CHOROBY SPOŁECZNE - NOWOTWÓR PŁUC, PIERSI, SZYJKI MACICY

Rak płuca (inaczej rak oskrzela) - najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i chemioterapię - co składa się na systemowe leczenie nowotworów. Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych, w tym reżimu BHP np. podczas utylizacji azbestu.

• Epidemiologia

Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świecie. Według danych z 2002 roku zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat.

Etiologia

Główną przyczyną raka oskrzela są karcynogeny zawarte w dymie papierosowym. Szacuje się, że 80-90 % nowotworów złośliwych płuca u mężczyzn i 60-80% u kobiet jest wynikiem palenia papierosów. Ryzyko zachorowania palacza papierosów jest 10-30- krotnie większe niż osoby niepalącej. Jest tym większe, im młodszy jest wiek palącego im większa liczba wypalanych papierosów i im dłuższy czas palenia. Jednak wzrastający trend zapadalności na raka oskrzela u osób niepalących wskazuje, że oprócz czynnego palenia tytoniu ważne znaczenie w etiologii tego nowotworu mają także inne czynniki. Wymieniane są tu: zmienne dotyczące zawodu, ekspozycja na szkodliwe czynniki środowiskowe, a także predyspozycje genetyczne.

Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.

• azbest

• chrom

• arsen

• krzemionkę

• radon

• węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne

• promieniowanie jonizujące

Znaczenie mają ponadto:

• zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza

• czynniki dziedziczne

• Radon

Radon jest bezbarwnym i bezzapachowym gazem powstającym w wyniku rozpadu radioaktywnego radu, który z kolei jest produktem rozpadu uranu znajdującego się w skorupie ziemskiej. Produkty rozpadu promieniotwórczego jonizują materiał genetyczny, co wywołuje mutacje, które czasami mogą doprowadzić do powstania nowotworu. Ekspozycja na radon jest po paleniu tytoniu drugim głównym czynnikiem sprawczym raka płuc.

• Azbest

Azbest może powodować różne choroby płuc, zwiększa także ryzyko raka płuc. Azbest i palenie papierosów działają synergistycznie w wywoływaniu raka płuca.

Azbest może także wywoływać nowotwór złośliwy opłucnej, zwany międzybłoniakiem opłucnej.

• Wirusy

Wirusy są znanymi czynnikami sprawczymi raka płuc u zwierząt, a niedawne badania sugerują podobny potencjał u ludzkich wirusów. Do podejrzewanych wirusów należą: ludzki wirus brodawczaka, wirus JC, simian virus 40 (SV40), wirus BK oraz cytomegalowirus.

Klasyfikacja

Rak płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego.

• Podział histologiczny wg WHO

• Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny

• Rak anaplastyczny drobnokomórkowy

• mieszany

• Rak gruczołowy

• zrazikowy

• brodawkowy

• oskrzelikowo-pęcherzykowy

• lity, z produkcją śluzu

• mieszany + warianty:

• wysokozróżnicowany płodowy

• śluzowy

• torbielowaty śluzowy

• z komórek sygnetowatych

• z komórek jasnych

• Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:

• neuroendokrynny

• bazaloidny

• typu lymphoepithelioma

• z komórek jasnych

• rabdoidny

• Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)

• Rakowiak (typowy i atypowy)

• Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)

• Inne typy

• Podział kliniczny

Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:

1. Rak drobnokomórkowy (SCLC) - nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17% - 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.

2. Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) - oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% - 80%) i radioterapii.

• Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31% - 40%, wg Harrisona 29%)

• Gruczolakorak (AC) (około 25% - 29%), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli

• Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)

• Przerzuty

Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała. Można określić miejsce ich pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka do płuca jest dalej nazywany rakiem sutka. Posiadają one charakterystyczny okrągły kształt na zdjęciach rentgenowskich.

Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.

Objawy

• Objawy podmiotowe

Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby; w większości przypadków są to objawy niecharakterystyczne.

• Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej

• przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)

• duszność

• ból w klatce piersiowej

• krwioplucie

• powtarzające się zapalenie płuc

• zespół żyły głównej górnej

• zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)

• zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)

• chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)

• Objawy przerzutów odległych

• objawy przerzutów do kości - ból kości, złamania patologiczne

• objawy przerzutów do mózgu - ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości

• objawy przerzutów do wątroby - ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka

• Objawy w badaniu przedmiotowym

• osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej

• powiększenie węzłów chłonnych

• powiększenie wątroby

• nieprawidłowości w badaniu neurologicznym

• palce pałeczkowate

• cechy wyniszczenia

Diagnostyka

Każdy chory jest poddawany rutynowemu badaniu fizykalnemu w celu ustalenia stopnia zaawansowania choroby i stanu ogólnego, który jest jednym z czynników prognostycznych w leczeniu raka płuc. Podstawową składową w procesie rozpoznawania jest dokładny wywiad chorobowy w celu ustalenia objawów, które mogą być związane z chorobą. Szczególnie zwraca się uwagę na następujące objawy:

- wywołane przez guz pierwotny - kaszel, krwioplucie, ból, duszność

-wywołane przez powiększone węzły chłonne śródpiersia - dysfagia, zespół żyły głównej górnej

-wywołane przez naciek struktur sąsiednich - chrypka, zespół żyły głównej górnej

-ogólne, określające stan ogólny chorego - chudniecie, brak łaknienia, osłabienie

-zależne od przerzutów ( w zależności od umiejscowienia).

