Dziecko - pacjent szczególny

Ujęcie problematyki z perspektywy psychologicznej

Dziecko jako pacjent wymaga specjalnych warunków leczenia i hospitalizacji

• „Dziecko” ≠ „mały dorosły”

To osoba o specyficznych,

często innych od dorosłego

właściwościach i potrzebach

• Nie można dobrze zajmować się chorym dzieckiem,

nie zajmując się jego rodziną i otoczeniem,

tak jak nie da się skutecznie leczyć ciała, gdy chora jest dusza !!!

• Pacjent+ rodzina= pacjent zbiorowy

Co charakteryzuje pacjenta w wieku rozwojowym?

• Niedojrzałość psychiki, układu nerwowego i całości organizmu

• Szczególna wrażliwość, podatność na stres i wszelkie urazy

• Niebezpieczeństwo zaburzenia rozwoju psychofizycznego przez cierpienie fizyczne i/lub psychiczne doznawane podczas choroby i leczenia

• Brak lub bardzo wąski zakres skutecznych strategii przystosowawczych

• Brak lub nie pełne możliwości werbalnego wyrażania swoich odczuć, potrzeb, istotnych komunikatów o swoim stanie

• Szczególnie silnie wyrażone zależności psychosomatyczne

• Szczególna zmienność, labilność związana z intensywnym przebiegiem rozwoju psychofizycznego

• Niesamodzielność, uzależnienie od dorosłych, bezbronność

• Konieczność zaspokajania takich potrzeb psychicznych, jak:

więź emocjonalna i bliski kontakt fizyczny z matką,

potrzeba bezpieczeństwa, miłości, opieki,

potrzeba aktywności poznawczej, ruchowej, zabawy, nauki itp.

• Konieczność ujmowania pacjenta pediatrycznego na tle i z udziałem jego środowiska - potrzeba ujęcia systemowego (rodzina, szkoła itp.)ţ

Podstawowe obciążenia psychiczne wynikające z choroby:

Lęk

(niepokój-rozumiany jako lęk stały, nieokreślony, tło emocjonalne innych przeżyć i działań dziecka, lęk zgeneralizowany- pierwotnie wywołany konkretnym bodźcem uogólnia się na całą sytuację choroby i leczenia,

lęki przedmiotowe- np. przed kłuciem,

lęki sytuacyjne- np. separacyjne,

ataki lękowe-występujące głównie nocą; dzieci mogą się też „zarażać” lękiem- indukacja lęku)ţ

Ból

(między bólem a lękiem zachodzą ścisłe zależności zwrotne- im silniejszy ból, tym większy lęk i odwrotnie; ból to nie tylko przykre doznanie zmysłowe, ale i emocjonalne; ból wyzwala też często agresję i rozżalenie, na przemian z poczuciem bezradności i krzywdy)ţ

Ograniczenie aktywności

(powoduje złe samopoczucie, zanik apetytu, rozdrażnienie, wybuchy złości, zaburzenia snu, wiąże się z oderwaniem od środowiska rówieśniczego, co może też nasilać lęk, głównie społeczny; może się przyczyniać do depresji)ţ. Wskazane jest pozwolenie dzieciom na ekspresję reakcji bólowej takiej, jaka im jest właściwa i jaką preferują. Nie wolno zmuszać dzieci do dzielności, jest to brak szacunku dla doznań dziecka.

Przyczyny stresu szpitalnego:

• Nowa, niezrozumiała sytuacja wzbudzająca lęk

• Oddalenie od osób bliskich i domu, izolacja, osamotnienie

• Środowisko obce, odmienne od naturalnego-domowego: nieznane osoby, miejsca, zabiegi, aparatura, inna dieta, inny rytm dnia i warunki bytowe

• Brak poczucia bezpieczeństwa i możliwości zaspokajania wielu ważnych potrzeb rozwojowych

• Ograniczenie typowej dla wieku codziennej aktywności

• Stres związany z bolesnymi medycznymi zabiegami diagnostyczno-terapeutycznymi

• Niewygoda, dyskomfort, brak intymności, spokoju

• Monotonia, nuda i rutyna życia szpitalnego

Dziecko i jego choroba

• Zainteresowanie własną chorobą zmienia się wraz z wiekiem dziecka. Wiąże się to z jego możliwościami poznawczymi.

