Medycyna pracy - ćwiczenia i seminaria

• Cukrzyk:

1. Może: pracować z przerwami

2. Nie może: stanowić zagrożenia dla siebie i innych ludzi; praca nie może utrudniać regulacji glikemii; nie powinien być kierowcą, pilotem, pracować nocą, w stolarni, przy napięciu, wykonywać ciężkiego wysiłku fizycznego

3. Zawsze należy zwrócić uwagę na to, co będzie się działo z pacjentem w przyszłości - neuropatie, problemy z oczami; (zegarmistrz)

• Pilot: padaczka, choroby serca

• Colitis ulcerosa: praca w zależności od miejsca (najlepsza w domu - krawcowa)

• RZS - stawy międzypaliczkowe bliższe; zmiany zwyrodnieniowe - stawy międzypaliczkowe dalsze

• Choroby zawodowe:

1. Muszą być wymienione w Dzienniku Ustaw - lipiec 2002

2. Zawał serca nie jest uznawany jako choroba zawodowa; w pracy może być uznany za wypadek w pracy

3. Choroby nowotworowe - benzen, azbest -> rak płuca

4. 2/3 to przewlekłe choroby narządu słuchu

• Rozpoznanie choroby zawodowej

• Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej

• Na odpowiednim druku zgłosić może każdy - lekarz pierwszego kontaktu, lekarz weterynarii, stomatolog, pracodawca, pracownik;

• Może się odbyć po jakimś czasie od zaprzestania narażenia, np. w chorobie wibracyjnej do 3 lat;

• Rozpoznanie choroby zawodowej

• Upoważniony jest do tego - specjalista medycyny pracy - w Przychodniach Zawodowych, Instytutach Medycyny Pracy

• Razem z uzasadnieniem wysyłane jest do PIS (Państwowy Inspektor Sanitarny)

• Stwierdzenie choroby zawodowej

• Ostatecznie rozpoznanie należy do PIS

• Pracownik ma prawo do 2 tyg do odwołania od decyzji PIS do Instytutu Medycyny Pracy Badawczo - Rozwojowego w zakresie chorób zawodowych:

• Łódź - gł. Przemysł chemiczny

• Sosnowiec - gł. Górnicy

• Lublin - gł. Przemysł włókienniczy

• Akademickie Centrum w Gdańsku - gł. Marynarze; oficjalnie nie ma uprawnienia

• Gorączka metaliczna:

• Przy obróbce metali powstają tlenki metali, które są wdychane do organizmu -> r. alergiczna, zapalna (sprowokowanie do rozpadu leukocytów)

• 85dB może powodować ubytek słuchu

• Choroba Wibracyjna:

• Energia mechaniczna drgań przenosi się na organizm pracownika

• Zespół wibracyjny - zespół wielopostaciowych i nieswoistych objawów klinicznych wywołanych przez drgania mechaniczne, czyli wibracje, emitowane przez narzędzia pracy, urządzenia, środki transportu

• Rodzaje drgań:

- ogólne - jazda tramwajem, autobusem, traktorem, maszynista

- miejscowe - pracownik używa narzędzi o napędzie pneumatycznym, elektrycznym, spalinowym; młoty, szlifierki, drwale, stomatolodzy - kiedyś

• Próba białej plamy - silne zaciśnięcie dłoni w pięść i gwałtowne rozprostowanie przez 5 sek; jeśli po 10 sek obserwujemy plamy, to może to świadczyć o chorobie wibracyjnej

• Próba Pale - w zaawansowanej postaci - badanie tętna na t. promieniowej (nierówne tętno na obu kończynach)

• Badanie temp. Po kąpieli wodnej na paliczkach; < 10min - norma, > 10 min - wydłużona odnowa, > 20 min - brak odnowy - może sugerować ch. Wibracyjną

• Badanie czucia wibracji - za pomocą specjalnego aparatu; 250 - 400 - 500Hz; ogrzewamy paliczki - 80dB norma, 85 - 90dB - miernie podwyższony poziom, > 100dB znacznie podwyższony poziom

• Badanie kapilaroskopowe

• USG Doppler - badanie przepływów w tętnicach

• Próba elektromiograficzna prądów czynnościowych mięśni i nerwów obwodowych

• RTG, TK

• Występują zaburzenia przewodnictwa w nerwie pośrodkowym i promieniowym

• Spirometria

• Wskazania:

