie jedzą te osoby, które przyjmują posiłki regularnie, nie stosują nierozsądnych ograniczeń i nie pod-legają odruchom nieprzezwyciężonego głodu.

 

Taki punkt widzenia nie pokrywa się zupełnie z ujęciem dietetycznym: można przy normalnych zachowaniach jeść bardzo kalorycznie i na odwrót. W rzeczywistości najnowsze badania wykazują, że osoby z nadwagą w okresie stabilności masy ciała jedzą przeważnie więcej niż osoby o wadze normalnej - tym więcej, im są grubsze; ich potrzeby energetyczne są obiektywnie wyższe. Jedynie te osoby otyłe, które z racji nierozsądnych ograniczeń lub wadliwie stosowanej diety tracą nadmierną ilość tkanki mięśniowej, zachowując masę tłuszczową, mają zwolnioną przemianę materii i jedzą mniej niż przeciętnie.

Według powyższych kryteriów diagnostycznych szacunkowo 20 do 50% ludzi otyłych, którzy konsultują się z lekarzem, bo chcą schudnąć, podlega zaburzeniom odżywiania. Ponieważ kryteria są bardzo ostre, a wiele osób z nadwagą wstydzi się “słabej woli" i niełatwo przyznaje do wykroczeń lub też w ogóle nie ma ich świadomości, można założyć, że większość z nich objada się w sposób niekontrolowany.

W odróżnieniu od anoreksji i bulimii to zaburzenie odżywiania jest w zdecydowanie mniejszym stopniu właściwością kobiet i ma u obu płci zbliżoną częstość występowania.

Ludzie otyli na skutek niekontrolowanego obżarstwa pod wieloma względami różnią się od osób z nadwagą odżywiających się normalnie. Częściej dręczą ich myśli o jedzeniu, które stale usiłują ograniczać (z niewielkim skutkiem); są wyraźniej znękani swoją wagą i niezadowoleni z wyglądu zewnętrznego. Są też bardziej niezrównoważeni: obserwuje się u nich częstsze depresje, napady paniki i fobie. Mają też liczniejsze zaburzenia osobowości, która przybiera bądź to postać cyklotymiczną (charakteryzującą się impulsywnością, zmiennością uczuć i relacji z innymi, nietolerowaniem samotności, odczuciami nudy i pustki, niepewnością co do własnej tożsamości), bądź to schizoidalną (ludzie ci unikają każdego związku intymnego, są niezwykle wrażliwi na odrzucenie i ostrożni w nawiązywaniu stosunków międzyludzkich, jeśli nie mają gwarancji bezkrytycznego przyjęcia, bardzo niska samoocena zmusza ich bowiem do ciągłego poszukiwania aprobaty i miłości). Łatwo entuzjazmują się metodami odchudzania i w pierwszym okresie osiągają dobre wyniki, ale równie szybko powracają do dawnych przyzwyczajeń. Z tego powodu ich waga jest zmienna, waha się między cyklami ubytku i przyrostu masy ciała.

Nasuwa się pytanie, czy otyłość należy przypisać wadliwemu odżywianiu czy odwrotnie, niepohamowane obżarstwo skłania otyłych do prób stosowania przeważnie nieskutecznych diet. Problem jest daleki od rozwiązania: jedni autorzy zaobserwowali, że w dwóch trzecich przypadków zaburzenia odżywiania poprzedzają nadwagę, inni zaś stwierdzają, że zespół gwałtownego objadania się ma związek z otyłością w dzieciństwie i tuszą rodziców.

 

(Binge eating disorder).
Kryteria diagnostyczne według Spitzera i in., 1993

A. Powracające epizody objadania się.
Każdy epizod polega na zjedzeniu w krótkim czasie (poniżej 2 godzin) ilości pokarmu przekraczającej znacznie to, co większość osób byłaby w stanie zjeść w podobnych okolicznościach. Chory ma poczucie braku kontroli nad spożywanymi ilościami i możliwością zaprzestania jedzenia.
B. W czasie epizodów objadania się występują co najmniej trzy z następujących kryteriów braku kontroli:
- jedzenie zdecydowanie szybsze niż normalnie;
- objadanie się aż do wystąpienia przykrych objawów gastrycznych;
- pochłanianie dużej ilości pokarmu bez fizycznego uczucia głodu;
- jedzenie w samotności dla ukrycia przed innymi spożywanych ilości;
-po jedzeniu uczucie niezadowolenia z siebie, depresja, silne poczucie winy.
C. Stan przygnębienia istotny dla objadania się mimowolnego.
D. Objadanie się występuje średnio co najmniej dwa razy w tygodniu przez okres sześciu miesięcy.
E. Zaburzenie nie odpowiada kryteriom diagnostycznym Bulimia nervosa i Anorexia nervosa.