• Pierwsze oznaki zainteresowania pojawiają się około drugiego roku życia. Dziecko wtedy wykazuje zaciekawienie różnymi elementami związanymi z leczeniem i pielęgnowaniem.

• Natomiast od czwartego roku życia czyli tak zwanego wieku pytań, dziecko kieruje swoje zainteresowanie ku samej chorobie. Zadaje wiele pytań np. dlaczego zachorowało, skąd pochodzi jego choroba. Dziecko stara się zdobyć jak najwięcej informacji na temat swojej choroby.

• Podstawowe pojęcia i problemy związane ze zdrowiem i chorobą są dosyć szybko i prawidłowo rozumiane przez dzieci pod warunkiem, że systematycznie im się to wyjaśnia.

Czynniki poznawcze kształtujące obraz własnej choroby u dziecka

• świadomość choroby (ogólne poczucie „bycia chorym”; świadomość choroby u dziecka pojawia się na skutek złego samopoczucia)

• wiedza o chorobie (nabywanie wiedzy o chorobie jest procesem, ponieważ dziecko nie zdobywa informacji jednorazowo, lecz w trakcie kontaktów z pielęgniarką, lekarzem, od rodziców, a także od innych dzieci [takie informacje są często nieprawdziwe, przesadzone i pełne lęku. Dzieci niejednokrotnie straszą się wzajemnie co można zaliczyć do mechanizmów obronnych]. Gdy przekazywana dzieciom wiedza o chorobie jest niekompletna, daje to pole do popisu dziecięcej wyobraźni, snucia domysłów i w efekcie wzrostu poziomu lęku- np. dzieci często wyobrażają sobie własny pogrzeb. Takie pogrążenie w fantazjach może prowadzić do utraty kontaktu z rzeczywistością, a nawet do negacji życia i podejmowania prób samobójczych. Bardzo ważnym elementem wiedzy dziecka o chorobie jest nadzieja wpływająca pozytywnie na stan dziecka i przebieg jego choroby)

• ocena strat i korzyści powodowanych chorobą (generalne straty polegają na ograniczeniach w zakresie: decydowania, swobody ruchu, czynności zabawowych, kontaktów rówieśniczych; Korzyści wynikające z choroby: bycie w centrum zainteresowania, dłuższy i pogłębiony kontakt z matką oderwanie się od obowiązków, kontakt z ulubionymi zajęciami i przedmiotami)

• ocena roli rodziców i roli własnej (Chorujące dziecko odpowiedzialność za poradzenie sobie z chorobą przerzuca częściowo a czasem całkowicie na swoich rodziców. Od oceny roli rodziców zależy w dużym stopniu stan psychiczny chorującego dziecka. Może ono uznać rodziców za bezradnych. Może to zachwiać poczuciem bezpieczeństwa dziecka, czyni je również mało podatnym na rady i wskazówki rodziców dotyczące zachowania się w chorobie. Dziecko może też przeceniać możliwości rodziców w poradzeniu sobie z chorobą. Mimo zafałszowania rzeczywistości może pomagać to w procesie terapeutycznym. Czasami może dochodzić do niekorzystnych sytuacji, gdy dziecko obwinia rodziców o własną chorobę. Przypisuje im zaniedbania i złą wolę. W przypadku chorób dziedzicznych może posądzić rodziców o ich przekazanie. Zdrowieniu dziecka sprzyja jego aktywna postawa. Należy wzmacniać w nim poczucie ważności własnej roli w pokonywaniu choroby. Najkorzystniejszą dla dziecka sytuacją jest silna motywacja do zdrowienia połączona ze stopniowym uniezależnieniem się od rodziców lub innych opiekunów. Jest to krok do tzw. samoopieki).

Radzenie sobie z emocjami przez dziecko chore

Chore dziecko, tak jak dorosły pacjent, stosuje różne sposoby radzenia sobie z lękiem, są to tzw. mechanizmy obronne:

• wypieranie- dzieci leczone w szpitalu starają się wypierać ze świadomości przykre przeżycia związane z z faktem choroby i z leczeniem

• przemieszczenie lęku- chore dziecko wybierając niegroźny obiekt jako źródło lęku, materializuje ten lęk, czyni go przez to mniej zagrażającym

• „dramatyzacja”- głównie polega na opowiadaniu sobie przez dzieci o dramatycznym przebiegu swoich chorób, ciężkich dolegliwościach, przykrych i niebezpiecznych zabiegach ( werbalizacja własnego lęku ). Mówienie o źródle niepokoju przynosi często ulgę.

