Magdalena Tarkowska

Katarzyna Wajda­-Drzewiecka

Magdalena Zielińska

Sylwia Żak

Diagnostyka schorzeń układu pokarmowego

Endoskopia — powikłania, wskazania i przeciwwskazania

Badania endoskopowe przeprowadzane za pomocą endoskopów giętkich zrewolucjonizowały diagnostykę górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Dzięki nim można bowiem zobaczyć makroskopowe zmiany patologiczne w ich miejscu, jak również pobrać wycinki do badania histopatologicznego. Jednakże nie można zapominać, że są badania inwazyjne związane z wieloma powikłaniami, jak również koniecznością przygotowania do nich pacjenta (konieczność bycia na czczo, wlewy oczyszczające jelito grube, sedacja itd.).

W przypadku endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego należy liczyć się z możliwością:

• perforacji przewodu pokarmowego (0,02%-0,2%),

• krwawienia (0,15%),

• zaburzeń funkcji układu krążenia (sedacja i stres związany z samym wprowadzaniem endoskopu poprzez odruchy z nerwu błędnego),

• zakażeń (szczególnie przy zabiegach inwazyjnych, jak poszerzanie przełyku bądź skleroterapia żylaków przełyku),

• krwiaków śródściennych przy biopsji,

• dyskomfortu u pacjenta (ból gardła, chrypka, kaszel, nudności, ból brzucha.

W przypadku endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego należy liczyć się z możliwością:

• perforacji przewodu pokarmowego (0,1%-0,8%, a 2% przy zabiegach endoskopowych),

• krwawienia (0,02%-0,03%, a 1,9% przy zabiegach endoskopowych),

• zaburzeń funkcji układu krążenia (sedacja i stres związany z samym wprowadzaniem endoskopu poprzez odruchy z nerwu błędnego),

• zakażeń,

• uszkodzenia śledziony,

• ostrego zapalenia trzustki,

• zapalenia wyrostka robaczkowego,

• dyskomfortu u pacjenta (nudności, wymioty, ból brzucha).

Wskazania do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• dolegliwości ze strony przełyku — zaburzenia połykania, ból przy połykaniu, jadłowstręt, przewlekłe wymioty o nieznanej przyczynie, spożycie (lub możliwość spożycia) substancji żrącej (należy tutaj pamiętać o tym, że nie ma korelacji pomiędzy nasileniem objawów a stopniem uszkodzenia przełyku;

• dolegliwości ze strony żołądka — przewlekłe bóle brzucha (w powiązaniu z utratą masy ciała, anemią, jadłowstrętem albo też poważnie utrudniające funkcjonowanie pacjenta), krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego;

• przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie niedoboru;

• zaburzenia rozwoju u dzieci;

• nieuzasadniony niepokój i drażliwość u małych dzieci;

• przewlekła biegunka;

• podejrzenie obecności ciała obcego i konieczność jego usunięcia (szczególnie ciał ostrych lub baterii, oraz takich, które powodują objawy ze strony układu oddechowego);

• planowana transplantacja, jeśli schorzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą zaburzyć dalsze leczenie;

• przełyk Barreta — nadzór endoskopowy (okresowo wykonywane endoskopie);

• żylaki przełyku — nadzór endoskopowy oraz ich leczenie (np. skleroterapia);

• endoskopia terapeutyczna:

• leczenie polipowatości przewodu pokarmowego;

• konieczność tamowania krwawienia;

• planowane poszerzanie zwężeń;

• leczenie achalazji przełyku;

• zakładanie gastrostomii lub jejunonostomii przezskórnej.

Przeciwwskazania do endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• perforacja przewodu pokarmowego;

• wstrząs;

• niestabilny stan ogólny pacjenta;

• ciężkie zaburzenia krzepnięcia;

• przebyte w ostatnim roku zapalenie wsierdzia;

• brak zgody pacjenta/przedstawiciela ustawowego/opiekuna faktycznego.

