30.10.06
Układ krzepnięcia i fibrynolizy
prof. dr hab. n. med. Jan Gmiński
Proszę państwa tematem dzisiejszego wykładu jest biochemia układu krzepnięcia i fibrynolizy. Ten temat będzie wymagany podczas kolokwium pod hasłem enzymy. Biochemia układu krzepnięcia zwłaszcza fibrynolizy jest tematem nie lubianym przez studentów, przez lekarzy. Wynika to z tego, że i jedni, i drudzy nie umieją tego. Nie umieją dlatego, że system nauczania jest tak skonstruowany, żeby podczas systemu przyswajania wiedzy wszystkiego się nauczyć za jednym zamachem, co jest oczywiście rzeczą niemożliwą. Ja po drodze będę trochę marchwi rzucał, ale generalnie będziemy się skupiać wokół mechanizmów krzepnięcia. Proszę nie uczyć się ani stężeń poszczególnych czynników krzepnięcia, ani mas cząsteczkowych, ani czasu półtrwania, bo ja tego nie pamiętam, jak mnie to interesuje, to sprawdzam to w książce. Natomiast główny nacisk będziemy kłaść na zrozumienie istoty sprawy.
W hemostazie uczestniczą trzy zasadnicze elementy:
Płytki krwi
Ściana naczyniowa
Układ krzepnięcia i fibrynolizy
Dwoma pierwszymi dzisiaj się nie będziemy przynajmniej w szczegółach zajmować, mianowicie płytkami krwi i ścianą naczyniową. Natomiast będziemy zajmować się osoczowym układem krzepnięcia i osoczowym układem fibrynolizy. Rolę ściany naczyniowej w krzepnięciu krwi to macie państwo omówioną na fizjologii, to tego wrócimy przy okazji omawiania funkcji śródbłonka naczyniowego, jako największego gruczołu wydzielania wewnętrznego u człowieka. Płytki krwi gdzieś tam po drodze się pokażą. Cała filozofia krzepnięcia krwi polega na tym, żeby białko rozpuszczalne, które występuje w osoczu krwi a nazywa się fibrynogen w toku reakcji chemicznej ostatniej w tym cyklu, przekształciło się w nierozpuszczalny włóknik. Łatwo powiedzieć, trudniej zrobić, zwłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę, że wszystko ma się to zdarzyć w określonym miejscu, w określony czasie, musi być kontrolowane aby nie nastąpiło w sposób nadmierny i wreszcie aby powstała fibryna. Następnie w procesie, o którym będziemy mówili na końcu , czyli w fibrynolizie, został ten włóknik czyli fibryna stawiony do rozpuszczalnych pochodnych, które zostają zdegradowane.
Proces krzepnięcia zachodzi w kilku etapach:
skurcz naczynia
czop płytkowy
czop hemostatyczny
liza skrzepu
Pierwszy etap to w miejscu, w którym doszło do uszkodzenia naczynia, występuje skurcz naczynia. Jest to niezbędne, aby nie lała sie krew. W tym procesie uczestniczą przede wszystkim aminy katecholowe, które po pierwsze są szybko wydzielane, poza tym jako hormony pochodne aminokwasów szybko działają. Następny etap to jest tak zwana hemostaza pierwotna. Hemostaza pierwotna polega na wytworzeniu czopu płytkowego, który jest strukturą niezwykle niestabilną, ale który w pierwszym etapie potrafi opanować krwawienie, czyli zatkać naczynie od środka. Równocześnie z tym etapem, bo to nie są etapy w sensie sekwencji, to wszystko dzieje się równo czasowo. Następnym etapem jest powstanie czopu hemostatycznego, czyli tego czopu, w którym uczestniczy układ osoczowy krzepnięcia, czyli wytwarza się fibryna (włóknik) i to jest tak zwana hemostaza wtórna. Klasycznym przykładem gdzie jest hemostaza pierwotna, ale nie ma, lub jest upośledzona hemostaza wtórna jest dobrze państwu znana od szkoły podstawowej hemofilia A. Klasyczny przykład, ktoś trafia do stomatologa, a stomatolodzy mają taki przyspieszony kurs medycyny, więc niektórzy może sobie z tego nie zdają sprawy, ja w każdym razie w swojej karierze zawodowej z takimi sie spotkałem, którzy mówili pacjentowi choremu na hemofilię, że można z nimi każdy zabieg stomatologiczny pod wpływem ekstrakcji bez żadnego ryzyka wykonać. W pierwszym etapie proszę państwa, jak sie komuś usunie zęba przy hemofilii A, nastąpi ukształtowanie czopu płytkowego i krwawienie ustaje, ale ponieważ zaburzone jest wytwarzanie czopu hemostatycznego z powodu niedoboru czynnika VIII lub jego braku, po krótkim okresie czasu czop płytkowy wypada i następuje krwotok. Czyli ten krwotok jak z tego wynika jest krwotokiem odroczonym, a nie natychmiastowym, bo czop płytkowy działa prawidłowo. Inna sytuacja: defekty czynników krzepnięcia zależnych od płytek krwi - nie wytwarza się czop płytkowy. Czas krwawienia, który jest prostym badaniem do wykonania jest wydłużony, natomiast po jakimś czasie to krwawienie ustaje, ponieważ prawidłowo wytwarzany jest czop hemostatyczny. No i wreszcie ostatnim etapem jest liza skrzepu. W momencie kiedy doszło do „zagojenia” urazu naczynia, skrzep musi ulec rozpuszczeniu i następuje tromboliza.
Mamy przykład uszkodzenia naczynia. Płytki krwi w dwóch mechanizmach, (w których również uczestniczy jeden z osoczowych czynników krzepnięcia, mianowicie czynnik von Willebrandta, o czym za chwilę będzie), w pierwszym etapie ulegają adhezji, czyli przylegają do uszkodzonego naczynia. Następnie z wnętrza płytek zaczynają wydzielać się czynniki, o których dziś nie będziemy tu mówić, które naganiają kolejne płytki krwi. I te płytki krwi w wyniku oddziaływań, które za chwile się pokażą, oddziałują jedna z drugą, zlepiają się - to jest proces agregacji. I tak wytwarza się czop płytkowy. Z płytek uwalniają się substancje o charakterze wazokonstrykcyjnym, czyli kurczącym naczynia i naczynie ulega obkurczeniu, taka jest sekwencja zdarzeń. Ale tym szczegółowo się dzisiaj nie będziemy zajmować.