Anoreksja

Od dawna wiedziano, że post jest uprzywilejowanym sposobem zerwania ze światem materialnym, drogą do transcendencji. Ludzie stosujący bardzo rygorystyczne posty motywowali je zwykle względami religijnymi albo filozoficznymi. W Europie pod koniec średniowiecza głodówki praktykowało wiele kobiet nazwanych później “świętymi anorektyczkami"; niektóre z nich rzeczywiście zostały kanonizowane. Wymieńmy świętą Katarzynę ze Sieny, zmarłą w trzydziestym trzecim roku życia, która praktycznie przestała zupełnie przyjmować pożywienie i nałożyła na siebie wiele innych ograniczeń i umartwień. Katarzyna z Pazzi, która również niemal stale pościła i zmuszała się do wymiotów, zmarła mając czterdzieści jeden lat. Matka Agnieszka od Jezusa w XVII wieku, Luiza Lateau w XIX, Teresa Neumann i Marta Robin w XX stuleciu mogą być uznane za święte męczennice w ujęciu religijnym lub za anorektyczki z punktu widzenia psychopatologii.

Jakkolwiek Awicenna w XI wieku i Richard Morton w XVII opisywali już wypadki anoreksji, to dopiero od obserwacji klinicznych Francuza Charlesa Ernesta Lasegue (1873) i Anglika sir Williama Witleya Gulla (1874) zaczyna się prawdziwie medyczne podejście do zachowań anorektycznych. Jeśli dla tych autorów anoreksja była najwyraźniej zaburzeniem psychopato-logicznym, to medycyna początków XX wieku traktowała ją raczej jako chorobę pochodzenia psychicznego. Simmonds w roku 1914 opisuje ogólne osłabienie czy wręcz wyniszczenie organizmu na skutek martwicy przysadki mózgowej. Idąc w jego ślady, endokrynolodzy uznali anoreksję psychiczną za przypadłość związaną z ogólną niewydolnością przysadki mózgowej, kwalifikującą się więc zasadniczo do leczenia endokrynologicznego. Dopiero w latach 50. zaczęto powracać do koncepcji czysto psychicznego pochodzenia tej choroby. Dziś nie podaje się w wątpliwość faktu, iż to odmowa przyjmowania pokarmów prowadzi do zaburzeń wydzielania wewnętrznego, a nie odwrotnie.

Anoreksja występuje najczęściej w krajach wysoko rozwiniętych. Potwierdza się to w Europie, Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, w Japonii, w białych społecznościach Afryki Południowej. W Szwecji zachorowalność, szacowana przed rokiem 1950 na 0,24 na 100 tysięcy mieszkańców, w okresie 1950-1960 wzrasta do 0,45. W stanie Nowy Jork między 1970 a 1980 rokiem współczynnik ten prawie się podwoił, wzrastając z 0,35 do 0,64. Zachorowalność wśród młodzieży rośnie jeszcze szybciej: w 1970 roku tylko jeden na 550 młodych ludzi chorował na anoreksję, podczas gdy w 1980 już jeden na stu.

Anoreksji nie spotyka się praktycznie wcale poza określoną wyżej strefą, o czym świadczą badania przeprowadzone w Nowej Gwinei, na Alasce wśród ludności eskimoskiej czy w Indiach, gdzie odnotowano jedynie nieznaczną liczbę przypadków.

Anoreksja dotyka najczęściej dziewczęta z wyższych warstw społecznych, o zaostrzonym zmyśle rywalizacji, którym zależy na pozycji i sukcesach szkolnych. Typowa młoda anorektyczka to dobra uczennica, której iloraz inteligencji (IQ) albo znacznie przewyższa średnią, albo rekompensowany jest przez wytężoną pracę. Dla rodziców stanowiła do tej pory po-wód nieustannej satysfakcji.