• POChP

• Astma oskrzelowa

• Przed operacjami torakochirurgicznymi

• W medycynie pracy - w badaniach profilaktycznych - spawacze, górnicy, nurkowie, płetwonurkowie, strażacy

• Przed przeszczepami

• Monitorowanie leczenia astmy, POChP, chorób śródmiąższowych płuc, w zastoinowej niewydolności serca

• Orzecznictwo:

• Ocena niezdolności do pracy

• Ocena stopnia niepełnosprawności

• Ocena efektów rehabilitacji

• Ocena czynności układu oddechowego dla celów ubezpieczeniowych, dla celów prawnych - orzekanie o chorobie zawodowej, postępowanie odszkodowawcze, sądowe

• Wskazania epidemiologiczne:

• Ocena stopnia zdrowia populacji

• Na indywidualne różnice w wartościach FEV1 wpływają:

• Płeć do 30%

• Rasa 10%

• Przed badaniem:

1. Konieczność niepalenia przez co najmniej 1h przed spirometrią

2. Aktualnie przyjmowane leki (odnotować przyjmowanie b mim etyków, antycholinergików, metyloksantyn, b brokerów)

3. Wyjaśnić charakter i kolejność czynności wykonywanych podczas badania

4. Uprzedzić o konieczności szczelnego objęcia ustami ustnika i zacisnąć skrzydełka nsa pacjenta

• W toku badania:

5. Nadzorować prawidłowość wykonywania manewrów oddechowych przez pacjenta - nawet najlepszy sprzęt nie gwarantuje wiarygodności wyniku bez pełnej współpracy badanego

• Najczęstsze błędy popełniane przy badaniu:

• Nieprawidłowo wprowadzone dane pacjenta

• Nieprawidłowa pozycja siedząca pacjenta

• Nieprawidłowe podłączenie do spirometru

• Nieprawidłowe wykonywanie poleceń przez pacjenta, zwłaszcza maksymalnego formalnego wydechu

• Nieprawidłowa interpretacja wyniku przez oceniającego lekarza: interpretacja badania złego technicznie, interpretacja niezgodna z obowiązującymi standardami

• Kardiospirometria u nurków

• Wartości:

Obturacja umiarkowana
Obturacja ciężka	FEV1%V<0,7	FVC<80%	FEV1<80%
Restrykcja	FEV1%V>0,7	FVC<80%	FEV1<80%
Mieszany	FEV1%V<0,7	FVC<80%	FEV1<80%
Nieprawidłowy test drobnych oskrzeli	FEV1%V>0,7	FVC>80%	FEV1>80%	MEF60<80

• Przeciwwskazania:

• Brak zgody, zawał mięśnia sercowego, udar

• Brak współpracy z pacjentem, osoba nieprzytomna

• Odma opłucnowa

• Krwawienie z dróg oddechowych

• Badania profilaktyczne:

• Wstępna - przed przyjęciem do pracy; bardzo ważne przy badaniu uczniów po szkole

• Okresowe - u ludzi pracujących na konkretnym stanowisku; znamy narażenie w pracy

• Kontrolne - związane jest z koniecznością ponownego badania pracownika, który był chory, korzystał z zaświadczenia ZLA z ZUSu; konieczne jest dostarczenie zaświadczenia od lekarza leczącego; ocena lekarza profilaktyka nie musi się pokrywać z opinią lekarza leczącego

• Doraźne - specyficzne dla grupy zawodowej marynarzy; osoby, które mają mieć podwyższone kwalifikacje (oficer); osoby, które brały udział w wypadkach morskich; niekiedy jest rozszerzane o badanie psychologiczne; na pisemny wniosek armatora urzędu morskiego, lekarza statku; PIS może skierować na to badanie

• Dokumentacja medyczna w jednostkach podstawowej służby medycyny pracy jest przechowywana przez okres 20 lat

• Dokumentacją zbiorczą w jednostkach podstawowej służby medycyny pracy jest rejestr wydawanych zaświadczeń

• Praca na wysokości:

• Do 3 m - można być w okularach (poziom 0)

• Powyżej 3 m - tylko soczewki (praca na wysokości)

• Pylica:

• Nagromadzenie pyłu w płucach i reakcja tkanki płucnej na jego obecność

• Zmiany w tkance płucnej typu alveolitis allergica; gnijące siano, trzcina cukrowa - płuco farmera