To była hemostaza pierwotna, teraz hemostaza wtórna. Czyli płytki krwi, elementy morfotyczne należy uwięzić w sieci włóknika, w sieci przestrzennej, dzięki czemu krew nie ulega wynaczynieniu, a równocześnie czop płytkowy ulega stabilizacji. To jest etap, którego nie ma na przykład u chorych na hemofilię A.
Czynniki krzepnięcia
Zgodnie z obowiązującymi w tym względzie wytycznymi będzie się posługiwać wyłącznie numeracją czynników krzepnięcia. Proszę nie uczyć się nazw eponimowych czyli od nazwisk, bo każdy z czynników może mieć kilku nawet odkrywców, czy pacjentów u których wykryto defekt, tego absolutnie nie wymagamy, jedynie numerami się posługujemy. Czynniki krzepnięcia możemy podzielić na czynniki białkowe i czynniki niebiałkowe. No klasyczny przykład czynnika niebiałkowego to są jony wapnia. Wśród czynników, które mają budowę białkową, wyróżniamy kilka kategorii. Pierwsza kategoria to jest zespół protrombiny. Ten zespół protrombiny będzie się państwu pokazywał w różnych odsłonach w ciągu tego sezonu. Do tego zespołu zaliczamy protrombinę czyli czynnik II oraz czynnik VII, IX, X. Wspólną cechą zespołu protrombiny jest, po pierwsze, że są to czynniki produkowane w wątrobie. Wszystkie te czynniki ulegają bardzo charakterystycznej modyfikacji postranslacyjnej. Polega ona mianowicie na tym, że przy udziale witaminy K, która jest kofaktorem procesu, dochodzi do gamma-karboksylacji, ten proces omawiałem już na pierwszym wykładzie. Przypominam, że polega ona na tym, iż kwas glutaminowy przekształca się w kwas gamma-karboksyglutaminowy i taki zmodyfikowany aminokwas oznaczamy symbolem Gla. Proces ten jest niezbędny do tego, aby wytworzony czynnik krzepnięcia, każdy z nich, potrafił wiązać się z jonami wapnia. Reasumując, witamina K nie jest potrzebna do zsyntetyzowania tych białek, ale jest potrzebna do tego, aby te białka działały. W niedoborze witaminy K one są obecne, gdybyśmy je wykrywali metodami immunologicznymi stwierdzimy że ilość jest prawidłowa, ale jeśli będziemy sie posługiwać metodą funkcjonalną, czyli badać jaki jest wpływ ich na proces krzepnięcia, to w niedoborze witaminy K, one nie działają, są, ale nie działają.
Czynnik drugi czyli protrombina. Bardzo dobry marker funkcji wydzielniczej wątroby. Wątroba produkuje wiele białek, w największej ilości produkuje albuminę, niemniej albumina ma długi okres półtrwania. Można nie mieć wątroby, ale jeszcze mieć w miarę prawidłowe stężenie albuminy. Dlatego markerem, który mówi o czynności wydzielniczej (sekrecyjnej) wątroby, jest właśnie protrombina, głównie ze względu na łatwość oznaczenia tego parametru. Kolejna grupa czynników to są czynniki wrażliwe na trombinę. Pośród nich pozycja numer jeden, czyli fibrynogen. To właśnie trombina powstała z aktywacji protrombiny, enzym proteolityczny przekształca fibrynogen w fibrynę.
Imamy jeszcze dwa bardzo ważne czynniki krzepnięcia V i VIII, trombina jak z tego wynika
jest enzymem proteolitycznym, skoro działa na białka. I ze względu na wagę tych dwóch białek zwłaszcza V i VIII, zwłaszcza w ich formie z literką małą a, czyli aktywowany, dla tych dwóch czynników istnieją naturalne inhibitory krzepnięcia, o których będzie mowa nie w dniu dzisiejszym, sygnalizuje jedynie problem. Następna kategoria czynników są to czynniki kontaktu. Do nich zaliczamy czynnik XI, XII, prekalikreinę i HMWK, czyli High-molecular weight kininogen, czyli wysoko cząsteczkowy kininogen. Jaka rola za chwile się okaże. Następna sprawa istotna to, czynnik V, VIII i wysoko cząsteczkowy kininogen nie są proenzymami, ale są kofaktorami reakcji. Czynnik XIII również nie jest enzymem proteolitycznym, ale jest tansglutaminazą. Natomiast pozostałe czynniki krzepnięcia występują w formie nieaktywnej i dopiero w wyniku procesu aktywacji, który jest niczym innym jak dobrze już państwu znaną ograniczoną proteolizą, następuje odcięcie pewnego nieaktywnego fragmentu i czynnik krzepnięcia zyskuje literkę a, czyli jest czynnikiem aktywnym. Dlaczego tak jest? To są wszytko enzymu proteolityczne. Proces krzepnięcia jest procesem niezwykle precyzyjnie kontrolowanym. Gdyby one występowały w postaci aktywnej, to proces krzepnięcia byłby w sposób ciągły uaktywniony. Dokładnie podobna sytuacja jest w procesie fibrynolizy.
U człowieka występuje szereg klas proteaz, czyli enzymów trawiących, hydrolizujących białko, te czynniki krzepnięcia należą do proteaz serynowych. Inne kategorie to są proteazy kwaśne, inna kategoria proteazy cysteinowe i ostatnia kategoria metaloproteazy. Czym sie charakteryzują proteazy serynowe? Są to enzymy dla których w surowicy krwi występują inhibitory, inhibitory proteaz i proces proteolizy jest kontrolowany nie tylko na etapie aktywacji enzymu, ale również aktywny enzym może łączyć się z anty proteazą, czyli inhibitorem proteaz i w ten sposób proces proteolizy może być hamowany. Inhibitory proteaz należą do tak zwanych białek ostrej fazy. O tym niedługo na ćwiczeniach laboratoryjnych będzie mowa. Z punktu widzenia roli inhibitorów proteaz najważniejszym inhibitorem, który odpowiada za 80% aktywności antyproteolitycznej surowicy krwi jest alfa-1 inhibitor proteaz. W starszych podręcznikach można znaleźć na te białko inny termin, mianowicie alfa1-antytrypsyna. Ale my tej nazwy nie lansujemy, mało tego, z nią walczymy. Nazwa ta wprowadza w błąd, bo sugeruje, że w surowicy krwi występuje trypsyna, skoro jest obecna alfa1-antytrypsyna, tymczasem trypsyna w surowicy krwi nie występuje, a alfa1-antytrypsyna jest inhibitorem elastazy granulocytarnej, także wprowadza to zupełnie w miszung. Nazywamy to alfa-1 inhibitorem proteaz, czyli obecne w surowicy krwi antyproteazy potrafią aktywne czynniki krzepnięcia również kontrolować. Tradycyjnie dzieli się czynniki aktywne w procesie krzepnięcia na te, które uczestniczą w drodze zewnątrzpochodnej na te, które uczestniczą w drodze wewnątrzpochodnej. Bardzie ma to uzasadnienie dydaktyczne niż funkcjonalne, ponieważ te procesy są praktycznie w tym samym czasie uruchomione, nawzajem na siebie oddziałują. Proszę sobie jedynie zapamiętać, że w warunkach fizjologicznych proces krzepnięcia zawsze jest aktywowany przez układ zewnątrzpochodny. W warunkach patologicznych wcale tak oczywiście być nie musi. Teraz sobie usystematyzujemy proces krzepnięcia na etapy, żeby łatwiej było je omawiać. Pierwszy etap, w którym spotyka się układ zewnątrzpochodny z układem wewnątrzpochodnym, czyli do tego miejsca będziemy omawiać je rozłącznie, to jest wytworzenie czynnego czynnika Xa. Potem jest juz wspólna droga, która prowadzi nie do Rzymu, tylko do utworzenia trombiny. Czyli utworzenie i aktywacja protrombinazy, enzymu proteolitycznego, który przekształca protrombinę w trombinę. No i wreszcie etap końcowy, czyli przekształcenie rozpuszczalnego fibrynogenu w nierozpuszczalną fibrynę.