Wskazania do endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

• krwawienie o nieustalonej przyczynie;

• przewlekła biegunka o nieznanej przyczynie;

• podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit;

• przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieznanej przyczynie niedoboru;

• zmiany w rtg w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego;

• zaburzenia rozwoju u dzieci;

• przewlekłe nasilone bóle brzucha;

• polipowatość przewodu pokarmowego;

• kontrola w kierunku możliwości odrzucania przeszczepu po transplantacji jelita;

• monitorowanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa);

• usuwanie polipów;

• usuwanie ciał obcych;

• konieczność tamowania krwawienia;

• planowane poszerzanie zwężeń.

Przeciwwskazania do endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego:

• takie jak przy endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego;

• ciężka postać colitis ulcerosa;

• megacolon toxicum.

Najnowsze metody diagnostyki endoskopowej

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w technice badań endoskopowych, ponieważ wprowadzono do lecznictwa kilka nowych metod diagnostyki, które umożliwiły badanie miejsc niedostępnych w tradycyjnej endoskopii. Do metod tych należą (2 pierwsze zostaną omówione szerzej w osobnych rozdziałach):

• endoskopia kapsułkowa,

• enteroskopia dwubalonowa,

• laserowa endomikroskopia konfokalna,

• nowe metody diagnostyki kolonoskopowej.

Laserowa endomikroskopia konfokalna pozwoliła dostrzec więcej szczegółów i precyzyjniej rozpoznawać zmiany patologiczne w porównaniu z tradycyjną obserwacją makroskopową przez endoskopistę. Metoda ta pozwala na wykonywanie elementów badania histologicznego żywych komórek w danym miejscu (w dalszej kolejności należy wynik potwierdzić za pomocą klasycznego badania histopatologicznego). W badaniu tym przy użyciu wiązki laserowej skanowane są tkanki do głębokości około 250 μm (rozdzielczość 7 μm), przez co można na ekranie oglądać obraz histologiczny tkanek (tym bardziej, że można tkanki barwić np. fluoresceiną lub akryflawiną). Laserowa endomikroskopia konfokalna pozwala zminimalizować liczbę pobieranych wycinków do badań histopatologicznych, ponieważ na podstawie widocznego obrazu można wstępnie określić miejsca, skąd najlepiej jest pobrać wycinek. Przewiduje się, że poprawa rozdzielczości obrazów jeszcze bardziej ograniczy liczbę pobieranych wycinków.

Wskazania do laserowej endomikroskopii konfokalnej:

• badanie przesiewowe w kierunku raka jelita grubego;

• obserwacja chorych z wieloletnim colitis ulcerosa;

• ocena zmian w zakażeniu Helicobacter pylori;

• diagnostyka raka żołądka;

• przełyk Barreta;

• diagnostyka i monitorowanie terapii w chorobie trzewnej;

• zapalenie jelit;

• chłoniaki przewodu pokarmowego.

Laserowa endomikroskopia konfokalna ma jedną wadę — wysoki koszt — i kilka zalet:

• poprawa wykrywalności zmian małych lub trudno zauważalnych przy obserwacji makroskopowej, co poprawia rokowanie (możliwość wcześniejszego wykrycia schorzenia);

• możliwość uzyskania obrazu o jakości porównywalnej z mikroskopowym;

• poprawa skuteczności diagnostyki histopatologicznej — pobiera się mniej wycinków, ale zdecydowanie lepiej celowanych;

• niższe koszty całej opieki nad pacjentem.

Endoskopia Aer-O-Scope polega na stosowaniu endoskopu, który przesuwa się przez jelito grube samodzielnie (dzięki wytworzeniu ciśnienia pomiędzy dwoma balonami), co ułatwia badanie (endoskopista może mieć mniejsze umiejętności manualne) i poprawia komfort pacjenta. W badaniu tym do odbytu wprowadza się wpierw introducer, a potem właściwy endoskop wbudowany w przesuwający się balon. Endoskop z oprzyrządowaniem jest jednorazowy.

Invendoskopia jest oparta na zbliżonych zasadach (różni się sposobem przesuwania endoskopu) i pozwala na wykonywanie bezbolesnych badań. Podobnie działa endoskop NeoGuide.

Soft Propulsion Device stanowi rozszerzenie klasycznej kolonoskopii. W metodzie tej na kolonoskop nakładany jest toroid wypełniony płynem o długości 6 cm. Powierzchnia toroidu ma zdolność przesuwania się i „ciągnięcia” w głąb jelita kolonoskopu.

