Dzienniczek pacjenta służy do badań leczenia bólu po endoprotezie biodra oraz kolana

oraz znalezienia najlepszej metody zmniejszenia bólu po takich operacjach.

1. Imię, nazwisko:

2. Płeć:

3. Wiek:

4. Waga:

5. Stan cywilny:

6. Zawód:

7. Aktywność fizyczna:

8. Choroba przewlekłą:

9. Wcześniejsze operacje:

Skale Analogowe:

Proszę na skali zaznaczyć intensywność danego odczucia:

1. Intensywność bólu

<———————————|———————————>

0% 50% 100%

2. Stan emocjonalny

<———————————|———————————>

0% 50% 100%

3. Satysfakcja i komfort pacjenta

<———————————|———————————>

0% 50% 100%

---