Etapy krzepnięcia:
utworzenie aktywnego czynnika X
utworzenie trombiny
utworzenie fibryny
Zajmijmy sie etapem pierwszym, czyli wytworzeniem aktywnego czynnika X. Wszystko zaczyna sie proszę państwa od wytworzenia i uwolnienia tak zwanego czynnika tkankowego. W skrócie TF od Tissue Factor, w starych podręcznikach jest on nazywany tromboplastyną tkankową. Tej nazwy również nie używamy.
Czynnik tkankowy. Cóż to takiego jest? Będziemy zamiennie używać czynnik III, TF.
rozpoczyna proces krzepnięcia
glikoproteina transmembranowa komórek ściany naczyniowej, endothelium i monocytów
synteza konstytutywna w warstwie podśródbłonkowej i mięśniówce
synteza indukowana (cytokiny, endotoksyny, C5) w śródbłonku i monocytach
nie występuje w płytkach krwi
jest dostępny dla osocza tylko w przypadku uszkodzenia tkanek
Generalnie w publikacjach, w podręcznikach medycznych używa sie terminu czynnik tkankowy. Ponieważ jak na jednym z poprzednich slajdów było powiedziane, że proces krzepnięcia rozpoczyna się od aktywacji drogi zewnątrzpochodnej, a czynnik tkankowy jest na szczycie tej drogi zewnątrzpochodnej, no to znaczy że rozpoczyna on proces krzepnięcia. TF jest to glikoproteina, która stanowi integralną cześć błony komórkowej, komórek występujących w obrębie ściany naczyniowej, ale także komórek krwi. W warunkach spoczynkowych następuje synteza o charakterze konstytutywnym TF, czyli jest cały czas wytwarzany. W pewnych sytuacjach dochodzi do wzmożenia tej syntezy, czyli jest to synteza zarówno o charakterze konstytutywnych jak i synteza o charakterze indukowanym. Generalnie można powiedzieć że czynniki, które odpowiadają za wzrost syntezy czynnika tkankowego, to są te wszystkie czynniki, które na drugim wykładzie zaklasyfikowaliśmy do czynników aktywujących wytwarzanie NFkB. Czyli czynniki o charakterze prozapalnym. Przypominam, ze życie jest nie snem, ale zapaleniem według współczesnych koncepcji. Proces krzepnięcia, proces fibrynolizy, procesy o charakterze zapalnym się nawzajem przenikają. Proszę również pamiętać aby w ferworze miejsc w jakich czynnik tkankowy jest wydzielany i wytwarzany nie wymieniać miejsc takich jak płytki krwi, bo to taką odpowiedź dyskwalifikuje. W warunkach fizjologicznych TF dostępny jest tylko w warunkach uszkodzenia tkanki. Natomiast w sytuacjach patologicznych, które myślę że za chwilę państwa zainteresują, jest dostępny w wyniku aktywacji komórek. Za chwilę jak powiedziałem będzie trochę marchwi. Otóż proszę państwa 50% zgonów w krajach wysoko rozwiniętych są to zgony z przyczyn sercowo - naczyniowych, a podłożem tych patologii jest proces, który nazywa się miażdżyca tętnic. Ponieważ kierowana przeze mnie katedra naukowo procesem miażdżycy tętnic się zajmuje, to będziemy w różnych miejscach pokazywać państwu, aby nie rozpowszechniać w środowisku, otóż w środowisku z którego pochodzicie, jako studenci II roku jesteście prawie lekarze, żeby nie bajdurzyć tam o cholesterolu, wszystkich na siłę odchudzać, wszystkim tam dietę dawać taką, żeby był pusty talerz, tylko żeby w całości rozumieć procesy, które doprowadzają do patologii układu naczyniowego. Już omawiając procesy zapalne, role czynnika tkankowego, czy białek adhezyjnych, wspominałem, że komórki nacieku zapalnego przedostają się ze światła naczynia do ściany naczyniowej poprzez mechanizm taki, że najpierw przylegają do powierzchni śródbłonka. Potem działa MCP1, jak odkurzacz zasyca komórki pod śródbłonek i tam sie dzieją różne straszne rzeczy pod śródbłonkiem naczyniowym i dzisiaj państwu pokażemy co robią wyjątkowo paskudne komórki, mianowicie komórki tuczne oraz komórki piankowate. Komórki piankowate to są monocyty krwi obwodowej, które weszły do ściany naczyniowej, tam sie obżarły cholesterolem, którego każdy z nas od urodzenia ma sporo pod śródbłonkiem. Takie makrofagi powstałe z tych makrocytów są niezwykle żarłoczne. Żrą tego cholesterolu tak dużo aż całe są wypełnione cholesterolem, dlatego nazywają się później komórkami piankowatymi, czyli foam cells. Potem z tego obżarstwa pękają i cała ta zawartość wylewa się do ściany naczyniowej. Równocześnie z tych cholesterolem do ściany naczyniowej wylewa się TF. Łatwo zrozumieć, że nawet najdrobniejsze pękniecie ściany naczyniowej prowadzi do tego, że tam zdeponowany czynnik tkankowy może pobudzić niekontrolowany proces wykrzepienia krwi, mino iż od zewnątrz naczynie nie zostało uszkodzone. Wykrzepienie następuje w wyniku mikro urazów śródbłonka naczyniowego, które sprawiają, że krew krążąca wchodzi w kontakt z czynnikiem tkankowym i to jest najważniejsze w czynniku tkankowych, a nie rola taka, że ktoś sobie nożem przetnie rękę i za chwile patrzy krew nie leci. Rola w procesach patologicznych odpowiedzialnych za choroby cywilizacyjne. A jak to się dzieje krok po kroku to pokaże na animacji. Pływają sobie rozmaite świństwa w naszych naczyniach krwionośnych. Uszkadzają śródbłonek naczyniowy. Monocyt roluje sią po śródbłonku aż MCP1 wsysa go do wnętrza ściany naczyniowej, on zaprasza kolejne monocyty bo w grupie jest przyjemniej, tworzą sie makrofagi, żrą cholesterol, przekształcają się w komórki piankowate. To wszystko odbywa się w sposób absolutnie bezobjawowy. Bo proces miażdżycowy, o czym od niedawna wiadomo, powoduje, że blaszka miażdżycowa rośnie na zewnątrz. Następnie komórki nacieku zapalnego, komórki piankowate wytwarzają enzymy proteolityczne, które nadtrawiają, ścianę naczyniową. I dowiadujemy się na przykład, że wygraliśmy milion w totolotka, następuje pękniecie ściany naczyniowe, następuje gwałtowne wykrzepienie, taka jest rola czynnika tkankowego.