Podstawowym badaniem, które musi mieć wykonany każdy chory, jest zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w projekcji PA (przednio-tylne) i bocznej, w miarę możliwości obydwa, z przełykiem zakontrastowanym papką barytową. Tylko łączna ocena rentgenogramów w dwóch projekcjach umożliwia wiarygodną ocenę. Wykonuje się także podstawowe badanie krwi i ocenę ogólną moczu, w celu wykluczenia innych chorób współistniejących. Można określić tez stężenie markerów nowotworowych CEA i CA125.

Następnym etapem w diagnostyce w przypadku podejrzenia raka jest próba uzyskania materiału tkankowego lub komórkowego do oceny mikroskopowej. Może to być cytologiczna ocena plwociny, ale dąży do wykonania bronchoskopii. Pozwala ona na uzyskanie materiału tkankowego do wnikliwej oceny, a także ocenia rozległość nacieku w drzewie oskrzelowym. Materiał do oceny mikroskopowej można uzyskać także metodą torakoskopii lub mediastinoskopii, jest to jednak postępowanie znacznie bardziej inwazyjne.

Leczenie

• Leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca

Metoda leczenia zależy od:

• stopnia zaawansowania

• stopień I i II - leczenie operacyjne i chemioterapia po operacji

• stopień IIIA - leczenie operacyjne oraz ewentualnie chemioterapia lub radioterapia przed operacją

• stopień IIIB - radioterapia ewentualnie połączona z chemioterapią

• stopień IV - chemioterapia paliatywna lub leczenie objawowe

• wydolności narządów organizmu człowieka

• ogólnego stanu pacjenta

• Leczenie operacyjne

Jest to podstawowa metoda terapii w stopniu I i II zaawansowania oraz w niektórych przypadkach stopnia IIIA (stopień ten stanowi tzw. granicę operacyjności, uważa się, że bardziej zaawansowane stadia choroby w zdecydowanej większości przypadków nie kwalifikują się już do leczenia chirurgicznego). Zabieg operacyjny polega na doszczętnej resekcji guza wraz z otaczającym miąższem płucnym. Wyróżnia się zabiegi operacyjne o różnym zakresie:

• lobektomia - usunięcie płata płuca (najczęstszy zabieg),

• pneumonektomia - usunięcie całego płuca,

• segmentektomia - usunięcie segmentu płuca (wykonywana najrzadziej, głównie u chorych z guzem w stopniu T1 lub T2 i jednocześnie N0).

Ocena stopnia doszczętności resekcji:

• R0 - doszczętność makroskopowa oraz mikroskopowa

• R1 - brak doszczętności w badaniu mikroskopowym

• R2 - brak doszczętności w badaniu makroskopowym

Doszczętność makroskopowa oznacza pewność co do usunięcia całego guza na podstawie oceny dokonanej za pomocą wzroku. Oceny tej dokonuje chirurg w czasie operacji lub patomorfolog podczas wstępnego oglądania materiału operacyjnego. Natomiast doszczętność mikroskopowa oznacza brak stwierdzenia komórek nowotworowych w badaniu histopatologicznym w linii wycięcia usuniętej tkanki z zachowaniem odpowiedniego marginesu tkanki zdrowej między nowotworem a linią cięcia.

• Radioterapia

Metoda leczenia u chorych niezakwalifikowanych z różnych względów do operacji. Stosuje się radioterapię radykalną, której celem jest całkowite zniszczenie komórek nowotworowych oraz radioterapię paliatywną służącą zmniejszeniu wymiarów guza, a przez to poprawie komfortu życia pacjenta przez zmniejszenie nasilenia dolegliwości.

Zastosowanie w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca mają następujące typy radioterapii radykalnej:

• teleradioterapia z zastosowaniem dodatkowych metod

• radioterapia konformalna - polega na dopasowaniu za pomocą specjalnych programów komputerowych obszaru napromieniania do kształtu i położenia guza

• hiperfrakcjonowanie - podawanie kilku dawek promieniowania w ciągu doby

• brachyterapia

• Chemioterapia

Chemioterapeutyki nowej generacji stosowane w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca. Stosowane nawet w monoterapii wykazują większą siłę działania niż leki starsze podawane w skojarzonych schematach leczenia. Niektóre są lepiej tolerowane przez pacjentów. Uważa się, że wzrost skuteczności nowoczesnych leków może wiązać się nie tylko z ich właściwościami, ale również z możliwością indywidualnego doboru programu leczenia w zależności od oceny czynników molekularnych, lepszą niż w przeszłości diagnostyką, dobrym leczeniem wspomagającym.

• Leczenie skojarzone

Łączy się chemioterapię z radioterapią co wydłuża przeżycie, ale zwiększa toksyczność leczenia. Chemioterapię lub radioterapię można również łączyć z leczeniem operacyjnym.