• racjonalizacja- dzieci pozostające w szpitalu podnoszą wartość tej sytuacji, obniżają zarazem wartość sytuacji bycia poza szpitalem. ( „nie muszę teraz chodzić do szkoły, bo jestem teraz w szpitalu” ).

• reakcje upozorowane- szczególnie u chłopców, chore dziecko zachowuje się wtedy w sposób zaprzeczający lękowi, błaznuje, wydaje dzikie okrzyki itp.

• zaprzeczenie chorobie i izolowanie się- u dzieci starszych, zwłaszcza poważnie chorych. Zaprzeczenie chorobie polega na nieprzyjmowaniu do wiadomości informacji o chorobie, lub nawet negowanie istnienia choroby. Dziecko izolujące się unika kontaktów z innymi, wyłącza się z rozmów, jest jakby nieobecne. Dzieci takie chowają głowy pod kołdry, zamykają oczy gdy mówi się do nich, odwracają się do ściany.

• ucieczka w fantazję- przybiera czasami formę tzw. fikcyjnych towarzyszy ( FT ). Dotyczy to zwłaszcza młodszych dzieci o wysokim poziomie inteligencji, leczonych zarówno w szpitalu jak i w domu. Dziecko tworzy w wyobraźni nierealną postać, z którą rozmawia, zwierza się. Postacie takie pozwalają na oderwanie się od dolegliwości chorobowych i zapełniają nudę.

Reakcje dzieci na chorobę i hospitalizację- r. bezpośrednie

• Reakcje ekspresyjne

• ekspresja lęku- płacz, reakcje unikania, ucieczki

• ekspresja złości- głośny płacz, krzyk, agresja słowna i fizyczna

• ekspresja smutku i bezradności- ciche popłakiwanie, charakterystyczna postawa ciała

• Pokonywanie lub adaptacja do czynników powodujących frustrację

• strategie adaptacyjne np. przymilania się- wchodzenie w łaski np. pielęgniarek, tajemniczość- „jestem tajemniczy, więc zaciekawię ciebie”

• strategie dezadaptacyjne- utrudniają pokonanie frustracji np.

s. bezbronności- „jestem bezbronny, więc potrzebuję pomocy”,

s. pokrzywdzenia- „czuję się pokrzywdzony, pożałuj mnie”,

s. odrzucenia- „czuję się osamotniony, zajmij się mną”

Reakcje dzieci na chorobę i hospitalizację- r. długotrwałe (pośrednie)

• urazy psychiczne (trauma) wzmożona wrażliwość, którą cechuje psychiczna bolesność, znaczna trwałość i zakłócający wpływ na procesy psychiczne

• zjawisko schizokinezy- polega ono na tym, że przeżycia emocjonalne trwają dłużej niż pamięć zdarzeń, które je wywołały np. dziecko może zapomnieć przeżycia szpitalne, ale pozostaje mu nieufność do osób w białych fartuchach lub reaguje na poziomie fizjologicznym (np. ma palpitacje serca lub zasłabnięcia w reakcji na igły, sprzęty, medyczne, otoczenie szpitalne, itp..)

• zmiany w odporności na dalsze frustracje

• Frustrację potrzeb emocjonalnych dziecka powodują:

• wadliwe postawy wychowawcze rodziców

• brak kontaktu emocjonalnego z matką/opiekunem- w sytuacji leczenia dziecka powoduje zespół objawów nazywany chorobą szpitalną lub hospitalizmem

Zjawisko schizokinezy a skutki hospitalizacji i stresu szpitalnego u dziecka

• (opisane przez Gantta- behawioryzm)

• Rozdwojenie, w którym komponenty złożonej reakcji warunkowej rozdzielają się, a następnie przez cały czas idą własnymi, oddzielnymi drogami

• Przeżycia emocjonalne trwają dłużej niż pamięć zdarzeń, które je wywołały

• Dziecko może zapomnieć przeżycia szpitalne ale pozostaje mu nieufność do osób w białych fartuchach, reakcje niepokoju na widok otoczenia szpitalnego, aparatury, sprzętów itp.