Przechodzimy do kolejnego etapu w drodze zewnatrzpochodnej, czynnik VII. Czynnik VII jest czynnikiem, który ma najkrótszy okres półtrwania w drodze zewnatrzpochodnej, wobec czego wszelkie zmiany w stężeniu czynnika VII najszybciej odbiją się na markerach drogi zewnątrzpochodnej, uprzedzając bieg wypadków tym markerem jest czas protrombinowy. Tak samo włączanie wszelkich leków, na przykład antywitamin K, które są stosowane jako leki przeciwkrzepliwe, dysfunkcja wątroby. Wszystko to spowoduje największy wpływ na czynnik VII i vice versa. Poprawa czynności wątroby, wprowadzenie witaminy K, jeśli występował jej niedobór, jako pierwszy czynnik, który na to odpowie, to jest czynnik VII, ze względu na krótki okres półtrwania. W jaki sposób następuje aktywacja? Czynnik tkankowy przy udziale jonów wapnia powoduje, że czynnik VII przekształca się w czynnik VIIa, czyli aktywny. To nie jest jedyny sposób aktywacji. Drugi sposób aktywacji to wytworzony w dalszym etapie czynnik Xa, bo ubiegając bieg wypadków na tej kaskadzie krzepnięcia poniżej czynnika VII mamy czynnik X. Czynnik VIIa, znowu wchodzi do akcji TF, jony wapnia => czynnik X przekształca się w Xa. I czynnik Xa w mechanizmie sprzężenia zwrotnego dodatniego aktywuje czynnik VII do czynnika VIIa, żeby amplifikować sygnał powstawania aktywnego czynnika X. Ktoś powie no tak, mamy sprzężenie zwrotne dodatnie, no to gdzie tutaj mechanizm kontrolny, bo generalnie wszystko w biologii w warunkach prawidłowych funkcjonuje o sprzężenie zwrotne ujemne. Otóż istnieje pewien mechanizm, który się nazywa TFPI, jest to kompleks białkowy, który nazywa się Tissue Factor Pathway Inhibitor, czyli inhibitor drogi czynnika tkankowego. Ten kompleks białkowy zarówna hamuje aktywacje czynnika X do czynnika Xa w omówionym mechanizmie VIIa, TF, jony wapnia, jak i w drugim mechanizmie, czyli tego sprzężenia zwrotnego dodatniego, między czynnikiem Xa a czynnikiem VII. W tych dwóch miejscach działa mechanizm kontrolny poprzez inhibitor drogi czynnika tkankowego.
Dzisiaj istnieje szansa, że po raz pierwszy od kilku lat w pełni opowiem o krzepnięciu i fibrynolizie co sprawia, że będziemy tego bardzo dokładnie wymagać. Bo tak zawsze to było po macoszemu traktowane, nie było czasu, a teraz wykład dodatkowy full wypas. Mamy czynnik Xa, który nam powstał, tak? To był ten etap, który poprzednio omawiałem. To jest jak wspominałem miejsce, o którym uprzednio wspominałem, w którym spotyka się droga zewnątrzpochodna, z drogą wewnątrzpochodną => aktywacja czynnika X. Mówimy o drodze zewnatrzpochodnej: był nam potrzebny aktywny czynnik VIIa, był nam potrzebny TF, fosfolipidy oraz jony wapnia. Czynnik X przekształcił się nam w czynnik aktywny Xa. A teraz ubiegamy bieg wypadków, który za chwilę nastąpi. A co jest czynnikiem aktywującym czynnik X na drodze wewnątrzpochodnej? Tym czynnikiem jest tak zwany kompleks tenazy: czynnik IXa, czynnik VIIIa, fosfolipidy, jony wapnia. Jak doszło do wytworzenia tego kompleksu tenazy za chwilę się okaże, jak przejdziemy do drogi wewnątrzpochodnej. Przechodzimy do kolejnego etapu, czyli etapu drugiego w kolejności, na chwilę zostawiamy drogę wewnątrzpochodną w spokoju. Mianowicie wytworzony mamy aktywny czynnik X, mamy aktywny czynnik V, który pochodzi z drogi wewnątrzpochodnej, fosfolipidy i jony wapnia. Ten kompleks [Xa, Va, fosfolipidy, Ca++] nazywamy kompleksem protrombinazy. Jest to kompleks o charakterze proteolitycznym, z nazwy wynika, że substratem dla protrombinazy jest protrombina, czyli czynnik II. W wyniku działania protrombinazy na protrombinę powstaje trombina - enzym proteolityczny, którego substratem jest fibrynogen. Tu również macie państwo pokazane, ale to sie jeszcze dalej pokaże, że aktywny czynnik X jest pluripotencjalny, jest szereg miejsc, w których ten enzym proteolityczny potrafi aktywować inne białka, tu mamy go w roli między innymi aktywatora czynnika V. Zatem jest to taki spajacz drogi wewnątrzpochodnej, zewnątrzpochodnej, fibrynolizy i szeregu innych procesów o czym za chwilę.