• Inne metody terapii

• laseroterapia

• krioterapia

• fototerapia

• Leczenie przerzutów

• przerzuty do kości - napromienianie okolicy guza przerzutowego

• przerzuty do mózgu - naświetlanie lub leczenie neurochirurgiczne

• zespół żyły głównej górnej - radioterapia

• rozsiew nowotworu do wielu narządów drogą krwi - chemioterapia

W każdym przypadku należy pamiętać o stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie z zasadami leczenia bólu nowotworowego.

• Leczenie drobnokomórkowego raka płuca

Podstawą leczenia tej najbardziej agresywnej postaci raka płuca jest chemioterapia. Najczęściej stosuje się następujące, silnie działające cytostatyki: cisplatyna, etopozyd, cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna. Ważną rolę odgrywa lek pomocniczy - ondansetron który hamując odruchy wymiotne poprawia komfort chorego. W wielu przypadkach konieczne jest podanie czynnika wzrostu granulocytów, celem zwalczenia neutropenii. Chemioterapeutyki zwykle podaje się w skojarzeniu przez kilka miesięcy. Pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie rokowanie jest poważne. Wiąże się to ze znacznym stopniem złośliwości nowotworu i działaniem ubocznym cytostatyków, szczególnie ich mielotoksyczności.

Istnieją hipotezy o możliwym, korzystnym wpływie heparyny drobnocząsteczkowej u chorych na drobnokomórkowego raka płuca, przyjmujące taką biologiczną przesłankę, że te leki mogą mieć większą skuteczność przeciwnowotworową w zakresie hamowania angiogenezy i szerzenia się nowotworu na wcześniejszych etapach choroby.


Oceny skuteczności chemioterapii dokonuje się za pomocą systemu RECIST wyróżniając remisję całkowitą, częściową, stabilizację lub progresję choroby:

• remisja całkowita - ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych,

• remisja częściowa - zmniejszenie wymiarów wszystkich zmian nowotworowych o ≥ 30% przez ≥ niż 4 tygodnie,

• progresja - powiększenie się przynajmniej jednej zmiany o > 20% lub pojawienie się nowej zmiany,

• stabilizacja - wszystkie pozostałe przypadki.

• Leczenie postaci ograniczonej

• chemioterapia

• napromienianie ogniska pierwotnego nowotworu wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi

• leczenie skojarzone: chemioterapia i radioterapia

• profilaktyczne napromienianie mózgu w przypadku remisji całkowitej

• Leczenie postaci rozsianej

Stosuje się chemioterapię paliatywną, o ile nie ma przeciwwskazań.

Rak gruczołu sutkowego (łac. carcinoma mammae; potocznie: rak piersi) - najczęstszy nowotwór gruczołu sutkowego. Na świecie rak gruczołu sutkowego jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W Polsce w 2002 roku stanowił blisko 13% rozpoznań nowotworów złośliwych u tej płci. Rak sutka występuje także u mężczyzn, jest jednak rzadki; zwykle jest też późno rozpoznawany. Od lat 70. notowano na całym świecie wzrost zachorowań na raka sutka, tendencja utrzymywała się do lat 90. Zjawisko to mogło być spowodowane zarówno zmianami w stylu życia kobiet w krajach zachodnich, jak i wzrostem wykrywalności raka.

Rzadsze i klinicznie mniej istotne są nowotwory innych części sutka niż gruczoł - skóra, brodawka sutkowa.

Czynniki ryzyka

Czynniki o dobrze udokumentowanym wpływie

• Płeć

99% raków sutka występuje u kobiet.

• Czynniki geograficzne

Porównanie zapadalności i zachorowalności na raka sutka w różnych krajach wykazuje zaskakujące różnice. Do krajów w których ryzyko raka piersi jest większe, należą Ameryka Północna i północna Europa, rzadziej występuje w Azji i Afryce. Na te różnice mogą mieć wpływ:

• czynniki genetyczne

• synergistyczne działanie różnych czynników środowiskowych, pozostające w związku ze stylem życia.

Poparciem ostatniej tezy może być fakt, że emigranci z krajów o mniejszej zapadalności do krajów w których jest ona większa, chorują ze zwiększoną częstością w porównaniu ze swoimi nieemigrującymi rodakami.

Brane pod uwagę są również czynniki kulturowe (dieta, kwestia karmienia piersią).

• Czynniki genetyczne

Około połowa kobiet z dziedzicznym rakiem piersi ma mutację w genie BRCA1 a 1/3 w genie BRCA2. Geny te są duże, zawierają wiele eksonów, uważa się że odgrywają kluczową rolę w mechanizmach naprawy DNA. Nowotwór rozwija się, gdy obydwa allele są zmutowane. Opisano również szereg rzadszych zespołów genetycznych, których składową jest rak sutka.

Rak w rodzinie

Wywiad rodzinny. Rodzinne występowania raka piersi u bliskich krewnych (matka, siostra) zwiększa ryzyko 1,5-2 razy. Ryzyko zachorowania największe jest w przypadku bliźniaczek jednojajowych. Większa liczba dotkniętych krewnych w rodzinie jeszcze bardziej zwiększa ryzyko.