• Zatrucia substancjami chemicznymi

• Czynniki szkodliwe wnikają głównie drogą oddechową

• Chlorek metyl, bromek metylu, trójchloroetylen, czterochlorek węgla

• Węglowodory pierścieniowe - beznen, toluen, ksylen

Benzen:

• Odkłada się we krwi i przechodzi do szpiku kostnego

• Przewlekłe zatrucie jest wynikiem działania na układ krwiotwórczy (pierwszy sygnał to spadek PLT i wzrost czasu krwawienia, potem spadek leukocytów)

• Późnym następstwem może być białaczka

• Nitro - i amino pochodne węglowodorów pierścieniowych

• Anilina - do produkcji barwników, leków, produktów wybuchowych; przy narażeniu - rak pęcherza moczowego

• nitrobenzen

• Związki chemiczne używane do produkcji tworzyw sztucznych

• Chlorek winylu - przewlekłe działanie wywołuje wieloobjawowy zespół chorobowy, tzw. Chorobę chloro winylową; późnym następstwem mogą być zmiany nowotworowe - naczyniomięsak wątroby

• styren

• Inne związki organiczne:

• Fenol - do produkcji materiałów wybuchowych, koksów, farb, gumy, żywic, leków oraz jako środek dezynfekujący; wnikanie - droga oddechowa i skóra; ciemne zabarwienie moczu przy zatruciu; leczenie objawowe

• Krezol - silne właściwości drażniące

• Dwunitrofenol - głównie jako środek owadobójczy

• Alkohol metylowy - objawy toksycznego zatrucia zależą głównie od jego metabolitów - są odpowiedzialne za uszkodzenie OUN, nerwów wzrokowych i kwasicy metabolicznej

• Istnieją dwa zasadnicze kryteria podziału syntetycznych pestycydów:

1. Uwzględniający budowę chemiczną:

1. Chloro pochodne węglowodory

2. Związki fosfoorganiczne

3. Inne związki organiczne

4. Związki nieorganiczne

2. Uwzględniający zastosowanie pestycydów:

5. Repelenty - środki odstraszające

6. Atraktanty

• Pestycydy:

• Postać pylista, tabletki

• Wchłanianie drogą pokarmową, oddechową, przez skórę i błonę śluzową

• Chloro pochodne węglowodory - działanie mutagenne, teratogenne, karcinogenne, agranulocytoza

• Związki karbaminianowe

• Dwunitroalkilofenole

• Pochodne kwasów chlorofenoksykarboksylowych

• y

• Złośliwe nowotwory pochodzenia zawodowego - postępy prewencji

• 125 - 130tys nowotworów rocznie

• Ok. 80tys zgonów rocznie z powodu nowotworów

1. Zawodowe pochodzenie nowotworów

1. Zgony z powodu wszystkich nowotworów w ogólnej populacji ludzkiej: 100%

2. Ok. 80-90% związanych jest z ogólnym środowiskiem, standardem i stylem życia

3. Ok. 5-10% ma podłoże genetyczne jako dominującą przyczynę powstania

4. 4 - 20% uwarunkowanych jest zawodową ekspozycją na kancerogeny

2. Kryteria uznania zawodowego pochodzenia nowotworów

1. Zawsze mierzalna (?) ekspozycja na uznany czynnik kancerogenny

2. Zbieżność pomiędzy czasem ekspozycji a powstaniem nowotworu (z typową latencją)

3. Lokalizacja w narządach krytycznych (wg danych epidemiologicznych, klinicznych, eksperymentalnych)

4. Zgodność z histopatologicznym typem nowotworu wg wskazań IARC

3. Identyfikacja źródeł i wielkości narażenia na zawodowe kancerogeny

1. historyczne

4. Aktualne wielkości ryzyka populacji i typ zawodowych nowotworów

1. Rak płuca - 6,3 - 13% (24) azbest, krzemionka, nikiel, radon, Diesel, palenie tytoniu w miejscach pracy, arsen, beryl, kadm, aluminium, chrom, nikiel, uran, miedź, żelazo, asfalt

2. Rak pęcherza moczowego - 7 - 19% - 2 - naphtylamina, benzydyna, 4 aminodwufenyl, arsen, p-chloto-o-tokidyna, chromiany, produkcja lateksu, opon, barwników, kabli, reklam

3. Śródbłoniak - 85-90% (71,3) - azbest

4. Białaczka 0,8 - 2,8% (10,9) - promieniowanie jonizujące, tlenek etylenu, przemysł gumowy, obuwniczy, warsztaty naprawcze, laboratoria