Zaczynamy teraz omawiać drogę wewnątrzpochodną. Jak powiedziałem wszystko zaczyna się od drogi zewnątrzpochodnej w warunkach fizjologicznych, więc będziemy szukać pewnych momentów, w których istnieje przekaz informacji z drogi zewnątrzpochodnej na wewnątrzpochodną, aby proces krzepnięcia ulegał amplifikacji. Zaczynamy od pierwszego z tych czynników, mianowicie czynnika XII:
syntetyzowany w wątrobie
aktywowany przez: ujemnie naładowane powierzchnie, kolagen, kwasy tłuszczowe, enzymy (trypsynę, kalikreinę, plazminę).
Proces aktywacji krok po kroku jest następujący, czynnik XII, kontakt z fosfolipidami błony komórkowej, czynnik XIIa, odwrotnie może aktywować czynnik XII, czyli następuje także mechanizm sprzężenia zwrotnego dodatniego. Czynnik XIIa działa na prekalikreinę, następuje odcięcie fragmentu nieaktywnego, powstaje kalikreina. Kalikreina jest enzymem proteolitycznym, który działa na wysoko cząsteczkowy kininogen. Zostaje odcięty nieaktywny fragment i powstaje tak zwany wysoko cząsteczkowy kininogen wolny od kinin. On reaguje przy udziale kalikreiny z czynnikiem XII i powstaje czynnik XIIa. Czyli mamy wieloetapowy proces wzmocnienia sygnału. Raz sam czynnik XIIa na czynnik XII, ale także aktywacja poprzez wysoko cząsteczkowy kininogen wolny od kinin i kalikreinę, ją możemy również dopisać do tego miejsca. Czyli mamy kilka mechanizmów aktywacji czynnika XII. Substratem dla aktywnego czynnika XII jest czynnik XI, który w wyniku procesu ograniczonej proteolizy przekształca się w czynnik XI aktywny. Czynnik XIIa, podobnie jak czynnik Xa jest zaangażowany w rożne procesy, zaczęliśmy tu omawiać układ wewnątrzpochodny, czyli przekształcenie XI w XIa. Czynnik XIIa również oddziałuje na drogę zewnatrzpochodną. Przypominam, że to jest miejsce, na które działa czynnik tkankowy, aktywacja czynnika VII, ale droga wewnątrzpochodna poprzez XIIa również na ten proces oddziałuje. Kolejnym procesem, który jest kontrolowany przez czynnik XIIa jest proces fibrynolizy, mianowicie pod wpływem tego czynnika dochodzi do powstania aktywnego aktywatora plazminogenu. Uprzedzając bieg wypadków tak, jak w procesie krzepnięcia ostatnim ogniwem jest przekształcenie fibrynogenu w fibrynę, tak w procesie fibrynolizy, czyli rozpuszczania skrzepu, ostatnim ogniwem jest przekształcenie plazminogenu w plazminę, która jest enzymem proteolitycznym.
Ten proces mamy za sobą, przechodzimy na kolejny etap, czyli powstawania aktywnego czynnika XI. W tym procesie uczestniczą również płytki krwi, prawdopodobnie poprzez czynniki tam wydzielane. Główne znaczenie to jest oddziaływanie czynnika XIIa na czynnik XI, powstaje czynnik XIa. Ale również istnieje mechanizm dodatkowy aktywacji czynnika XI przez utworzoną trombinę. Przypominam, że Xa, łącznie z Va tworzą kompleks protrombinazy, przekształcają protrombinę w trombinę, trombina jako enzym proteolityczny działa nie tylko na fibrynogen, ale może też działać na czynnik XII, aktywując go.
Kolejny etap, czynnik IX, czynnik VIII. Czynnik XIa działa na czynnik IX i przekształca go w czynnik IXa. To jest droga wewnątrz pochodna. Na tym etapie dochodzi również do oddziaływania drogi zewnatrzpochodnej. Czynnik VIIa, w kompleksie z TF, fosfolipidami, jonami wapnia również oddziałuje na drogę wewnątrzpochodną. Powstały czynnik XIa łącznie z czynnikiem VIIIa, fosfolipidami, jonami wapnia tworzy wspomnianą już przed chwilą tenazę, czyli kompleks enzymatyczny aktywujący czynnik X do czynnika Xa.
Kolejny czynnik, czynnik VIII. Czynnik VIII występuje w osoczu w stanie natywnym łącznie z czynnikiem, który uczestniczy w jego transporcie, chroni go przed proteolizą, czynnikiem von Willebrandta:
niedobór tego czynnika wywołuje chorobę von Willebrandta
glikoproteina o budowie polimeru
występuje w osoczu, płytkach krwi, śródbłonku, macierzy podśródbłonkowej
funkcja: hemostaza pierwotna (adhezja, agregacja), hemostaza wtórna (transport)
czuły marker aktywacji i uszkodzenia śródbłonka
podwyższone stężenie sprzyja zakrzepicy tętniczej
czynnik prognostyczny w zawale serca, udarze mózgu, zatorowości naczyń
Czynnik VIII ulega aktywacji przy udziale trombiny, może również ulegać aktywacji przez aktywny czynnik X, powstaje wtedy aktywny czynnik VIIIa, który w kompleksie z czynnikiem IXa, fosfolipidami, jonami wapnia, to jest właśnie tenaza działająca na czynnik X w drodze wewnątrzpochodnej. Nas oczywiście czynnik von Willebrandta nie będzie interesował z punktu widzenia fizjologii krzepnięcia krwi, bo to jest zbyt oczywiste wszystko. Będzie on nas interesował jako mechanizm oddziaływania między płytkami krwi ze sobą i między płytkami krwi a ścianą naczyniową. Czyli w hemostazie pierwotnej, tej o której powiedziano że jest to tworzenie czopa płytkowego, czynnik von Willebrandta uczestniczy w zjawisku adhezji płytek, czyli przyleganiu płytek do ściany, jak to się dzieje za chwilę pokażę