• Bodźce, które nie wywołują już zewnętrznych reakcji, mogą je powodować na poziomie fizjologicznym (palpitacje serca, omdlenia itp. np. na widok białego fartucha, strzykawki itp.)

Choroba szpitalna /sieroca/ hospitalizm

• Dotyczy głównie dzieci w wieku od półtora do trzeciego roku życia, gdyż związek z matką jest wtedy szczególnie silny. Rozróżniamy trzy fazy choroby szpitalnej:

• 1. Protestu- w której dziecko przeżywa silny lęk i niepokój, płacze prawie przez cały czas, oczekuje na przyjście matki

• 2. Rozpaczy- aktywność dziecka słabnie, wycofuje się, jest apatyczne i obojętne, płacze monotonnie i z przerwami, pojawiają się ruchy -kiwanie i czynności nawykowe, występują objawy somatyczne

• 3. Wyparcia-tłumienia (depresja anaklityczna) zagrożony jest dalszy rozwój emocji i kontaktów społecznych

• W 1 i 2 fazie zespołu rozłąki możliwe jest ustąpienie zaburzeń, gdy dziecko wróci do matki, natomiast w 3 są na ogół nieodwracalne.

Choroba szpitalna- c.d.

• Dwa typy reakcji w okresie początkowym-

• typ hiperaktywny- niepokój ruchowy, agresywność, chęć zwracania na siebie uwagi i

• Typ hipoaktywny- bierność, apatia, podatność na infekcje, zmniejszona reaktywność na bodźce, unikanie wypowiedzi słownych itp.

• Lekarz pediatra i cały personel musi pamiętać o zapobieganiu deprywacji psychicznej.

• Umożliwiać matkom udział w opiece (noszenie dzieci w miarę możliwości, karmienie itp.), a w instytucjach wychowawczych zwracać baczną uwagę na postawy personelu, odpowiednio go dobierać pod kątem umiejętności pełnienia ról matek zastępczych.

Co jest niezbędne dla minimalizacji stresu szpitalnego dzieci i młodzieży:

• Szczególna ochrona przed cierpieniem psychicznym i fizycznym

• Respektowanie praw i potrzeb rozwojowych pacjenta pediatrycznego

Podstawy działań ukierunkowanych na minimalizację stresu szpitalnego:

• Humanizacja medycyny (ujęcie holistyczne, salutogenetyczne, interdyscyplinarne)ţ

• Zrozumienie, wiedza i umiejętności personelu medycznego

• Zapobieganie błędom jatrogennym

• Zapewnienie pomocy psychologicznej i wsparcia

• Ciągłe doskonalenie i wprowadzanie zmian w organizowaniu warunków hospitalizacji- w oparciu o modele ogólne oraz konkretne programy poprawy w poszczególnych szpitalach

• Stosowanie w praktyce wymogów ujętych

w podstawach prawnych (np. w Karcie Praw Pacjenta,

w Europejskiej Karcie Dziecka w Szpitalu)ţ

Europejska Karta Dziecka
w Szpitalu

Prawo do możliwie najlepszej opieki medycznej jest podstawowym prawem zwłaszcza w odniesieniu do dzieci.

• Dzieci powinny przebywać w szpitalu tylko wtedy, gdy leczenie, którego wymagają, nie może być prowadzone w domu, ambulatoryjnie lub w oddziale dziennym.

• Dzieci przebywające w szpitalu powinny mieć prawo do tego, aby cały czas przebywali razem z nimi rodzice lub stali opiekunowie.

• Wszystkim rodzicom należy tworzyć możliwość pozostawania w szpitalu razem z dzieckiem; trzeba ich do tego zachęcać i pomagać. Pobyt rodziców w szpitalu nie powinien narażać ich na dodatkowe koszty lub utratę dochodów. Rodzice, by mogli uczestniczyć w opiece nad dzieckiem, powinni być stale informowani o sposobie postępowania w oddziale i zachęcani do aktywnej współpracy.

• Dzieci i rodzice powinni mieć prawo do uzyskania informacji w sposób odpowiedni do ich wieku i możliwości pojmowania. Należy starać się o zapobieganie i łagodzenie stresów fizycznych i emocjonalnych u dzieci w związku z ich pobytem w szpitalu.