Endoskopia kapsułkowa

W 2001 r. do diagnostyki schorzeń jelita cienkiego została wprowadzona enteroskopia kapsułkowa. System diagnostyczny (izraelskie Pillcam SB i Pillcam SB 2 firmy Given imaging, japoński Endo­Capsule firmy Olympus, chiński OMOM firmy Jinshan Science & Technology oraz południowo­koreański MicroCam firmy Intromedic) zawiera:

• jednorazową kapsułkę endoskopową połykaną przez pacjenta (i przezeń wydalaną drogą naturalną);

• układ anten odbiorczych (mocowanych do ciała pacjenta);

• rejestrator obrazu;

• stację roboczą do analizy obrazów.

Przykładowa kapsułka Pillcam SB (i SB 2 posiadająca optykę pozwalającą na wykonywanie lepszych zdjęć) ma rozmiar 26×11 cm i waży 3,4 g, zawiera optykę, diody LED do oświetlenia obrazu, kamerę CMOS, nadajnik i zestaw 2 baterii (wystarczają na 8 h pracy ciągłej, podczas których kapsułka wykonuje około 50000 zdjęć w tempie 2 zdjęcia/s).

Wskazania do enteroskopii kapsułkowej:

• niewyjaśnione krwawienie z przewodu pokarmowego (najważniejsze);

• podejrzenie choroby Crohna (drugie co do częstości wskazanie);

• podejrzenie guza jelita cienkiego;

• polipowatość rodzinna;

• choroba trzewna;

• podejrzenie zmian polekowych w jelicie cienkim;

• weryfikacja nieprawidłowości stwierdzonych w innych badaniach (np. rtg);

• diagnostyka choroby Whipple'a.

Przeciwwskazania do endoskopii kapsułkowej:

• przeszkody grożące uwięźnięciem kapsułki;

• trudności w połykaniu;

• posiadanie stymulatora serca (nadajnik w kapsułce może zburzyć pracę tego urządzenia).

Jedynym powikłaniem jest uwięźnięcie kapsułki — jak dotąd nie stwierdzono ostrej niedrożności jelit przez to spowodowanej. Uwięźniętą kapsułkę można usunąć enteroskopią dwubalonową lub w ostateczności chirurgicznie. Podczas pasażu kapsułki nie zaleca się wykonywania badania NMR (rezonans magnetyczny).

Z uwagi na niemożność pobrania wycinków do badania histopatologicznego oraz stosunkowo niską jakość obrazu patologie stwierdzone w enteroskopii kapsułkowej powinny zostać zbadane inną metodą (np. enteroskopią dwubalonową).

Firma Given Imaging opracowała także kapsułki do badania przełyku (badania w kierunku refluksu i żylaków przełyku) Pillcam ESO. Kapsułki te w przeciwieństwie do Pillam SB/SB 2 mają kamery na obu biegunach — każda z kamer wykonuje zdjęcia w tempie 7 zdjęć/s — a ich baterie starczają na 20 minut pracy. System ten jest niezbyt popularny, bo zwykła gastroskopia ma znacznie większe możliwości.

Ta sama firma opracowała w 2008 r. także kapsułki Pillcam Colon do badania jelita grubego. Kapsułka ma rozmiary 31×11 cm i kamery na obu biegunach (każda z kamer wykonuje 2 zdjęcia/s); bateria starcza na 10 h pracy, a jej cykl pracy — 5 min od uaktywnienia tuż przed połknięciem, 2 h przerwy i praca potem do wyczerpania baterii — jest dobrany pod kątem badania jelita grubego (ponowne uaktywnienie powinno nastąpić tuż przed wejściem do jelita grubego, a koniec pracy już po jego opuszczeniu drogą naturalną. Jednakże czasem ten czas może być za krótki i kapsułka nie zdąży opuścić jelita. System PillCam nie pozwala na pobieranie wycinków oraz na dokładniejsze obejrzenie podejrzanych zmian.