i wreszcie w oddziaływaniu płytek między sobą, czyli w procesie agregacji. Natomiast w hemostazie wtórnej, czyli tej zależnej od osoczowych czynników krzepnięcia, rola czynnika von Willebrandta jest to transport czynnika VIII i ochrona tego czynnika VIII przed degradacją. Czynnik von Willebrandta ulega ekspresji pod wpływem rozmaitych induktorów na powierzchni śródbłonka naczyniowego. Po tym jak ulegnie ekspresji, bez względu na to, czy zrobi coś mądrego, czy nie zrobi, a co robi to pokażę za chwilę, ulega z tego śródbłonka złuszczeniu, czyli pływa sobie w osoczu. A jak sobie pływa w osoczu to można jest stężenie oznaczyć, w sposób nieskomplikowany, już niedługo na ćwiczeniach laboratoryjnych będziemy się takimi metodami oznaczania rozmaitych substancji zajmować. Są dowody naukowe na to, że im wyższe jest stężenie czynnika von Willebrandta w osoczu krwi, tym jest to związane z tak zwaną aktywacją śródbłonka, czyli innymi słowy z niekorzystnym oddziaływaniem rozmaitych induktorów na śródbłonek, ponieważ pojawienie sie czynnika von Willebrandta jest niekorzystne. Za chwilę się to okaże, dlaczego jest niekorzystne. Bowiem jeśli na powierzchni śródbłonka następuje ekspresja czynnika von Willebrandta to mogą do tegoż czynnika przyłączając sie płytki krwi, w jaki sposób, za chwilę będzie pokazane na slajdzie, a to sprzyja zakrzepicy tętniczej. Jeśli to się dzieje kluczowych dla życia naczyniach, na przykład w naczyniach wieńcowych, albo w naczyniach krążenia mózgowego, albo w naczyniach kończyn dolnych, to nie trzeba nikogo z państwa przekonywać, do jakich konsekwencji to doprowadza. Ponieważ śródbłonka nie da się obejrzeć przy życiowo w sposób bezinwazyjny, to każda taka substancja, która od śródbłonka odpada, i mówi o tym, ze ten śródbłonek działa nieprawidłowo, jest niezwykle pożądana. Otóż proszę państwa na płytkach krwi istnieją takie receptory, które mają budowę glikoproteinową, któreż to receptory mogą oddziaływać z czynnikiem von Willebrandta, największą karierę w sensie poznania jego funkcji i oddziaływania nań, ma taka glikoproteina IIbIIIa, o której pan dr Francuz wie wszystko. Łatwo zgadnąć, że im więcej będzie na powierzchni śródbłonka naczyniowego będzie czynnika von Willebrandta, ulegnie on ekspresji, tym łatwiej płytki ulegają adhezji, czyli tworzy się czop płytkowy w miejscu prawidłowym, gdzie nie powinien się tworzyć. No i wzajemnie oddziaływanie, czyli tak jak taki spinacz miedzy poszczególnymi płytkami krwi wskutek działania czynnika von Willebrandta sprzyja, że płytka do płytki przylega, czyli proces agregacji. Ta glikoproteina IIbIIIa jest dlatego taka istotna, że zsyntetyzowano leki, które są antagonistami tegoż receptora Gp IIbIIIa, jak łatwo zgadnąć znalazły one zastosowanie w prewencji zakrzepicy, na przykład po zawale mięśnia sercowego i w szeregu innych sytuacjach, kiedy chodzi o to, żeby krzepliwość zależną od płytek krwi przyhamować. Jak ktoś będzie czuł niedosyt o tym Gp IIbIIIa, to odsyłam do źródeł. Jak ktoś czuje się juz nasycony, to więcej nie musi wiedzieć poza tym co powiedziałem. Wracamy do naszego czynnika X, poprzednio go zaktywowaliśmy na drodze zewnatrzpochodnej, a teraz go zaktywowaliśmy na drodze wewnątrzpochodnej, czyli kompleksem tenazy, składającej się powtarzam po raz dziesiąty z IXa, VIIIa, fosfolipidów i jonów wapnia. Jak ktoś powie, że tenaza to jest czynnik IX i VIII to jest nieuznana oczywiście odpowiedź, bo mówimy o czynniku aktywnym, sam czynnik IX i VIII nie tworzy tenazy, uczulam państwa na to. I w ten o to sposób szczęśliwie zakończyliśmy pierwszy etap, czyli wytworzyliśmy aktywny czynnik X. Teraz już pójdzie szybciej. Musimy zaktywować protrombinę. Przypominam, że jest to kompleks enzymatyczny o nazwie protrombinaza, składający się z Xa, Va, fosfolipidów i jonów wapniowych, który to przekształca protrombinę syntetyzowaną w wątrobie, czyli czynnik II, w enzym proteolityczny o nazwie trombina.
Ostatni etap to jest utworzenie fibryny. Proces polega na tym, że trombina dokonuje bardzo precyzyjnego cięcia w łańcuchach fibrynogenu, uwalniają się tak zwane produkty degradacji fibrynogenu, które mają tez znaczenie diagnostyczne w ocenie aktywności procesu wykrzepienia, one się w skrócie nazywają FDP Fibrinogen Degradation Products. W wytworzonej sieci fibryny więzną płytki krwi, więzną krwinki czerwone, więzną krwinki białe i tak tworzy się skrzeplina. Jak powiedzieliśmy trombina to bardzo ważny enzym proteolityczny przekształcający fibrynogen w fibrynę, ale to nie jest jedyna funkcja trombiny, o jednej mówiłem już przed chwila, ze jest to aktywacja czynnika XI do XIa, czyli nie tylko czynnik XII aktywny działa, ale również trombina, był taki slajd. Dalej aktywacja czynnika VIII, aktywacja czynnika V, aktywacja czynnika XIII, aktywacja dopełniacza i to by było tak w bardzo dużym skrócie omówienie procesu krzepnięcia.