5. Rak krtani - 1,5 - 2,0% - kwas siarkowy, olej mineralny, azbest (?)

6. Rak skóry - 1,5 - 6% - promieniowanie słoneczne, smoła i asfalt, olej mineralny, arsen, wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne, produkcja koksu, pracownie winnic, rybacy

7. Rak nosa - 33 - 46% pył drzewny, nikiel, chrom, przemysł obuwniczy, meblowy, drzewny, stolarnie, przetwory izopropanolu i formaldehydu

8. Rak nerki/wątroby 0 - 2,3, 4 - 1,1% - produkcja koksu / chlorek winylu, HBV, HCV, ochrona zdrowia

5. Badanie pacjenta i środowiska pracy

1. Wywiad ogólny i badanie przedmiotowe

2. Wywiad zawodowy

3. Wywiad i badanie epidemiologiczne

6. Zmiana oceny ekspozycji jakościowa > ilościowa

7. Rzeczywista absorbcja

8. Biomarkery

9. Szacowanie ryzyka nowotworów pochodzenia zawodowego

10. Prewencja nowotworów warunkujących ekspozycję zawiera 3 etapy:

1. Identyfikacja kancerogenu na stanowisku pracy

2. Kontrola ilościowa ekspozycji (biomarkery)

- usprawnienie procedury pracy (hermetyzacje)

- modyfikacja zachowań ludzkich

- profilaktyka pierwotna (Badanie okresowe)

- badanie wstępne, preselekcja do stanowiska pracy

3. Program prewencji pierwotnej/wycofania karcinogenu

11. Dodatkowe metody prewencji ogólnej w zakładzie pracy:

1. Promocja zdrowego stylu życia i aktywnych postaw pro-zdrowotnych

2. Propagowanie wczesnego screeningu nowotworów

3. Tworzenie grup wsparcia w zakładach pracy

4. Uczestnictwo pracodawcy w kosztach celowanej opieki zdrowotnej

5. Stawka ubezpieczeniowa ryzyka na stanowisku pracownika

• Podsumowanie:

• Lista IARC

• Przyjęcie ilościowych kryteriów (mierzalnych)

• Znajomość biomarkerów skutków

• Populacyjna i indywidualna ocena ryzyka kar cenogenezy

• Screening stanów przednowotworowych i wczesno - nowotworowych

• Usuwanie kancerogenów ze środowiska pracy i życia

• Promocja postaw pro-zdrowotnych

• Poprawa wykrywalności i zgłaszalności nowotworów zawodowych

• Biologiczne czynniki zagrożeń w miejscu pracy:

Grupa zakażenia	Występowanie choroby
1	Mało prawdopodobne
2	Możliwe
3	Istotne zagrożenie pracowników
4	Śmiertelne zagrożenie

• Postępowanie orzecznika: wywiad epidemiologiczny, badanie środowiska pracy, badanie lekarskie.

• Narząd słuchu:

• Choroba zawodowa - przewlekły uraz akustyczny

• W obliczaniu stopnia niedosłuchu w orzekaniu o niedosłuchu zawodowym pod uwagę brane są częstotliwości: 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz audiogramu tonalnego

• Wypadek przy pracy - nagle, spowodowane hałasem ostrym, impulsowym, huk, wybuch -> ostry uraz akustyczny - uszkodzenie komórek słuchowych + uszkodzenie ucha środkowego razem z przerwaniem ciągłości błony bębenkowej

• Przewlekły hałas - ciągły (bardzo ciężkie), przerywany (najlepiej znoszony), impulsowy (bardzo ciężkie)

• 10 lat pracy w hałasie ponadnormatywnym -> trwałe uszkodzenie słuchu o charakterze choroby zawodowej

• Lotnisko - hałas > 130dB - ochronniki na uszy nie wystarczą, muszą być też ochronniki na czaszkę

• Zawodowe uszkodzenie słuchu jest symetryczne i nigdy nie prowadzi do całkowitej głuchoty

• Hałas do 75dB absolutnie nieszkodliwy

• Choroby krtani:

• Wymienione w spisie chorób zawodowych Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 19.08.2002 Dz.U. 132 poz. 1115:

• Guzki głosowe twarde

• Przewlekłe przerostowe zapalenie krtani

• Niedowłady fałdów głosowych o charakterze organicznym z wykluczeniem związanych z fizjologicznym starzeniem się organizmu, porażeń gospodarczych i idiopatycznych

---