• Wiek

Ryzyko wystąpienia raka piersi wzrasta z wiekiem począwszy od 30 roku życia. Po klimakterium utrzymuje się na mniej więcej stałym poziomie.

• Przebieg miesiączkowania

Stwierdzono, że wiek menarche <12 roku życia i wiek klimakterium > 55 roku wiąże się z nieznacznym wzrostem ryzyka zachorowania na raka sutka, odpowiednio: 1,3 i 1,5-2 razy. Prawdopodobnie zależność ta ma związek z przedłużonym działaniem estrogenów na tkanki organizmu.

• Przebieg ciąży

Ryzyko wystąpienia raka piersi u nieródek jest 3 razy większe niż u kobiet które rodziły. Późny wiek pierwszego porodu statystycznie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka (po 35 roku życia ryzyko jest 2-3 razy większe; po 30 roku życia - 1,9 razy).

• Choroby sutka

Wykazano, ze łagodne choroby sutka, takie jak zmiany proliferacyjne, brodawczakowatość przewodów, gruczolistość stwardniająca, nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka sutka (1,5 do 2 razy). Atypowy rozrost przewodowy lub zrazikowy powoduje znaczny (5 razy) wzrost ryzyka. Włóknienie, torbiele, metaplazja apokrynowa, łagodne rozrosty nie pociągają za sobą zwiększonego ryzyka progresji nowotworu, bądź ryzyko jest minimalne. Gwiaździsta blizna być może zwiększa ryzyko raka.

• Rak drugiej piersi i trzonu macicy

Zwiększają ryzyko.

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące

Ryzyko związane z naświetlaniem promieniowaniem jonizującym obejmującym klatkę piersiową jest dobrze udokumentowane. Ryzyko zależy od dawki promieniowania, upływu czasu po naświetlaniu i od wieku. Tylko kobiety naświetlane przed 30 rokiem życia, czyli zanim gruczoł piersiowy ostatecznie się ukształtuje, są obarczone większym ryzykiem wystąpienia raka. Nie wykazano aby niskie dawki promieniowania stosowane w mammografii wpływały w jakikolwiek sposób na zapadalność na raka piersi.

Czynniki o gorzej udokumentowanym wpływie

• Przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów

• Zastępcza terapia estrogenowa

Przedłużone przyjmowanie zewnątrzpochodnych estrogenów po klimakterium, czyli zastępcza terapia estrogenowa, wiąże się ze średnim wzrostem zapadalności na raka sutka. Uważa się jednak, że korzyści wynikające z zastępczej terapii hormonalnej przeważają nad ewentualnymi negatywnymi skutkami.

• Doustne środki antykoncepcyjne

Dowody na zwiększanie zapadalności na raka sutka wskutek przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych są sprzeczne. Wydaje się, że nowsze środki antykoncepcyjne powodują bardzo mały wzrost ryzyka, które znika 10 lat po ich odstawieniu. Stosowanie doustnej hormonalnej antykoncepcji jest przeciwwskazane w przypadku młodych (do 25 lat) nosicielek mutacji BRCA1.

• Nadwaga

Nadwaga przed menopauzą chroni przed rakiem sutka, prawdopodobnie poprzez powodowanie cykli bezowulacyjnych, natomiast po menopauzie zwiększa z powodu produkcji estrogenów w tkance tłuszczowej.

• Dieta wysokotłuszczowa

Rozwojowi raka piersi po menopauzie sprzyja duże spożycie tłuszczów wielonienasyconych omega 6 (obecnych zwłaszcza w oleju roślinnym z soi, kukurydzy, słonecznika i innych olejach z nasion, w margarynie), np. kwasu linolowego, przy niedostatku tłuszczów wielonienasyconych omega 3 (w oleju rybnym, ale również w lnianym; olej rzepakowy zawiera prawie tak dużo niepożądanego tłuszczu oleinowego omega 9, jak oliwa z oliwek). W 2001 stwierdzono, że tłuszcze jednonienasycone (omega 9) oraz niektóre wielonienasycone (omega 6) sprzyjają rozwojowi raka piersi po menopauzie, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - przeciwdziałają. Odkryto, ze tłuszcze oleinowy (w oliwie z oliwek, oleju rzepakowym) i inne jednonienasycone (omega 9) sprzyjają rozwojowi raka podobnie, jak również niektóre tłuszcze wielonienasycone omega 6 (np. 20:2 pochodna kwasu linolowego). Tłuszcze nasycone (w maśle, smalcu, śmietanie, wieprzowinie, kiełbasie, drobiu, itp.) nie szkodzą osobom z predyspozycjami rakowymi, a tłuszcze wielonienasycone omega 3 - zdecydowanie pomagają.

• Spożycie alkoholu

Część badań wykazała związek między spożyciem alkoholu, a zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka piersi.

• Ćwiczenia fizyczne

Istnieją doniesienia, że przy poświęceniu większej ilości czasu na ćwiczenia, ryzyko wystąpienia raka spada, prawdopodobnie przez wpływ ćwiczeń fizycznych na opóźnienie pierwszej miesiączki.