Przechodzimy teraz o biochemii procesu fibrynolizy. Cóż to takiego jest? Jest to proces degradacji skrzepliny, a konkretnie białek budujących skrzeplinę, czyli degradacja fibrynogenu i fibryny. Żeby to sobie wyobrazić proszę państwa, jak to się dzieje, otóż przy powierzchni śródbłonka naczyniowego w sposób permanentny następuje aktywacja procesu krzepnięcia, ale równoczesne jest aktywowany proces fibrynolizy i to prowadzi do takiego stanu równowagi, że nie następuje w warunkach fizjologicznych wykrzepianie. A dlaczego te procesy są uruchomione? Dlatego, aby w momencie uszkodzenia naczynia ten proces od razu był aktywny. Lepiej trzymać piec centralnego ogrzewania, stale tam niewiele opału dorzucać, niż nagle cały piec rozpalać, dokładnie tak samo to funkcjonuje. Jeśli ta dynamiczna równowaga zostaje zaburzona na rzecz procesów krzepnięcia następuje wykrzepianie, jeśli następuje zaburzenie na korzyść procesu fibrynolizy, to tam, gdzie powinna powstawać skrzeplina (włóknik),jest ona degradowana co prowadzi do zaburzeń krzepnięcia. W warunkach fizjologicznych, czyli w odpowiedzi na uszkodzenie naczynia, proces krzepnięcia i fibrynolizy występuje lokalnie, w tym miejscu, w którym doszło do uszkodzenia, natomiast jeśli dojdzie do aktywacji w sposób systemowy, prowadzi to do bardzo poważnych konsekwencji. Na przykład taka rzecz, o której może słyszeliście, taki masowy proces wykrzepienia, występuje w niektórych sepsach, czyli posocznicach. U dzieci taka najbardziej niebezpieczna posocznica wywołana jest przez meningokoki, czyli bakterie, które wywołują zapalenie opon mózgowych. Także przy tym zapalenie opon mózgowych to jest mały pikuś, jeśli dojdzie do aktywacji układu krzepnięcia następuje zespół wykrzepienia wewnątrznaczyniowego tak zwany DIC, czyli Disseminated Intravascular Coagulation. No i to jest że tak powiem ante finitem. Teraz musimy pokomplikować trochę sprawę, to co już państwu wiadomo ze szkoły podstawowej, że rolą fibrynolizy jest usuwanie włóknika z łożyska naczyniowego. Krew w miejscu uszkodzonego naczynia skrzepła i nastąpiło gwałtowne jej wynaczynienie, naczynie się zagoiło, proces tworzenia białek w naczyniu i rozplem komórek spowodował powstanie blizny, fibryna musi ulec degradacji, no to jest oczywiste. Proces fibrynolizy uczestniczy w naprawie uszkodzonych tkanek, bowiem nie ma możliwości utworzenia stanu ad integrum, stanu wyjściowego jeśli wcześniej zostanie z tych miejsc, które mają być zabudowane albo komórkami, albo białkami włóknistymi, jeśli nie zostanie ewakuowany, zdegradowany fibrynogen i fibryna. Kolejna bardzo ważna sprawa. Enzymy proteolityczne uczestniczące w procesie fibrynolizy mogą uczestniczyć w procesie transformacji nowotworowej, mało tego, są one uważane jako niezwykle istotny element w powstawaniu przerzutów, czyli rozsiewie nowotworu. Nie trzeba chyba nikogo przekonywać, że komórka jajowa nie jest w stanie opuścić pęcherzyka, jeśli najpierw osłona nie zostanie zdegradowana przez enzymy proteolityczne, które uczestniczą między innymi w procesie fibrynolizy, także w tak wiele procesów zaangażowany jest układ fibrynolizy.
Podobnie jak układ krzepnięcia układ fibrynolizy również aktywowany jest na drodze zewnątrzpochodnej i drodze wewnątrzpochodnej. Na drodze zewnątrzpochodnej głównych aktywatorem jest tPA, czyli tissue-type plasminogen activator:
systetyzowany w komórkach śródbłonka
łączy się z receptorem w śródbłonku lub tworzy kompleks z PAI-1
aktywuje plazminogen tylko w obecności fibryny
stężenie wykazuje rytm dobowy
Natomiast na drodze wewnątrzpochodnej jest takie coś, co się nazywa uPA urokinase-type plasminogen activator, czyli aktywator plazminogenu typu urokinazowego (tPA typu tkankowego):
synteza w komórkach śródbłonkach, fibroblastach, monocytach
łączy się z receptorem na różnych komórkach
zwiększona synteza w wielu nowotworach
W jaki sposób jest regulowana fibrynoliza? Jest regulowana na wielu etapach. Po pierwsze aktywatory plazminogenu występują w bardzo małych stężeniach i są one nieaktywne, dopiero ich aktywacja powoduje ich oddziaływanie na plazminogen do powstania plazminy i wreszcie synteza aktywatorów plazminogenu jest synteza indukowaną. Inaktywatory enzymów proteolitycznych procesu fibrynolizy to nic innego, jak omówione już przeze mnie kilkanaście lub kilkadziesiąt minut temu białka ostrej fazy z grupy antyproteaz, ponieważ plazmina jest enzymem proteolityczny, jest proteazą serynową, więc omówione już przeze mnie białko alfa-1 inhibitor proteaz oraz drugie bardzo ważne białko alfa2-makroglobulina. Te dwa białka, pierwsze jak powiedziałem 80% aktywności antyproteolitycznej osocza, drugie w granicach 20%, te dwa białka zapewniają 100% aktywności antyproteolitycznej. Pierwszy z aktywatorów na drodze zewnątrzpochodnej tPA, substancja, która zrobiła kilkanaście lat temu dużą karierę, otrzymana na drodze syntetycznej, stała się jednym z leków stosowanych w leczeniu zawału mięśnia sercowego, poprzez taki mechanizm aby aktywować fibrynolizę, bowiem istotą wykrzepienia o czym pokazałem na animacji komputerowej jest powstanie w miejscu uszkodzonego naczynia skrzepliny płytkowej. Żeby płytkowy aktywator plazminogenu w sposób niekontrolowany nie aktywował plazminogenu istnieją białka, które nazywają sie PAI. Jest kilka typów PAI. PAI jest to Plasminogen Activator Inhibitor, czyli inhibitor aktywatora plazminogenu. To, że TPA aktywuje plazminogen tylko w obecności fibryny, oznacza, że proces aktywacji fibrynolizy następuje w miejscu, w którym odbywa się wcześniej proces krzepnięcia, gdyby tak się nie działo, to w sposób niekontrolowany aktywowany plazminogen do plazminy,czyli plazmina enzym proteolityczny, mógłby wyrządzić wiele szkód aktywując rozmaite białka. Natomiast aktywator plazminogenu typu urokinazowego... Oprócz plazminy czyli tego enzymu, który działa na fibrynogen a pochodzi z aktywacji plazminogenu, w proces degradacji fibrynogenu są włączone inne enzymy, enzymy kojarzone z procesem zapalnym. Przede wszystkim elastaza, pochodząca z polimorfonuklearów, czyli granulocytów obojętnochłonnych, której funkcją zasadniczą jest trawienie włókien sprężystych, czyli elastycznych oraz katepsyna G, która jest również enzymem pochodzącym z komórek nacieku zapalnego, czyli znowu za co byśmy się nie zabrali wszystko się na zapaleniu kończy i zaczyna. Na jednym ze slajdów poprzednio, tam gdzie było pokazane jak działa droga wewnątrz i zewnątrzpochodna fibrynolizy, był pokazany plazminogen, na który tPA i uPA działają, ale plazminogen był połączony z takim czymś co się nazywa HRGP, czyli histidine-rich glycoprotein, glikoproteina bogata w histydynę. W obecności HRGP plazminogen jest nieaktywny, czyli nie może nań działać aktywator plazminogenu. Tutaj już wspomniany przeze mnie wcześniej DIC, czyli zespół rozsianego wykrzepienia wewnątrznaczyniowego (również w przypadku niewydolności wątroby, w III trymestrze ciąży). Kolejny inhibitor to jest alfa2-antyplazmina. Jak z nazwy wynika jest to inhibitor białkowy wędrujący we frakcji alfa2 globulin. Tu jest pokazane w jaki sposób ten inhibitor oddziałuje z plazminą alfa2-antyplazmina. Kolejny inhibitor alfa2-makroglobulina. Alfa-1 inhibitor proteaz to jest to białko, o którym mówiłem, żeby go nie nazywać alfa1-antytrypsyną. Alfa-1 inhibitor proteaz, najważniejsze białko proteolityczne występujące w osoczu krwi. Kolejne antytrombina III. Omówione przeze mnie te trzy inhibitory proteaz działają na aktywna plazminę, czyli jest to oddziaływanie typu enzym proteolityczny należący do proteaz serynowych z inhibitorem proteaz. PAI robią wielką karierę w medycynie, ponieważ okazało się, że w wielu stanach patologicznych, stężenie zwłaszcza PAI 1 rośnie, a skoro rośnie PAI 1 to hamowany jest proces fibrynolizy, czyli równowaga jest przenoszona na rzecz procesu krzepnięcia. Upatruje się w nadmiarze syntezy PAI incydentów zakrzepowych. PAI są inhibitorami działającymi na aktywatory plazminogenu.
