CHOROBY SPOŁECZNE - GRUŹLICA

Gruźlica (łac. tuberculosis, TB - tubercule bacillus) - powszechna i potencjalnie śmiertelna choroba zakaźna, wywoływana przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Gruźlica dotyczy najczęściej płuc (gruźlica płucna) lecz również może atakować ośrodkowy układ nerwowy, układ limfatyczny, naczynia krwionośne, układ kostno-stawowy, moczowo-płciowy oraz skórę.

Ponad 1/3 ludzkiej populacji jest lub była w przeszłości narażona na prątki gruźlicy a nowe infekcje pojawiają się na świecie w tempie jednego na sekundę. Nie każda osoba zarażona rozwinie pełnoobjawową chorobę, zakażenie może pozostać bezobjawowe i pozostawać w uśpieniu, co zdarza się częściej. Jakkolwiek jedno na dziesięć zakażeń latentnych w późniejszym czasie ulegnie aktywacji prowadząc, jeśli nie będzie leczone, do śmierci niemal połowy chorych.

Wzrost liczby infekcji wirusem HIV i załamanie się kontroli nad gruźlicą spowodowały odrodzenie się gruźlicy. Pojawienie się lekoopornych form bakterii również przyczyniło się do rozszerzenia światowej epidemii. Od roku 2000 do 2004 wzrósł do 20% odsetek prątków odpornych na rutynowo stosowane leki i do 2% prątków opornych na leki drugiego rzutu. Liczba przypadków gruźlicy różni się w dość szerokim zakresie, nawet w sąsiadujących obok siebie krajach, głównie z powodu różnic w organizacji systemu służby zdrowia. WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) określiła gruźlicę jako globalne niebezpieczeństwo a Organizacja "Stop gruźlicy" stworzyła Globalny Plan Walki z Gruźlicą, którego celem jest ochrona przed gruźlicą 14 milionów ludzi między rokiem 2006 a 2015.

Gruźlica chorobą społeczną

Gruźlica jest w Polsce traktowana jako choroba społeczna, gdyż nadal jeszcze zachorowalność na nią jest duża. Duża zakaźność, przewlekły zwykle przebieg, długotrwałe i kosztowne leczenie i nieobecność w pracy przez dłuższy okres osób najczęściej w wieku produkcyjnym - stwarzają poważny problem ekonomiczny, powodują straty biologiczne i finansowe.

Walka z gruźlicą wymaga specjalnych rozwiązań organizacyjnych oraz udziału nie tylko lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, ale całego społeczeństwa.

• Inne nazwy

Pojęcie gruźlicy etymologicznie pochodzi od gruzełków, zmian widocznych w badaniu histopatologicznym w tkance zmienionej gruźliczo. Podobnie, określenie tuberkuloza, będące spolszczeniem łacińskiego tuberculosis, wywodzi się od tuberculum, czyli guzka. Nazwy tuberkuloza używa się rzadko, w powszechnym natomiast użyciu są skróty TB i Tbc

W przeszłości gruźlica nazywana była suchotami (galopujące suchoty), gdyż w szybkim czasie doprowadzała do ciężkiego wyniszczenia z krwiopluciem, gorączką, bladość i postępującą utratę masy ciała. Wśród innych nazw wymienia się: phthisis pochodzącą z języka greckiego (stąd dawniej naukę o gruźlicy nazywano ftyzjatrią), skrofuły, czyli gruźlicę węzłów chłonnych u dorosłych, zazwyczaj przejawiającą się w postaci masywnie obrzękniętych węzłów szyjnych; tabes mesenterica z łaciny gruźlicę jamy otrzewnowej, a w szczególności węzłów chłonnych krezki; lupus vulgaris łac. oznaczającą gruźlicę skóry. Gruźlica prosówkowa oznacza z kolei gruźlicę rozsianą, która rozprzestrzenia się drogą krwi . Wśród nazw funkcjonujących w krajach anglosaskich można również wymienić: wasting disease; white plague z uwagi na fakt, iż chorzy są często bardzo bladzi, jak również zło króla (king's evil), ponieważ kiedyś wierzono, że dotyk władcy może wyleczyć ze skrofułów. Choroba Potta to określenie gruźlicy trzonów kręgów, stawów kręgosłupa i stawów sąsiadujących, tworzące tzw. garb gruźliczy.