• Palenie tytoniu

Klasyfikacja

Rak sutka nieinwazyjny:

• Rak przewodowy in situ (carcinoma intraductale, DCIS)

• Rak zrazikowy in situ (LCIS, carcinoma lobulare in situ)

Rak sutka inwazyjny:

• Rak przewodowy inwazyjny (NOS)

• Rak zrazikowy inwazyjny

Rak sutka o pośrednim stopniu inwazyjności:

• Rak rdzeniasty

• Rak śluzowy

• Rak tubularny/ cewkowaty

• Rak z metaplazją

• Rak apokrynalny

• Rak brodawkowaty

Objawy kliniczne

-stwardnienie lub zgrubienie piersi (60%)

-bóle lub ucisk w piersi (20%)

-objawy zapalne (skórka pomarańczy)

-zniekształcenie brodawki sutkowej (wciągnięcie)

-wydzielina z brodawki sutkowej

-objawy będące wynikiem przerzutów odległych

Nie każdy guz piersi jest rakiem, lecz do chwili wyjaśnienia jego natury powinien być traktowany jako potencjalny nowotwór złośliwy. Dość często występują zmiany włóknisto-torbielowate, które są zmianami łagodnymi. W 5% przypadków rozpoznanie raka piersi ustala się na podstawie biopsji zmienionych węzłów chłonnych pachowych niekiedy bez wyczuwalnego guza w piersi.

Diagnostyka

Badanie fizykalne:

-oglądanie z oceną wielkości i symetrii piersi, wyglądu skóry i brodawek sutkowych

-obmacywaniem należy ocenić wielkość, granice i spoistość zmiany, jej przesuwalność względem skóry i ściany klatki piersiowej oraz umiejscowienie w piersi wg kwadrantów; minimalna średnica guza, którą można wyczuć palpacyjnie, wynosi ok. 2 cm

-ocena dołu pachowego z podaniem liczby i wielkości powiększonych węzłów chłonnych z opisem ich bolesności i ruchomości względem otaczających struktur

-ocena węzłów chłonnych dołów nadobojczykowych szyi

-ocena skóry piersi i ściany klatki piersiowej z poszukiwaniem zmian o charakterze zaczerwienienia, obrzęku, wysiewu drobnoguzkowego

-ocena kończyny górnej po stronie guza (czy nie ma obrzęku)

-ocena układu oddechowego (czy nie ma płynu w opłucnej)

-ocena wątroby, czy nie jest powiększona, zmieniona guzowato

-ocena układu nerwowego

-ocena układu kostnego (bolesność samoistna, uciskowa)

Badania dodatkowe:

-mammografia lub (i) ultrasonografia obu piersi z dołami pachowymi

-biopsja cienkoigłowa lub gruboigłowa

-badanie poziomu receptorów estrogenowych i progesteronowych

-badanie cytologiczne płynu pobranego z torbieli

Leczenie

Leczenie raka piersi jest procesem wieloetapowym. Prowadzone powinno być przez zespół w składzie: chirurg onkologiczny, onkolog kliniczny, radioterapeuta, rehabilitant, psycholog kliniczny. Wymaga oceny klinicznego stopnia zaawansowania nowotworu. W zależności od niego wybierane jest postępowanie pierwotne - operacyjne, leczenie przedoperacyjne, leczenie paliatywne. Po ewentualnej operacji oceniany jest patologiczny stopień zaawansowania nowotworu, typ histologiczny Rak piersi oraz występowanie ważnych klinicznie receptorów - estrogenowych, progesteronowych (PgR), nadekspresji receptora dla nabłonkowego czynnika wzrostu (HER2).

Istotne jest, aby w przypadku przedoperacyjnej chemioterapii wykonać wcześniej biopsję gruboigłową lub w inny sposób pobrać dostatecznie dużą próbkę komórek guza, celem określenia powyższych cech raka; po chemioterapii może dojść do zatarcia obrazu hist-pat guza.

Na podstawie uzyskanych danych można zaproponować optymalne postępowanie uzupełniające chemioterapię, radioterapię, hormonoterapię i leczenie celowane. Celem postępowania pierwotnego i leczenia uzupełniającego jest całkowita remisja (wyleczenie), czyli całkowita eliminacja ognisk nowotworu. Leczenie które osiąga taki cel nazywane jest radykalnym jeśli nie udaje się go osiągnąć mówimy o leczeniu paliatywnym.

Skuteczność leczenia raka piersi stale rośnie. Świadczy o tym spadek śmiertelności przy jednoczesnym wzroście zachorowalności. Zawdzięczamy to nowym lekom strategiom leczenia. Chore, które zgłosiły się w 0 i I mają ponad 90% szansę na trwałą remisję (wyleczenie) w stopniu II ponad 70% a w III około 40%. Także w leczeniu paliatywnym istnieje wyraźny postęp. Nierzadko udaje się osiągnąć wieloletnie przeżycie u pacjentek z uogólnioną chorobą nowotworową.

• Leczenie uzupełniające

Po zabiegu operacyjnym następuje ocena histopatologiczna usuniętego preparatu. W zależności od patologicznego stopnia zaawansowania oraz stanu pacjenta wybierana jest strategia leczenia uzupełniającego.