Wszystko zaczyna się często w sposób banalny i zdradliwy: nasze dziewczę, niezadowolone ze swoich kształtów, wprowadza - jak wiele jej rówieśniczek- dietę odchudzającą, ta zaś z czasem opanowuje całą jej egzystencję. Nie wiadomo, w którym momencie sprawy wymykają się spod kontroli: wymóg mody przeradza się w obsesyjne dążenie do czystości czy wręcz negację cielesności jako takiej.

Nie należy sądzić, iż anorektyczka nie odczuwa głodu. W rzeczywistości termin “jadło-wstręt", który sugeruje brak łaknienia, ukuty został niezbyt trafnie. Anorektyczka usilnie wal-czy ze swoim głodem. Niektóre, zwane anorektyczkami ograniczającymi, czynią to stale; inne, o typie bulimiczno-wydalającym, ulegają czasem atakom objadania się wywołującym silne poczucie winy i wracają do właściwej im szczupłej sylwetki przez prowokowane wymioty, stosowanie środków przeczyszczających i moczopędnych (często w dużych ilościach) oraz intensywne ćwiczenia fizyczne.

Anorektyczka żyje w panicznym lęku przed utyciem; pomimo wychudzenia widzi swoje ciało w przesadzonych rozmiarach. Ideałem jest dla niej ciało prawie niematerialne, bez odrobiny tłuszczu, wręcz bez mięśni. Kobiece kształty, piersi i biodra budzą jej obrzydzenie, odrzuca całkowicie seksualność, ustanie miesiączek zaś przyjmuje z ulgą.

Nierzadko to znienawidzone ciało staje się przedmiotem różnych umartwień, jak wyczerpujące marsze, lodowate kąpiele i inne katusze. Zadawanie sobie cierpień, które uważa się zwykle za przejaw masochizmu, dla anorektyka jest postępowaniem słusznym, o znamionach ascezy, która ma zdyscyplinować i ujarzmić ciało, podporządkować je woli, aby duch w końcu mógł się od niego oderwać.

Sposób odżywiania się anorektyka przybiera często dziwne formy. Ponieważ pokarm widziany jest jako zanieczyszczenie organizmu, anorektyczka żywi się przeważnie małymi porcjami nabiału, suszonymi owocami i słodyczami, które według niej nie wytwarzają odchodów. Posiłki normalne są zakazane. Kiedy rodzice lub lekarze zmuszają anorektyczkę do jedzenia przy stole, ta - jeśli nie sprzeciwia się otwarcie - stosuje wiele wybiegów: manipuluje sztućcami, nie wkładając nic do ust, albo wypluwa dyskretnie każdy kęs do serwetki. Gdy otoczenie nalega, by przytyła, anorektyczka “przybiera" na wadze, pijąc ogromne ilości wody albo napełniając kieszenie ciężkimi przedmiotami.

Mimo złego obchodzenia się ze sobą i braku pożywienia anorektyczka długo pozostaje nadzwyczaj dynamiczna i aktywna, przez co znaczny nieraz spadek wagi nie wzbudza niepokoju otoczenia. Niedożywienie zaczyna się jednak w końcu odbijać na organizmie. Jednym z pierwszych symptomów - czasem nawet wyprzedzającym ubytek wagi - jest ustanie miesiączek. Szczupłość przeradza się w wychudzenie, potem wygłodzenie. Jeśli się temu nie przeciwdziała,oczy i policzki zapadają się, włosy stają się suche i coraz rzadsze, paznokcie prążkowane i łamliwe, zęby zaczynają się chwiać. Dalszy przebieg choroby bywa różny. Niekiedy dzięki korzystnym wpływom lub odnowieniu stosunków z rodzicami anorektyczka spontanicznie zaczyna jeść i odzyskuje wagę zbliżoną do normalnej. W 70-80% obserwowanych wypadków ewolucja taka odbija się korzystnie na wadze i sposobie odżywiania się, choć w dalszym ciągu notuje się uporczywe zaburzenia psychopatologiczne w zakresie życia seksualnego i społecznego, zmiany charakteru, fobie i anomalie żywieniowe, które wymagają pomocy psychoterapeuty.