• Dzieci i rodzice mają prawo świadomie uczestniczyć we wszelkich decyzjach dotyczących opieki nad ich zdrowiem. Każde dziecko powinno być chronione przed zbędnymi zabiegami leczniczymi i badaniami.

• Dzieci powinny przebywać w szpitalu z dziećmi o podobnych potrzebach rozwojowych. Nie należy umieszczać dzieci w oddziałach dla dorosłych. Nie powinno być żadnych ograniczeń wiekowych dla osób odwiedzających dzieci przebywające w szpitalu.

• Dzieci powinny mieć pełną możliwość zabawy, odpoczynku i nauki dostosowanej do swego wieku i stanu zdrowia. Powinny przebywać w otoczeniu zaprojektowanym, urządzonym i wyposażonym z myślą o ich potrzebach oraz z personelem potrafiącym zaspokajać ich potrzeby.

• Dziećmi powinien opiekować się personel, którego przygotowanie i umiejętności zapewniają zaspokajanie potrzeb fizycznych, emocjonalnych i rozwojowych dzieci oraz ich rodzin.

• Zespół opiekujący się dzieckiem w szpitalu powinien zapewnić mu ciągłość leczenia.

• Dzieci powinny być traktowane z taktem i zrozumieniem, a ich prawo do intymności powinno być zawsze szanowane.

Karta została opracowana przez Krajowe Stowarzyszenie na rzecz Opieki nad Dziećmi w Szpitalu w Wielkiej Brytanii i zatwierdzona przez 13 krajów na I Europejskiej Konferencji Stowarzyszeń na rzecz Dzieci w Szpitalu w 1988 r. W Polsce czynione są starania o jej przyjęcie.

Jakie korzystne zmiany w zasadach hospitalizacji dzieci już wprowadzono:

• Polityka „otwartych drzwi” i umożliwianie hospitalizacji małych dzieci wraz z rodzicem/opiekunem

• Dążenie do jak najpełniejszego informowania oraz uzależnianie wykonania zabiegów inwazyjnych od zgody rodziców i starszych dzieci

• Skracanie pobytów szpitalnych do niezbędnego minimum, tworzenie oddziałów dziennego pobytu i chirurgii jednego dnia

• Dążenie do tworzenia i działania zespołów interdyscyplinarnych w leczeniu dzieci (lekarz, pielęgniarka, psycholog, prac. socjalny, rehab.)ţ

• Dbałość o farmakologiczną ochronę przed bólem

• Zapewnienie warunków do nauki i zabawy

• Tworzenie specjalnych warunków bytowych, urządzanie i wystrój wnętrz szpitali odpowiedni dla potrzeb dzieci

• Upowszechnianie Karty Praw Pacjenta oraz starania w kierunku jej jak najpełniejszego przestrzegania

• Powołanie Pełnomocników ds Praw Pacjentów w szpitalach

Jakie problemy wciąż istnieją i wymagają działań w kierunku ich niwelowania?

• Niedostateczna wiedza personelu medycznego i rodziców na temat psychicznych i emocjonalnych potrzeb dzieci hospitalizowanych oraz przysługujących im praw

• Niewystarczające umiejętności personelu dotyczące kontaktu i komunikacji z dziećmi i ich rodzicami (badania satysfakcji pacjentów potwierdzają istotne problemy w zakresie tzw. miękkich aspektów świadczenia usług zdrowotnych)ţ

• Niepełna ochrona psychiki dziecka przed cierpieniem psychicznym i fizycznym w trakcie leczenia, spowodowana niedoinformowaniem, brakiem odpowiedniego przygotowania dziecka do zabiegów,

popełnianiem błędów jatrogennych, uchybieniami w zakresie profilaktyki i leczenia bólu i in.

• Niedostatki prawne, organizacyjne i regulaminowe nasilające

stres szpitalny dziecka i rodziców.

Co zrobić, jak zaradzić tym problemom?