• Radioterapia

W przypadku znacznego ryzyka wznowy miejscowej przeprowadzana jest radioterapia na obszar operowany oraz ewentualnie dół pachowy i nadobojczykowy. Klasyczne wskazania do radioterapii obejmują: średnica guza powyżej 5 cm, każda operacja oszczędzająca pierś, znaczne zajęcie regionalnych węzłów chłonnych.

Chemioterapia

Uzupełniająca chemioterapia pooperacyjna stosowana powinna być u tych chorych, które mają znaczne ryzyko nawrotu, oraz ich stan ogólny nie jest przeciwwskazaniem do tego bardzo obciążającego leczenia. Przeciwwskazaniami są wiek powyżej 65 lat, poważne uszkodzenie serca lub ciężkie choroby metaboliczne. Wskazania to: młody wiek, znaczna złośliwość nowotworu, brak receptorów estrogenowych i progesteronowych w nowotworze, wysoki stopień patologicznego zaawansowania nowotworu np.: zajęcie węzłów chłonnych.

Chemioterapia jest leczeniem silnie toksycznym. Może powodować uszkodzenie serca, układu nerwowego (neuropatia), jelita, szpiku kostnego (mielotoksyczność), gonad (okresowa niepłodność), nerek, cebulek włosów - powoduje wyłysienie, powoduje znaczny spadek odporności (spadek liczby granulocytów) i naraża na infekcje grzybicze bakteryjne i wirusowe. Może występować krwawienie z dziąseł i błon śluzowych. Z tego względu przed każdym cyklem chemioterapii pacjent jest dokładnie badany przez lekarza.

• Hormonoterapia

Jeśli więcej niż 10% komórek nowotworu wykazuje wrażliwość na żeńskie hormony steroidowe: estrogeny i progesteron, w takim przypadku wskazana jest hormonoterapia uzupełniająca.

Hormonoterapia ma w porównaniu z chemioterapią znacznie mniej działań niepożądanych i skutków ubocznych. Może być stosowana u pacjentek w podeszłym wieku i złej kondycji ogólnej. Inne zalety leczenia hormonalnego raka piersi to: możliwość oszacowania skuteczności leczenia przed jego rozpoczęciem (obecność w komórkach nowotworowych receptorów estrogenowych lub progestagenowych jest dodatnim czynnikiem predykcyjnym), łatwa droga podania (także doustna), w razie wytworzenia oporności na leczenie pierwszorzędowe - możliwość zastosowania równie skutecznego leczenia drugiego rzutu. Istnieje jednak pula pacjentek (około 25%), które - ze względu na brak receptorów hormonalnych - nie reagują na leczenie. Ograniczeniem hormonoterapii jest również stosunkowo długi czas oczekiwania na efekty - minimum kilkanaście tygodni.

Wszystkie leki blokujące wydzielanie estrogenów (lub blokujących receptor estrogenowy) mają mniej lub bardziej zaznaczony wpływ na okład kostny i osoby leczone hormonoterapią powinny mieć wykonywane badanie densytometryczne, a w razie ubytku masy kostnej stosowane bisfosfoniany. Są one również stosowane w razie wykrycia przerzutów do kości. Objawy klimakterium po hormonoterapii pomagają znieść leki przeciwdepresyjne.

• Leczenie nawrotów i uogólnionej choroby nowotworowej

Jeśli stopień zaawansowania nowotworu wynosi IV, stosowane jest leczenie paliatywne. Celem leczenia paliatywnego jest przede wszystkim poprawa jakości życia, w drugiej kolejności wydłużenie jego trwania. Stosowane metody podzielić można na dwie główne grupy:

1. Leczenie przyczynowe - oddziałujące na sam nowotwór. Stosowane są podobne metody jak w leczeniu radykalnym:

• Chemioterapia stosowana jest w przypadku przerzutów w narządach miąższowych oraz w sytuacjach wymagających szybkiego zahamowania wzrostu nowotworu np. w niedokrwistości spowodowanej przerzutami do szpiku kostnego. Wykorzystywane są programy chemioterapeutyczne o małej toksyczności. Należy pamiętać, że podstawowym celem leczenia paliatywnego jest poprawa samopoczucia. Leczenie zatem nie może być gorsze od choroby.

• Hormonoterapia jest bardzo skuteczną metodą leczenia uogólnionej choroby nowotworowej jeśli tylko w komórkach raka występują receptory dla estrogenów lub progesteronu.

• Radioterapia jest metodą z wyboru w leczeniu przerzutów do mózgu i kości.

• Leczenie celowane bardzo skuteczne i chętnie wykorzystywane w leczeniu paliatywnym ze względu na dużą skuteczność i niewielkie działania niepożądane.

• Chirurgiczne wycięcie przerzutów (metastatektomia) stosowane jest wyjątkowo. Klasyczne wskazania obejmują: pojedynczą zmianę w mózgu i ograniczoną wznowę lokalną w bliźnie.

• Leczenie wspomagające - nie oddziałuje na nowotwór, ale poprawia stan pacjenta i jego samopoczucie.