Trzeba jednak uświadomić sobie, że anoreksja może okazać się chorobą śmiertelną. Fatalny koniec następuje w znacznej liczbie przypadków (według różnych źródeł waha się ona między 5 a 10%), głównie z powodu ogólnego wycieńczenia czy wręcz wyniszczenia całego organizmu. Przyczyną śmierci bywa zachwianie równowagi poziomu wody i soli mineralnych, za-burzenia kardiologiczne lub nefrologiczne, infekcja osłabionych organów czy wreszcie poważne powikłania żołądkowe w wyniku bulimii lub zbyt gwałtownego powrotu do jedzenia. W mniej skrajnych przypadkach anoreksja przeradza się w stan przewlekły. Wówczas, po kilku latach nieudanych prób leczenia, mamy przed sobą osobę w nieokreślonym wieku, wysuszoną jak mumia, budzącą litość. Występuje tu mode-lowy obraz kliniczny tzw. choroby kwasziorkor: niedobór białka prowadzi do obrzęków, powiększenia wątroby, zmian chorobowych skóry, utraty włosów i zarostu, zakłóceń pracy serca i nerek. Początkowa energia ustępuje przygnębieniu i zamknięciu w sobie. Anorektyczka nie uważa się jednak za chorą: chodzi według niej o wybór osobisty, filozoficzny lub religijny. W praktyce odcina się od innych, pochłonięta sprawami swojego odżywiania rozwija u siebie często dziwaczne urojenia o charakterze magicznym, mistycznym lub megalomańskim.

Wielu klinicystów uważa zatrzymanie menstruacji za kluczowy objaw diagnostyczny anoreksji. W przypadku chłopców jest on bezużyteczny, toteż odmowę jedzenia interpretowano nieraz jako początkowe stadium schizofrenii. Dzisiaj wycofano się z tego poglądu i świat medyczny uznaje identyczny charakter anoreksji u obu płci. Uważa się, że całkowita utrata popędu płciowego i erekcji u chłopców odpowiada zatrzymaniu miesiączki i ucieczce od seksualności u dziewcząt. Obraz kliniczny, stopień zagrożenia i formy ewolucji choroby są takie same.

Jeśli jednak anoreksja dotyczy zarówno dziewcząt, jak i chłopców, pozostaje pytanie, dlaczego dziewięć przypadków na dziesięć to dziewczęta. Proponuje się różne wyjaśnienia psychosocjologiczne, zwracając uwagę na odmienne formy dojrzałości seksualnej i różne przeżywanie zmian w okresie dojrzewania, odrębności psychologiczne obu płci i ról wyznaczonych im w rodzinie i społeczeństwie, odmienne relacje z obojgiem rodziców. Żadna z tych hipotez nie została jednak poparta wiarygodnymi dowodami.

Anorexia nervosa (jadłowstręt psychiczny)
Objawy wg Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV, 1993

A. Odmowa utrzymania ciężaru ciała równego lub wyższego od wagi minimalnej dla danego wieku i wzrostu.
B. Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością mimo rzeczywistej niedowagi.
C. Kształt i wagę własnego ciała postrzega się w sposób nienormalny; ma on nieproporcjonalnie wielki wpływ na samoocenę. Chory nie dopuszcza do siebie myśli o konsekwencjach zbyt niskiej masy ciała.
D. U kobiet dojrzałych zatrzymanie menstruacji, tzn. nieobecność przynajmniej trzech kolejnych cykli menstruacyjnych.
Wyróżnia się dwa typy Anorexia nervosa:
- Typ “żarłoczno-wydalający": epizodom niekontrolowanego objadania się towarzyszą zachowania kompensacyjne zapobiegające wzrostowi wagi, jak: prowokowane wymioty, zażywanie nadmiernych da-wek środków przeczyszczających lub moczopędnych.
- Typ “ograniczający": nie dochodzi do regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się ani zachowań kompensacyjnych mających na celu zapobieżenie wzrostowi wagi.
Anorexia nervosa nie powinna być mylona z utratą apetytu (ar2orexia), którą obserwuje się w stanach depresyjnych, w większości chorób przewlekłych i poważnych schorzeniach narządów.