• Poszerzyć program edukacji studentów medycyny i kursów pielęgniarskich w zakresie psychologii

• Prowadzić szkolenia doskonalące pracowników

- zwłaszcza kursy dotyczące prawidłowej komunikacji

• Wdrażać nowe osiągnięcia medyczne i psychoterapeutyczne w leczeniu i zapobieganiu bólu

• Zmieniać podejście personelu medycznego do pacjentów-

z przedmiotowego na podmiotowe

• Zawsze pamiętać i uwzględniać w oddziaływaniach, że człowiek, w tym również dziecko, jest jednością psychofizyczną, a ponadto elementem większych systemów- rodziny i środowiska, w którym żyje

• Poprawiać informowanie- większy zakres i bardziej dostosowana forma

• Eliminować błędy jatrogenne i uchybienia w zakresie „miękkich” aspektów udzielania świadczeń zdrowotnych

• Opracowywać i wdrażać nowe metody psychicznego przygotowania dziecka do hospitalizacji i zabiegów (np. informatory, ulotki, filmy)

• W większym zakresie współpracować z psychologami, którzy powinni nie tylko konsultować pacjentów w gabinetach na zlecenie lekarzy, ale i aktywnie funkcjonować jako członkowie zespołów leczących, współautorzy programów naprawczych, profilaktycznych i badawczych w poszczególnych szpitalach oraz jako osoby szkolące pozostały personel w zakresie psychologii

- tzw. psychologizacja środowiska medycznego

• Wdrażać działanie grup Balinta i superwizji

• Przeciwdziałać wypaleniu zawodowemu personelu (syndrom wypalenia sprzyja popełnianiu błędów jatrogennych i złej atmosferze w kontaktach z pacjentami)ţ

• Korygować błędne zapisy w regulaminach szpitalnych

• W pełni realizować zalecenia Europejskiej Karty Praw Dziecka w Szpitalu oraz Karty Praw Pacjenta

• Pobudzać współpracę z fundacjami i organizacjami działającymi dla dobra chorych dzieci i ich rodziców oraz tworzenie grup wsparcia

• Zacząć od siebie, być Człowiekiem, samemu okazywać zrozumienie i wsparcie !

W jakich sytuacjach wskazana jest pomoc psychologiczna?

Udział psychologa w procesie leczenia jest bardzo wskazany, a czasem niezbędny, gdy mamy pod opieką dzieci między innymi:

• długo i często chorujące,

• chorujące przewlekle,

• z niepomyślnym rokowaniem,

• wymagające częstych i długotrwałych hospitalizacji,

• z koniecznością inwazyjnego leczenia,

• dzieci, których choroba ma burzliwy przebieg, np. możliwość pojawienia się nagłego pogorszenia, groźnego dla życia,

• uwiązane do instytucji sprawujących opiekę medyczną lub aparatury,

• gdy pojawia się częste lub długotrwałe cierpienie fizyczne związane z chorobą lub sposobem jej leczenia,

• które narażone są na częstą lub długotrwałą rozłąkę z bliskimi,

• z moczeniem nocnym i zanieczyszczaniem się (zawsze po wykluczeniu podłoża organicznego),

• z widoczną dysharmonią rozwojową (np. niskorosłość, otyłość),

• ze zmianami wyglądu (np. łysienie, deformacja stawów, ślady pooperacyjne, odbarwienia, zmiany na skórze, nieprzyjemny zapach, niski wzrost...),

• z ograniczeniami w poruszaniu się,

• z trwałymi zniekształceniami i oszpeceniem ciała,

• z wadami wzroku, słuchu i mowy,

• z chorobą sierocą,

• krzywdzone (zaniedbywane, maltretowane fizycznie i psychicznie, wykorzystywane seksualnie),

• uzależnione lub zagrożone uzależnieniem.

• Niektóre z symptomów zaburzeń lub trudności emocjonalnych są wynikiem samej choroby, sposobu chorowania lub zastosowanego leczenia, mogą współwystępować z nią, mogą też pojawiać się niezależnie od choroby, którą się aktualnie zajmujemy.

Pojedynczy objaw nie jest jeszcze powodem do interwencji. Główne kryterium stanowi:

• utrzymywanie się poszczególnych objawów przez dłuższy czas,

• pojawianie się tych samych symptomów co jakiś czas (daje się zauważyć pewna regularność w czasie lub w związku z określonymi sytuacjami),

• nasilenie się symptomów,

• zwiększenie częstotliwości występowania,

• zmiana lokalizacji symptomów („wędrowanie” objawów, przechodzenie jednego w drugi).