• Leczenie przeciwbólowe wykorzystuje leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych oraz opiatów. Stosowane są też zabiegi przeciwbólowe - blokady nerwów oraz przeciwbólowe podanie promieniotwórczego strontu

• zapobieganie złamaniom patologicznym i przerzutom do kości poprzez podawanie bisfosfonianów

• zabiegi odbarczające: punkcja (nakłucie) opłucnej, otrzewnej, osierdzia i ewakuacja (wypuszczenie) narastającego płynu

• uzupełnienie niedoborów np. nawodnienie dożylne, przetoczenie preparatów krwi, żywienie pozajelitowe.

• operacje udrażniające i omijające: założenie stentu do oskrzela, zespolenia jelitowe, ileostomia

• zapewnienie stałego dostępu dożylnego poprzez wszczepienie portu naczyniowego

• leczenie przeciwdepresyjne: psychoterapia i leki psychotropowe

Rehabilitacja

Pacjentka w trakcie leczenia, a także po jego zakończeniu, wymaga stałej rehabilitacji. Najważniejszą w raku piersi jej formą jest fizykoterapia i masaż. Kończyna górna po stronie operowanej powinna być w odpowiedni sposób masowana, ćwiczona i układana. Większość zabiegów pacjentki muszą wykonywać codziennie samodzielnie. Zapobiega to narastaniu obrzęku limfatycznego, który zagraża szczególnie chorym po usunięciu węzłów chłonnych pachy.

Także w leczeniu paliatywnym raka piersi bardzo ważną rolę odgrywa rehabilitacja. Ze względu na to, że nieumiejętnie stosowana może pogorszyć stan chorej, prowadzona powinna być przez rehabilitanta o bardzo dużych kwalifikacjach.

Profilaktyka

• Badania przesiewowe

Rosnąca z wiekiem częstość zachorowań na raka piersi u kobiet uzasadnia objęcie dużej grupy kobiet skriningiem. Metody skriningu obejmują:

• Samokontrolę piersi

• Mammografię

• Badanie USG

• MRI sutka.

Wykonywanie mammografii jest metodą z wyboru w wykrywaniu wczesnych raków piersi, a skuteczność diagnostyczna tego badania w połączeniu z palpacyjnym badaniem sutka sięga 80-97%. Zaleca się regularne (co 2 lata) wykonywanie mammografii począwszy od 40 roku życia i coroczną mammografię po ukończeniu 50 roku życia. Skuteczność badania u kobiet w młodszym wieku jest ograniczona, ze względu na przewagę tkanki gruczołowej w utkaniu sutka; w uzasadnionych przypadkach (np. nosicielstwo mutacji w genie BRCA1) zalecanym badaniem obrazowym jest MRI lub USG.

Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) - pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Inwazyjnego raka szyjki macicy poprzedza stan zwany wewnątrznabłonkową neoplazją szyjki macicy (CIN, dawniej określany jako dysplazja szyjki macicy albo rak przedinwazyjny). CIN może ulegać progresji do raka inwazyjnego, sama nie stanowiąc zagrożenia dla zdrowia kobiety; stąd tak istotne jest wczesne wykrycie tych zmian w badaniu cytologicznym rozmazu z pochwowej części szyjki macicy. Zakażenie ludzkim wirusem brodawczaka (HPV) jest koniecznie do rozwinięcia się raka szyjki macicy prawie we wszystkich przypadkach. Dwa typy wirusa: 16 i 18 są odpowiedzialne za około 70% przypadków raka szyjki macicy.




• Epidemiologia

Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych czynników. Istnieje wyraźny związek między aktywnością seksualną kobiety a ryzykiem powstania stanu przedrakowego lub raka szyjki macicy.

Wcześnie rozpoczęte współżycie seksualne i zmiany partnerów ułatwiają infekcje wirusem karcinogennym, przenoszonym drogą płciową. W wielu przypadkach jest on właśnie odpowiedzialny za raka szyjki macicy. Niekontrolowany i wielopartnerski seks zwiększa zagrożenie tą chorobą. Częściej występuje ona u prostytutek niż u mężatek. U dziewic w ogóle się jej nie stwierdza. Z reguły ujawnia się w odległym czasie od stosunku seksualnego, podczas którego kobieta została zarażona.

• Etiologia

Zidentyfikowano następujące czynniki ryzyka raka szyjki macicy:

• Zakażenie wirusami HPV, głównie typami 16, 18, 31, 33, 35

• Palenie papierosów

• Przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• Zakażenie pochwy wirusem HSV-2

• Zakażenie chlamydiami, HIV, CMV, EBV, przewlekłe bakteryjne zakażenia pochwy

• Immunosupresja

• Częsta zmiana partnerów seksualnych lub utrzymywanie stosunków seksualnych z partnerem, który miał (ma) wielu partnerów seksualnych

• Liczne ciąże i porody, zwłaszcza w młodym wieku

• Nieobrzezani partnerzy seksualni

• Przebyta radioterapia na okolicę miednicy małej

• Prostaglandyny w spermie

• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego

• Niski status socjoekonomiczny

• Niedobór prowitaminy A, karotenoidów i witaminy C

• Rak szyjki macicy w rodzinie.