Bulimia nervosa

Jeśli anoreksja budziła zainteresowanie świata lekarskiego od XIX wieku, zachowania bulimiczne były długo rozpatrywane nie jako odrębna jednostka chorobowa, ale jako zwykły objaw patologii w szerokim rozumieniu. Termin “bulimia" - z greckiego boulimia, wilczy głód - na początku używany był na określenie łapczywości w jedzeniu z towarzyszącym uczuciem osłabienia. Nie chodziło więc o głód typowo patologiczny.

Dla zachowań bulimicznych długo szukano miejsca w ramach opisu i klasyfikacji chorób, łącząc je kolejno z różnymi patologiami. Charles Lasegue widział w nich sygnał nerwicy histerycznej; podobnie Sandor Ferenczi i Zygmunt Freud uważali je za objawy histeryczne. Z cza-sem zachowania bulimiczne przestano włączać do rejestru nerwic (bulimia jest symbolicznym wyrazem konfliktu psychicznego, formą kompromisu między pragnieniem a obroną przed nim) i zaliczono je do poważnych zaburzeń osobowości. Już Pierre Janet widział w bulimii oznakę głębokiej depresji typu psychastenicznego. Począwszy od lat dwudziestych XX wieku nurt psychoanalityczny łączy bulimię, alkoholizm i narkomanię: mówi się kolejno o “perwersji oralnej", “narkomanii bez narkotyku", “uzależnieniu", “akcie-symptomie”, pozwalającym na emocjonalne odprężenie w trakcie wysiłku psychicznego.

Zupełnie inny punkt widzenia proponują autorzy rozpatrujący łącznie bulimię i otyłość. Według nich charakterystyczne jest to, iż te zwyczaje żywieniowe dotyczą osób, które uczyniły ze swej wagi podstawową troskę egzystencjalną. Badaczy interesuje więc także opisany w roku 1955 Night eating syndrome (zespół jedzenia nocnego), Binge eating syndrome (ze-spół gwałtownego objadania się, 1959) albo Stuffing syndrome (od to stuff, “opychać się"). W roku 1970 Amerykanka Hilde Bruch, psychiatra, zwróciła uwagę na ograniczenia żywieniowe dotyczące tak anorektyków i ludzi otyłych, jak i niektórych osób o wadze normalnej, lecz podlegających niekontrolowanym odruchom jedzeniowym. Wspólne cechy wszystkich tych zaburzeń skłoniły różnych autorów do sporządzenia opisów niezliczonych form przejściowych, począwszy od bulimiarexii w roku 1976 aż do “anarchii żywieniowej" w 1979.

Wspomnijmy w końcu o licznych pracach poszukujących biologicznego wyjaśnienia buli-mii: mówi się więc o łaknieniu cukrów (Car-bohydrate craving), biorąc pod uwagę wahania poziomu serotoniny*, substancji chemicznej odgrywającej zasadniczą rolę w funkcjonowaniu umysłu, albo widzi się w bulimii objaw choroby depresyjnej.