Najczęściej spotykane symptomy trudności emocjonalnych, które mogą budzić nasz niepokój (zawsze po wykluczeniu podłoża organicznego).

• Dolegliwości, których nie da się wyjaśnić procesami chorobowymi lub występują w związku z określonymi trudnościami (sytuacyjnie) albo są reakcją na konkretne wydarzenia:

• zaburzenia łaknienia (niechęć do jedzenia lub nadmierne objadanie się)ţ

• zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy lub bardzo wczesne wstawanie, lęki nocne, koszmary senne),

• zaburzenia mowy (opóźnienia, jąkanie, zacinanie się, nagły bezgłos, drżenie i załamywanie się głosu, bardzo ciche mówienie, krzykliwość),

• trudności w połykaniu, utrzymującą się chrypką,

• bóle różnego rodzaju najczęściej głowy, brzucha, serca i inne,

• mdłości, wymioty, biegunka, zawroty głowy, omdlenia,

• suchość w ustach, blednięcie, zaczerwienienia, uczucia gorąca i zimna, pocenie się dłoni,

• niespokojne ruchy ciała (wstawanie, chodzenie), dłoni - (stukanie, pstrykanie, skubanie palców, bezwiedne zaciskanie dłoni, ręce wiecznie czymś zajęte), nóg - (machanie, szuranie, kopanie),

• obgryzanie paznokci, pióra, wygryzanie dziur w ubraniu, kołderce,

• mimowolne skurcze mięśni twarzy - tiki, powtarzające się grymasy,

• bardzo napięte mięśnie ciała w szczególności karku, dłoni i twarzy,

• bardzo silne reagowanie na dźwięk, nowe i niespodziewane sytuacje,

• trudności w oddawaniu moczu lub kału, siniaki, obrażenia, zadrapania, otarcia i inne urazy, szczególnie w strefach intymnych, a także na plecach, rękach, szyi (pod ubraniem).

Objawy te mogą (chociaż nie muszą) być sygnałami doznawanej przemocy lub wykorzystywania seksualnego. Jeśli matka nie potrafi wyjaśnić ich pochodzenia, bagatelizuje je, gdyż nie są przedmiotem głównej konsultacji lekarskiej (są odkryte przy okazji), reakcja dziecka świadczy o chęci ukrycia ich lub wskazuje na silne napięcie lub niepokój, a na dodatek widzimy je nie po raz pierwszy - jest to sygnał do podjęcia wzmożonej obserwacji, a niejednokrotnie do interwencji.

C.d. niepokojących symptomów:
o których możemy dowiedzieć się z obserwacji zachowania, reakcji na określone zdarzenia, z treści wypowiedzi (ustnej, pisemnej, rysunku, zabawy, itp.) dziecka oraz z wywiadu z jego opiekunami:

• nietypowy ubiór (długie rękawy, golfy, itp., pomimo upału), silna niechęć do rozbierania się przy badaniu,

• zaburzenia zachowania (np. agresja, konflikty z otoczeniem, izolacja, zachowania nieadekwatne do wieku - infantylne lub pseudodorosłość, nadmierna powaga),

• trudności w nauce,

• opóźnienia rozwoju psychoruchowego, intelektualnego i emocjonalnego,

• dzieci smutne, lękliwe, nieśmiałe, nie bawiące się, wycofane, izolujące się, z dużą skłonnością do płaczu, nadmiernie drażliwe,

• trudności w kontaktach z innymi dziećmi lub z dorosłymi,

• trudności w skupieniu uwagi, zapamiętywaniu, uczeniu się,

• częste uczucie znużenia i zmęczenia, smutku, stany zniechęcenia, zobojętnienia, niechęć do życia,

• próby lub myśli samobójcze,

• lęk przed instytucjami np. szkołą, dziećmi lub dorosłymi i inne rodzaje lęku,

• nadmierna nieporadność i niesamodzielność, niepewność,

• niska samoocena,

• brak wiary we własne możliwości,

• brak akceptacji własnej osoby,

• poczucie: osamotnienia, odrzucenia, mniejszej wartości, winy, żalu, ubezwłasnowolnienia i inne.

1

---