System Pillcam Colon może być stosowany w diagnostyce przesiewowej u pacjentów bez objawów klinicznych ze strony jelita grubego szczególnie u osób nietolerująch kolonoskopii lub obciążonych kardiologicznie bądź neurologicznie.

W przypadku wykrywania polipów (i innych zmian) w porównaniu z kolonoskopią Pillcam Colon ma czułość rzędu 70% (od 60% do 78%) i zbliżoną swoistość lepszą (zakres od 64% do 69%). W przypadku dużych polipów (> 1 cm) czułość sięgać może nawet 100%, a natomiast w przypadku małych zaledwie 46%.

Dalsze badania nad endoskopią kapsułkową to oprócz dążenia do poprawy jakości obrazu (więcej lepszych zdjęć) próby wyposażania kapsułek w dodatkowe czujniki (pH, motoryka jelit, detekcja markerów nowotworowych, jak również prace w celu umożliwienia kapsułkom własnego ruchu i pobierania wycinków bądź wykonywania drobnych zabiegów.

Enteroskopia dwubalonowa

Jelito cienkie jest poza odcinkiem najbliższym dwunastnicy niedostępne do badania w klasycznej endoskopii. Opisana wcześniej enteroskopia kapsułkowa oprócz licznych zalet ma tę wadę, że nie ma możliwości pobrania próbek do badania histopatologicznego. Zazwyczaj w przypadku jelita cienkiego wykonuje się enteroskopię śródoperacyjna, kiedy po otwarciu jamy brzusznej do jelita cienkiego wprowadzany jest endoskop — metoda ta jest stosowana bardzo rzadko.

W 2001 r. została opisana nowa metoda endoskopii polegająca na zastosowaniu endoskopu z balonikiem oraz półelastycznej tuby zewnętrznej także wyposażonej w balonik.

W enteroskopii dwubalonowej enteroskop z założoną tubą wprowadzany jest do dwunastnicy. W dwunastnicy napełniany jest powietrzem balon tuby. Następnie enteroskop jest wprowadzany w głąb jelita cienkiego jak najdalej — później napełniany jest balonik na endoskopie a opróżniany balonik tuby. Następnie tuba jest przesuwana do końca endoskopu i ponownie napełniany jest balonik tuby. Później tuba z napełnionym balonikiem jest cofana, co powoduje skrócenie badanego odcinka jelita. Następnie cykl jest powtarzany, ponieważ w takim jednym cyklu można zbadać do 40 cm jelita. Z uwagi na ograniczoną długość enteroskopu nie można zbadać całego jelita cienkiego przy dostępie z jednego końca. Dlatego też w badaniu należy wpierw dotrzeć od strony dwunastnicy a potem od strony jelita grubego (endoskopista znaczy specjalnym markerem miejsce, dokąd dotarł z jednej strony). Badanie takie (z dostępem z dwóch stron) trwa do 123 minut.

Enteroskopia dwubalonowa ułatwia badania, ponieważ skróceniu ulegają pętle jelita. Ponadto kanał roboczy endoskopu umożliwia wprowadzenie kleszczy biopsyjnych, pętli do polipektomii itd.

Wskazania do enteroskopii dwubalonowej:

• zwężenie jelita cienkiego;

• guzy w jelicie cienkim;

• stany zapalne w tym obszarze;

• zespół złego wchłaniania;

• tamowanie krwawień w obrębie jelita cienkiego (iniekcje lub plazma argonowa);

• polipektomie;

• rozszerzanie zwężeń (i zakładanie protez rozprężalnych);

• mukozektomia;

• ocena niedrożności lub guza przed operacją;

• potencjalnie ocena odrzucania przeszczepu trzustki, dwunastnicy i jelita cienkiego (zamiast ryzykownej biopsji trzustki pobierany jest wycinek z jelita).

Enteroskopia dwubalonowa jest bezpieczna — jedyne ciężkie powikłanie to perforacje u pacjenta w trakcie chemioterapii chłoniaka, a lżejsze to mikroperforacja i gorączka u pacjenta ze zwężeniem jelita w przebiegu choroby Crohna.