• Postacie gruźlicy

Mikroorganizmy wywołujące gruźlicę, prątki, atakują różne narządy, przede wszystkim płuca (ze względu na obecność tlenu i wysokie ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla w tym narządzie), znacznie rzadziej skórę, układ kostny, układ płciowy, ośrodkowy układ nerwowy, węzły chłonne i inne. Znane są także przypadki gruźlicy wielonarządowej.

W Polsce najczęstsze postacie rejestrowanej gruźlicy pozapłucnej to:

• gruźlicze zapalenie opłucnej,

• gruźlica węzłów chłonnych,

• gruźlica układu moczowo-płciowego,

• gruźlica kości i stawów,

• gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Gruźlica pozapłucna stanowi zaledwie 8,8% wszystkich przypadków gruźlicy, co prawdopodobnie jest spowodowane niezgłaszaniem przez lekarzy różnych specjalności, którzy diagnozują i leczą te postaci gruźlicy.

Głównym czynnikiem etiologicznym powodującym TB jest Mycobacterium tuberculosis (M. TB), bakteria aeroby, która dzieli się co 16-20 godzin, znacznie wolniej niż inne bakterie, które rozmnażają się zwykle w niecałą godzinę (na przykład, jednymi z najszybciej rozmnażających się bakterii jest szczep E. coli który może dzielić się co 20 minut). Ponieważ MTB posiada ścianę komórkową, ale nie ma zewnętrznej fosfolipidowej błony komórkowej, klasyfikowany jest jako bakteria Gram-dodatnia. Jednakże, podczas próby barwienia metodą Grama, MTB wybarwia się słabo albo nie utrzymuje barwnika z powodu wysokiej zawartości lipidów i kwasu mykolowego w ścianie komórkowej. MTB jest niewielką bakterią o kształcie pałeczkowatym, która może oprzeć się słabym środkom dezynfekującym. W naturze bakteria wzrasta tylko wewnątrzkomórkowo w organizmie gospodarza.

Gruźlica kostno-stawowa

Rozwija się w następstwie umiejscoweinia się w kości lub w błonie maziowej torebki stawowej prątków gruźlicy, które docierają tam drogą krwi lub chłonki z pierwotnego ogniska umiejscowionego najczęściej w płucach. Proces chorobowy umiejscawia się głównie w kręgosłupie, stawie biodrowym, kolanowym, kościach stopy. Niszczy zarówno kość, elementy chrzęstne jak i kostne stawów. U dzieci podczas gruźlicy rozwijający się w stawie , uszkadza bezpowrotnie chrząstki wzrostowe położone w jego sąsiedztwie. Postać maziówkowa charakteryzuje się przewlekłym pogrubieniem wrzecionowatym stawu, bólowym ograniczeniem ruchów, stopniowo utrwalającym się przykurczem. Niszczenie kości prowadzi do wytwarzania treści ropnej, która przebija się do okolicznych tkane miękkich tworząc tzw. Zimne ropnie zwane inaczej ropniami opadowymi

• Droga szerzenia

Gruźlica może być przenoszona przez ssaki. Gatunki udomowione, takie jak psy czy koty, nie są zwykle narażone na gruźlicę, ale dzikie zwierzęta mogą być jej nosicielami. W niektórych państwach istnieją przepisy, mające zapobiegać rozprzestrzenianiu się gruźlicy, które ograniczają możliwość posiadania niektórych gatunków zwierząt hodowlanych, zwłaszcza egzotycznych.