Bulimia została oficjalnie wprowadzona do międzynarodowego nazewnictwa psychiatrycznego w latach osiemdziesiątych. Dopiero jednak w roku, 1987 zarezerwowano nazwę Bulimia nervosa dla przypadków, w których chory utrzymuje mniej więcej normalną wagę dzięki zachowaniom kompensacyjnym, w pierwszym rzędzie wymiotom. Bulimia łącząca objadanie się z wymuszonymi wymiotami bez stwierdzonej nadwagi nie jest prawdopodobnie aż tak częsta, jak początkowo myślano. Rozmiary występowania bulimii, w roku 1983 oceniane na 2% populacji kobiet, zostały w roku 1990 skorygowane do 0,9%. Co prawda jedna trzecia kobiet ulega co pewien czas “wilczemu głodowi" bulimicznemu, ale tylko 2,4% prowokuje wymioty, a 2,7% używa środków przeczyszczających. Bulimiczki spotyka się przede wszystkim w środowisku studenckim, lecz także wśród młodych kobiet, przebojowych i ambitnych w życiu zawodowym. Tak jak w wypadku anoreksji 9 na 10 chorych jest płci żeńskiej. Typowa młoda bulimiczka jest najczęściej zadbana i robi wrażenie pewnej siebie. Waga zbliżona do normalnej - inaczej niż u anorektyczek lub osób otyłych z przejadania się - stwarza wrażenie normalności. Ale za tymi pozorami skrywa się człowiek głęboko wątpiący w siebie, który nie lubi ani siebie, ani swego ciała i stara się nieustannie przypodobać rozmówcom w obawie przed odrzuceniem. Odczuwając boleśnie rozdźwięk między pozorami a rzeczywistością, ma uczucie życia w ciągłym kłamstwie. Niezdolna do dokonania wyboru, sprecyzowania kierunku, w którym dąży, bulimiczka jest skłonna do nagłych zmian swoich planów życiowych. Zamyka się często w sytuacjach “tymczasowych", które przeobrażają się w bezterminowe. Jej decyzje, zwykle nie przemyślane i podjęte pod wpływem gwałtownego impulsu, najczęściej są odwoływane. Wobec innych bulimiczka jest zaborcza, spragniona aprobaty, lecz równocześnie lęka się stosunków zbyt intymnych.

W niektórych przypadkach zaburzenia osobowości okazują się poważniejsze, samowiedza i zdolności introspekcji ograniczone. Takie bulimiczki ulegają przejściowo odruchom wykraczającym poza sferę odżywiania. Popadają w kleptomanię, nimfomanię, narkomanię; przeżywają okresy alkoholizmu, prób samobójczych i agresji.

Kryzys bulimiczny, często poprzedzony okresem podniecenia, przechodzi zwykle w stan przyćmienia świadomości, kiedy chory czuje się jakby rozdwojony. Moment utraty kontroli, wymykający się całkowicie działaniu woli, powoduje wyrzuty sumienia i poczucie winy, ale jednocześnie daje chwilę przyjemności i odprężenia.

Niektóre bulimiczki wywołują wymioty mniej lub bardziej gwałtownie, wkładając palce do ust i łaskocząc przełyk lub po prostu uciskając żołądek. Inne pomagają sobie trzonkiem łyżki, kawą, słoną wodą albo środkami wymiotnymi sprzedawanymi w aptece.

U tych, które nie zmuszają się do wymiotów, po kryzysie bulimicznym następuje okres błogiego otępienia, który jednak szybko mija, przerwany przez rozregulowane trawienie i powracającą świadomość, a wraz z nią poczucie winy. Bulimiczka, wyrzucając sobie gorzko kolejne ustępstwo wobec swego złego ducha, wpada w przygnębienie i rozpacz , po czym nakłada na siebie drastyczne ograniczenia dietetyczne, aby odpokutować błąd i zapobiec wzrostowi wagi.

Środki przeczyszczające używane w nadmiarze są czynnikiem przyspieszającym trawienie i wywołującym biegunki; zażywanie natomiast leków moczopędnych wydaje się bezsensowne, ponieważ prowadzi tylko do wydalenia z organizmu wody i minerałów. Równie często stosowaną metodą kompensacyjną są forsowne ćwiczenia fizyczne. Zdarza się bowiem, że kryzysy bulimiczne przeplatają się z okresami nadaktywności fizycznej.

Produkty spożywane podczas ataków bulimicznych należą najczęściej do kategorii “zakazanych" - nadmiernie kalorycznych, na co dzień usuniętych z jadłospisu. Są to ciastka, konfitury, czekolada, chleb, pizza, pasztety, wędlina, sery. Rozróżnienie przeprowadzane czasem między “bulimią słoną" a “bulimią słodką" nie jest słuszne, jak zobaczymy dalej omawiając łaknienie cukrów (Carbohydrate craving).

Bulimicy, którzy próbują opierać się kryzysom nie trzymając w domu nic do jedzenia, zaskoczeni przez atak mogą jeść prosto z puszki, produkty częściowo lub całkowicie zamrożone, nie dopieczone czy wręcz surowe, całe opakowania majonezu albo keczupu, resztki odszukane w śmietniku.