Skuteczność enteroskopii dwubalonowej to 86% (badania nie można wykonać u pacjenta z licznymi zrostami w jamie brzusznej), a czułość to 76% (wykrywanie przyczyny krwawień z jelita cienkiego). Enteroskopia dwubalonowa pozwala na pobieranie wycinków do badania histopatologicznego i obecnie stanowi „złoty standard” w diagnostyce tego narządu. Z uwagi jednak na pewne wady (czas trwania pełnego badania to 2 h, konieczność sedacji pacjenta oraz kontroli fluoroskopowej) w wybranych przypadkach wstępne badanie powinna stanowić enteroskopia kapsułkowa, a potem enteroskopia dwubalonowa w celu oceny zmian stwierdzonych w enteroskopii kapsułkowej.

Pytania testowe

1. W diagnostyce schorzeń jelita cienkiego aktualnie „złotym standardem” jest:

1. gastroskopia

2. kolonoskopia

3. enteroskopia dwubalonowa

4. laserowa endomikroskopia konfokalna

2. W przygotowaniu pacjenta do badań endoskopowych jest stosowana:

1. sedacja

2. antybiotykoprofilaktyka okołozabiegowa

3. podanie kontrastu

4. auskultacja

3. Invedoskopia jest stosowana w badaniach?

1. jelita cienkiego

2. jelita grubego

3. żołądka

4. dróg żółciowych

4. Najważniejsze wskazanie do wykonania enteroskopii kapsułkowej to?

1. podejrzenie IBD

2. celiakia

3. choroba Whipple'a

4. niewyjaśnione krwawienie z przewodu pokarmowego

5. Która z poniższych chorób stanowi jedno z wskazań do wykonania endoskopii?

1. przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza

2. czerwienica prawdziwa

3. leukopenia samoistna

4. leukoplakia

6. W których z poniższych badań można usunąć polip z jelita grubego?

1. invendoskopia, gastroskopia

2. kolonoskopia, enteroskopia kapsułkowa

3. kolonoskopia, aeroskopia

4. aeroskopia, enteroskopia dwubalonowa

7. Na czym polega nadzór endoskopowy?

1. kontroli technicznej endoskopów prowadzonej przez uprawnione organy

2. przymusowej endoskopii przy podejrzeniu przemytu narkotyków

3. okresowo wykonywanych endoskopiach u pacjentów z niektórymi chorobami

4. wykonaniu jednorazowej endoskopii u więźniów

8. Wybierz niewłaściwą odpowiedź dotyczącą kapsułek Pillcam ESO.

1. kamery na obu biegunach kapsułki;

2. czas pracy baterii 20 minut;

3. mniejsze możliwości diagnostyczne w porównaniu z gastroskopią

4. wykonywanie 5 zdjęć/s

9. W którym z poniższych badań można obejrzeć strukturę tkanek/

1. enteroskopii kapsułkowej

2. laserowej endomikroskopii konfokalnej

3. laserowej endomikroskopii transmisyjnej

4. endoskopii przy użyciu Soft Propulsion Device

10. Które z poniższych schorzeń nie stanowi wskazania do laserowej endomikroskopii konfokalnej?

1. przełyk Barreta

2. zapalenie jelit

3. żylaki przełyku

4. chłoniak przewodu pokarmowego

11. W której z poniższych metod można pobrać wycinek z jelita cienkiego:

1. enteroskopii dwubalonowej

2. enteroskopii kapsułkowej

3. enteroklizie

4. we wszystkich powyższych

12. Która z poniższych metod znalazła zastosowanie w diagnostyce choroby Whipple'a?

1. enterokliza

2. aeroskopia

3. invendoskopia

4. enteroskopia kapsułkowa

13. Które z poniższych narządów można badać wykonując enteroskopię kapsułkową?

1. przełyk

2. jelito cienkie

3. jelito grube

4. wszystkie z nich

14. W której z poniższych metod następuje skrócenie pętli jelita cienkiego?

1. enteroskopii kapsułkowej

2. enteroskopii dwubalonowej

3. enteroklizie

4. we wszystkich powyższych

15. Która z poniższych kapsułek nie zawiera kamer na obu biegunach?

1. Pillcam ESO

2. Pillcam Colon

3. Pillcam SB/SB 2

4. wszystkie z nich mają kamery na obu biegunach

1

---