PAI-1
hamuje t-PA, u-PA
synteza w śródbłonku, wątrobie, megakariocytach, miocytach gładkich, komórkach nowotworowych
PAI-2
hamuje t-PA, u-PA
synteza w monocytach, makrofagach
Witonektyna
stabilizuje PAI-1
Proteaza neksyn
syntetyzowana w śródbłonku, płytkach krwionośnych
inaktywuje plazminę, urokinazę, trypsynę, trombinę
Lipoproteina a
Lipoproteina a szczegółowo będzie omawiana w przyszłym semestrze przy okazji omawiania lipoprotein osocza, jest to lipoproteina bardzo bogata w cholesterol. Ale jak by tego było mało posiada białko, które nazywa się apolipoproteina a, to a „małe” trzeba powiedzieć, no bo jak się mówi to nie widać czy jest małe czy duże, a żeby ubiec bieg wypadków, to również istnieje lipoproteina A i znaczy to zupełnie co innego. To jest wyjątkowo francowata cząstka ta lipoproteina a, ponieważ zawarte apo a zawiera w swojej budowie tak zwane precle duńskie. To są takie domeny strukturalne, które jako żywo przypominają struktury występujące w plazminogenie i w tkankowym aktywatorze plazminogenu. Jest to dowiedzione, że im wyższe stężenie lipoproteiny a w surowicy krwi, tym większe ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i generalnie incydentów zakrzepowo - zatorowych. Dlaczego? Bowiem lipoproteina a poprzez podobieństwo strukturalne do tPA lub do plazminogenu na drodze inhibicji kompetycyjnej zaburza proces aktywacji plazminogenu. Główna rola tej glikoproteiny, to nie żadne odkładanie sie w ścianie tętniczej i powodowanie odkładania sie złogów cholesterolu, ale sprzyjanie procesom zakrzepowo - zatorowym. To jest powszechnie parametr oznaczany, jak potrzeba oczywiście oznaczyć. A kiedy potrzeba to będziemy się zastanawiać mam nadzieję z większością państwa w przyszłym semestrze. Tu jedynie sygnalizuje, że istnieje również połączenie pomiędzy lipidami osocza a procesem krzepnięcia i fibrynolizy.
Na zakończenie proszę państwa kilka słów z diagnostyki laboratoryjnej a nie sensu stricte z biochemii, ale ponieważ wciąż zdarzają się osoby, które tego nie rozumieją, więc kilka słów o tym.
Układ wewnątrzpochodny
czas krzepnięcia
czas krzepnięcia osocza uwapnionego
czas koalinowo - kefalinowy APTT
Mamy oddzielny parametr na ocenę układu wewnątrzpochodnego. W starych podręcznikach poczytacie państwo, że jest taki parametr czas krzepnięcia, czas krzepnięcia osocza rekalcynowanego albo uwapnionego. Jak ktoś zleci takie badanie i dostanie wynik to jedyna informacja z tego jest taka, że czynne jest laboratorium. Ponieważ te parametry wypadają prawidłowo nawet w bardzo ciężkich niedoborach czynników krzepnięcia, czyli można mieć hemofilie i mieć prawidłowy wynik czasu krzepnięcia i czasu krzepnięcia osocza rekalcynowanego. To są parametry o znaczeniu historycznym. Parametrem ,który ocenia drogę wewnątrzpochodną jest czas koalinowo-kefalinowy. Ktoś będzie ciekaw jaka jest rola glinki koalinowej i kefali pochodzących z czyjegoś mózgu, to w metodologii oznaczenia tego może sobie przeczytać. Żeby nie uczyć się procedury wykonywania, bo państwo tego robić nie będziecie, a my od was nie będziemy tego wymagać, chodzi tylko o zrozumienie zasady metody.
Układ zewnątrzpochodny
czas protrombinowy
sposoby wyrażania wyników:
- w sekundach (15-16)
- w procentach (80 - 120)
- INR (1,2-0,9)
Natomiast parametry, które oceniają drogę zewnątrzpochodną krzepnięcia, to tu się nic nie zmieniło jest czas protrombinowy, który nie tylko ocenia drogę zewnatrzpochodną ale jak wcześniej powiedziałem jest bardzo dobrym parametrem oceniającym czynność wątroby. Bowiem czynniki drogi zewnątrzpochodnej produkowane są w wątrobie, mają relatywnie krótki okres półtrwania i każdy czynnik uszkadzający wątrobę spowoduje wydłużanie czasu protrombinowego, czyli innymi słowy że krew będzie gorzej krzepła. W jaki sposób wyraża się wynik? Można wyrażać w sekundach. Można wyrażać w procentach, natomiast metodą polecaną i powszechnie używaną jest taki wskaźnik INR, to jest International Normalized Ratio, czyli międzynarodowy wskaźnik znormalizowany. No i to by było na tyle, znowu macie trochę rzeczy do uczenia się, ale po to tu jesteście.
12