• Objawy i przebieg

Większość kobiet ze zmianami przedrakowymi - CIN/SIL nie ma charakterystycznych objawów; jedyne występujące objawy mogą być związane z zapaleniem szyjki macicy. Rak szyjki na podłożu zmian przedrakowych rozwija się przeciętnie od 3 do 10 lat

Objawy zgłaszane przez chore są niespecyficzne:

• krwiste upławy o nieprzyjemnym zapachu

• krwawienia międzymiesiączkowe

• krwawienia kontaktowe, po stosunku

• bóle podbrzusza

• bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej.

Nowotwór szerzy się lokalnie przez naciekanie sąsiadujących tkanek i narządów. Nacieka przymacicze i ścianę miednicy małej; bezpośredni ucisk guza na moczowody może prowadzić do ich niedrożności skutkującej wodonerczem, roponerczem, odmiedniczkowym zapaleniem nerek i mocznicą. Naciekanie odbytnicy prowadzi do wytworzenia przetoki. Rak może też naciekać ścianę pęcherza moczowego oraz pochwę, rzadziej trzon macicy. Często przerzutuje drogą naczyń chłonnych do węzłów chłonnych: okołoszyjkowych, biodrowych zewnętrznych, biodrowych wspólnych, okołoaortalnych, pachwinowych, ale także do szyjnych; przerzuty drogą chłonną następują stosunkowo wcześnie. Rzadziej i później nowotwór przerzutuje drogą naczyń krwionośnych, przede wszystkim do płuc i kości.

Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale cervicis uteri). Drugim co do częstości występowania jest gruczolakorak szyjki macicy (adenocarcinoma cervicis uteri), występujący w kilku odmianach.

Niewielką część raków szyjki stanowią guzy o zróżnicowaniu neuroendokrynnym (rak drobnokomórkowy). Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego (nie będące rakami) są bardzo rzadkie w szyjce. Spośród nich spotyka się przede wszystkim mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego zarodkowego, guz mieszany złośliwy i chłoniaki złośliwe z komórek B.

Histologicznie CIN manifestuje się zaburzeniem różnicowania komórek nabłonka wielowarstwowego płaskiego, zmianą morfologii pojedynczych komórek i zaburzeniem budowy architektonicznej całego nabłonka. Komórki prawidłowego nabłonka mają okrągłe, równe jądra o drobnoziarnistej chromatynie rozproszonej regularnie. W nabłonku z cechami neoplazji śródnabłonkowej (CIN) stwierdza się cechy atypii: powiększenie jąder komórkowych, ich hiperchromazję, polimorfizm kształtu, wielkości oraz zabarwienia. Częste są komórki dwu- i wielojądrowe. Organizacja nabłonka jest zaburzona. W miarę nasilenia zmian morfologicznych wzrasta stopień CIN jaki przypisuje się tym zmianom.

Rozpoznanie

Żeby skutecznie leczyć pacjentkę z rakiem szyjki macicy, powinna ona trafić do lekarza we wczesnym stadium rozwoju choroby. Objawy nowotworu występują jednak późno, a jeśli nawet pojawią się wcześnie, zwykle są skąpe. Dlatego Unia Europejska proponuje, aby u wszystkich kobiet od 30 roku życia wykonywane były przesiewowe badania cytologiczne przynajmniej raz w roku. Zaleca się, by lekarz pierwszego kontaktu pytał pacjentkę podczas wywiadu chorobowego o ostatnią wizytę u ginekologa oraz wynik badania cytologicznego.

Drugi istotny element rozpoznania to szybkie ustalenie ostatecznego rozpoznania u osoby podejrzanej o nowotwór szyjki macicy (z oceną stopnia jego zaawansowania) i umożliwienie jej optymalnego leczenia. Podstawą diagnostyki jest pełne badanie lekarskie oraz badanie ginekologiczne per vaginam i per rectum, badanie cytologiczne, kolposkopowe, a także pobranie wycinka do badania histopatologicznego, dającego podstawę do ostatecznego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Do ustalenia stopnia zaawansowania choroby, dodatkowo podstawowe badania morfologii krwi i moczu, USG przezpochwowe i jamy brzusznej, cystoskopia, proktoskopia lub rektosigmoidoskopia, RTG klatki piersiowej, RTG kości oraz badanie materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym.

Leczenie

Wybór metody leczenia zależy od klinicznego stopnia zaawansowania raka. Spośród możliwości leczenia należy wymienić leczenie chirurgiczne (oszczędzające bądź zabiegi radykalne), radioterapię (brachy- lub teleterapię), chemioterapię oraz leczenie skojarzone - chirurgiczne z radioterapią, chemioradioterapia, chirurgia i chemioterapia.

Radioterapia uzupełniająca po zabiegu operacyjnym stosowana jest z następujących wskazań:

• stwierdzenie komórek nowotworowych w węzłach wyciętych podczas operacji

• stwierdzenie nacieku przymacicznego

• brak marginesu zdrowej tkanki przy odciętym sklepieniu pochwy

• przerzuty do jajników i (lub) jajowodów

• naciek trzonu macicy

• zatory z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych krwionośnych

• rozpoznanie raka anaplastycznego






---