Jednostka bulimiczna kierująca się zasadą “wszystko albo nic" po najmniejszym odstępstwie od diety idzie na całość. To, że przepełnienie żołądka ułatwia wymioty, jest jednym z motywów żarłoczności bez ograniczeń, gdy już zacznie się jeść.

Przeciętna wartość kaloryczna produktów spożywanych w ataku bulimii oceniana jest na 3500 kalorii, ale może też przekraczać 10 000. Częstotliwość ataków jest bardzo różna. Od rzadkich, sporadycznych napadów głodu dochodzi nawet do dziesięciu w ciągu dnia - umożliwiają to systematyczne wymioty. Chory przez wiele dni lub tygodni może podlegać bardzo intensywnym atakom; w przerwach, krótszych lub dłuższych, przestrzega surowej diety.

Każde, nawet najmniejsze zakłócenie porządku życia - przedwczesna miesiączka lub owulacja, przemęczenie, stres zawodowy albo rodzinny, silne wzruszenie -może wywołać kryzys. Na plan pierwszy wysuwa się zwykle problemy w relacjach społecznych i seksualnych, zawody miłosne i w ogóle “przeciwieństwa życiowe" - termin ten mieści w sobie różnego typu kłopoty. Do bulimii dochodzi także w mar-twych okresach odczuwanych jako nudne, nie-znośnie puste. Czasem motorem ataku bulimicznego jest poczucie winy, odmawianie sobie wszelkiej wartości - cykl objadanie się -wydalanie ma wtedy walor kary lub pokuty. Najczęściej jednak zachowania bulimiczne wyzwala po prostu głód spowodowany przez długotrwałe ograniczenia. Zdarza się także, iż w czasie normalnego posiłku apetyt wzmaga się i stopniowo nabiera cech bulimicznych.

Wielu bulimików nie spożywa posiłków w sposób ogólnie przyjęty, co poważnie komplikuje ich życie społeczne: posiłki w stołówce czy przyjęcia świąteczne wywołują lęk i skłaniają do wykrętów; każde zaproszenie, spotkanie towarzyskie stwarza problemy nie do przezwyciężenia. Chory odsuwa się od otoczenia i nawet jeśli wciąż się łudzi, że nikt nie domyśla się jego udręk, on sam głęboko odczuwa swoją odmienność czy wręcz nienormalność.

Na dłuższą metę wymuszane wymioty, nad-użycie środków przeczyszczających i moczopędnych wywołują zaburzenia metaboliczne, rodzą stan ogólnego zmęczenia, spadek zdolności intelektualnych, a także skurcze mięśni, kryzysy nerwowe, nieregularne miesiączki. Bulimicy cierpią na dolegliwości nerwicowe żołądka i przełyku oraz zaburzenia jelitowe, tracą włosy, a ich zęby zaczynają się chwiać. Gwałtowne wahania wagi wywołują często zmiany skórne (rozstępy). Zapalenie ślinianek przyusznych nadaje choremu szczególny wygląd. Depresja, częsta u bulimików, potęgowana jest przez osłabienie fizyczne.

Bulimia nervosa (objadanie się)
Objawy wg Diagnostic and Statistical Manual, DSM-IV, 1993

A. Powtarzające się epizody niekontrolowanego objadania się. Epizod taki polega na:

1. zjedzeniu w krótkim czasie (np. w ciągu i godzin) ilości pokarmu, która dla większości osób jest zdecydowanie za duża, by można ją było przyjąć w tym czasie i w podobnych okolicznościach;
2. poczuciu braku kontroli nad ilościami spożywanego pokarmu i możliwością za-przestania jedzenia.

B. Stosowanie zachowań kompensacyjnych w celu uniknięcia przyrostu wagi (wymioty prowokowane, zażywanie środków przeczyszczających albo moczopędnych, poszczenie, intensywne ćwiczenia fizyczne).
C. Zarówno epizody objadania się, jak i zachowania kompensacyjne zapobiegające tyciu występują przeciętnie dwa razy w tygodniu co najmniej przez trzy miesiące.
D. Samoocena jest nadmiernie uzależniona wyłącznie od kształtu i wagi ciała.
E. Zaburzenie to nie jest fazą anoreksji.

---