W krajach rozwiniętych pokarmowa droga szerzenia się zakażeń prątkiem bydlęcym Mycobacterium bovis związana ze spożyciem mleka od zakażonego bydła została wyeliminowana.
Znane są rzadkie przypadki infekcji poprzez skórę. Dotyczą one pracowników zajmujących się zwierzętami (lekarze weterynarii, rolnicy). Z tego względu gruźlicę, ponieważ możliwe jest zakażenie od zwierząt, zalicza się do chorób odzwierzęcych (inaczej antropozoonoz lub zoonoz).
Do zakażenia dochodzi więc zazwyczaj drogą kropelkową przez układ oddechowy, znacznie rzadziej innymi drogami. Źródłem zakażenia jest prątkujący chory na płucną postać gruźlicy (także gruźlicę gardła lub krtani). Gdy taki chory kaszle, kicha, śmieje się i mówi powstają bardzo małe kropelki, które unoszą się w powietrzu. Jeżeli są one odpowiednio małe (o śr. 1-5 μm), wraz z powietrzem dostają się drogami oddechowymi do pęcherzyków płucnych, w których dochodzi do zakażenia. Im kontakt z prątkującym chorym bliższy i dłuższy, tym ryzyko zachorowania większe.
Do zakażenia dochodzi najczęściej w źle wentylowanych budynkach. Stosunkowo duża ilość prątków potrzebna jest do wywołania choroby. W większości przypadków organizm człowieka potrafi sam obronić się przed rozwojem zachorowania. Jak się ocenia, tylko u 2-3% zakażonych rozwinie się objawowa gruźlica, u pozostałych prątki pozostaną w stanie latentnym w organizmie, a po kilku (a nawet kilkunastu) latach u ok. 5-10% może się rozwinąć choroba.

Odporność organizmu na zachorowanie zależy od zastosowanych szczepień przeciwgruźliczych, ogólnego stanu zdrowia, odżywiania, stosowanych leków i alkoholizmu, czy chorób współistniejących (np. zakażenie HIV, cukrzyca).

• Czynniki ryzyka

• Zwiększone ryzyko wystąpienia gruźlicy dotyczy: chorych na AIDS, narkomanów, alkoholików, osób z osłabioną odpornością zależną od limfocytów T, bezdomnych i niedożywionych, imigrantów, osób po 65 roku życia. Oprócz tych wszystkich, do reinfekcji predysponują: długotrwała immunosupresja,stosowanie terapii kortykosteroidami, cukrzyca, chłoniaki, pylica.

Rozpoznanie

Gruźlica jest choroba podstępną i w początkowej fazie daje różne dolegliwości ze strony różnych narządów, co może sugerować rozwój innych chorób. Istnieją jednak pewne objawy, które nasuwają przypuszczenie zachorowania na gruźlicę. Są to:

• ogólne osłabienie

• brak sił do pracy

• łatwe męczenie się

• ustawiczna senność

• powolna utrata apetytu

• stany podgorączkowe (zwłaszcza w godzinach popołudniowych)

• nocne poty

Objawy te są często przez chorych lekceważone, jedynie stany podgorączkowe budzą pewien niepokój i skłaniają do zgłoszenia się do lekarza. Kaszel, początkowo suchy, a następnie z wykrztuszeniem wydzieliny, krwioplucie częściej zmuszają chorego do poddania się badaniom. Zdarza się też, że gruźlica rozwija się bez dolegliwości.

Badania

Badanie radiologiczne klatki piersiowej (zdjęcie przednio-tylne i boczne lub również tomograficzne) pozwala dosyć precyzyjnie określić lokalizację, rozległość i charakter zmian płucnych nacieków. Poprzez zmiany zapalne dotyczące całego płata, zmiany rozsiane drobno czy gruboplamiste do zmian włóknisto-jamistych i marskich oraz zmian opłucnowych. Na podstawie zdjęcia RTG klatki piersiowej można ocenić stan zaawansowania choroby, w przybliżeniu ustalić czas jej trwania, a także możliwości leczenia i rokowanie.

Badania radiologiczne są też bardzo pomocne w ustaleniu rozpoznania gruźlicy nerek i pęcherza moczowego, gruźlicy kości, gruźliczego wysiękowego zapalenia opłucnej, a nawet gruźliczego zapalenia osierdzia.

Bronchoskopia jest to wziernikowanie oskrzeli pozwalające na wizualną ocenę gruźliczych zmian oskrzelowych oraz na pobranie wydzieliny oskrzelowej do badania bakteriologicznego umożliwiającego wykrycie prątków gruźlicy.

Potwierdzeniem rozpoznania gruźlicy płuc lub innych narządów jest wykrycie obecności prątków gruźlicy w materiałach pobranych z tych narządów. Materiały te bada się pod mikroskopem, drogą hodowli lub w tzw. Próbie biologicznej.

W podejrzeniu gruźlicy płuc i/lub oskrzeli badana jest plwocina, a jeśli chory nie wykrztusza - popłuczyny oskrzelowe pobrane po podaniu roztworu fizjologicznego soli do tchawicy zakrzywioną strzykawką laryngologiczną lub w czasie bronchoskopii. W gruźlicy płuc prątki można również znaleźć w popłuczynach żołądkowych pobranych sondą z żołądka na czczo.

Materiałem do badania jest plwocina pacjenta, a u dzieci popłuczyny żołądkowe. Przy problemach z wykrztuszaniem stosuje się bronchofiberoskopię z pobraniem wydzieliny oskrzelowej, z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym lub biopsją przezoskrzelową. W gruźlicy pozapłucnej materiałem mogą być np. płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz czy próbki tkanek.

Leczenie

Leczenie przeciwgruźlicze ma kilka podstawowych celów:

• szybkie zwalczenie prątków powodujących obecną chorobę

• zapobieganie lekooporności

• eliminacja prątków pozostających w organizmie w stanie latentnym (zapobieganie późniejszej reaktywacji zakażenia)

Podstawową metodą leczenia gruźlicy jest stosowanie leków przeciwgruźliczych, które jeśli rozpoczęte we wczesnej fazie choroby i prowadzone zgodnie ze zaleceniami doprowadza do wyleczenia u ok. 90% chorych.

Międzynarodowa Unia do Walki z Gruźlicą i Chorobami Płuc (IUATLD) oraz WHO opracowały szczegółowe zasady leczenia gruźlicy. Zawsze należy stosować do pewnych określonych zasad:

• stosować leczenie skojarzone,

• leczenie powinno być systematyczne i długotrwałe (6-9 miesięcy),

• określone leki, w określonych dawkach, podawane w określonym rytmie.

Zapobieganie

Do najważniejszych metod zapobiegania gruźlicy zaliczamy:

• identyfikacja i leczenie wszystkich osób chorych na gruźlicę;

• odnajdywanie i ocena stanu osób, które miały kontakt z pacjentami chorymi na gruźlicę dla określenia, czy przypadkiem nie ulegli infekcji;

• prowadzenie badań wśród grup wysokiego ryzyka, aby zidentyfikować kandydatów do leczenia zakażenia latentnego i zapewnić ukończenie leczenia;

• ważną metodą u ludzi jest również prowadzenie akcji szczepień szczepionką BCG. Szczepionka ta nie daje całkowitej skuteczności - szacuje się ją na ok. 80% i więcej w przypadku ciężkich postaci u dzieci, natomiast skuteczność ochrony przed płucną postacią u dorosłych jest zmienna i mieści się w przedziale od 0% do 80%. Efektywność szczepionki spada dodatkowo tam, gdzie mykobakterie są słabiej rozpowszechnione.

Aby doszło do zakażenia u osoby z nieuszkodzonym układem obronnym okres ekspozycji na prątki musi być bardzo długi. Zdarza się to u szczepionych dzieci, np. gdy jeden z domowników jest chory na postać gruźlicy. Znaczenie w zapobieganiu ma także przestrzeganie higieny pomieszczeń (wietrzenie, a w placówkach opieki zdrowotnej dodatkowo używanie lamp nadfioletowych). W obszarach tropikalnych częstość występowania atypowych form mykobakterii jest wysoka i daje to pewien stopień ochrony przeciw gruźlicy.

---