Dane personalne
Imię, nazwisko, data urodzenia, adres opiekunów
Środowisko i warunki życia
a) wywiad rodzinny
rodzice: wiek, stan zdrowia, zdjęcie klatki piersiowej
rodzeństwo: wiek, choroby, zgon
b) choroby społeczne
cukrzyca, nadciśnienie, alkoholizm, narkomania, choroby psychiczne, nowotworowe
c) higena
gdzie dziecko uczęszcza
kto się nim opiekuje
higena osobista: kąpiele, zmiana pościeli i bielizny
sen: gdzie śpi, z kim śpi
kontakt ze zwierzętami
przebywanie na świeżym powietrzu
d) żywienie
karmienie piersią
dokarmianie
karmienie sztuczne: ile razy dziennie i po ile?
czy karmienie zgodne ze schematem żywienia
witamina D3 -czy był brany, od kiedy, w jakiej dawce, jaki preparat, czy w dawce uderzeniowej
karmienie w czasie choroby
3. Dane rozwoju dziecka
przebieg ciąży: wizyty u ginekologa, leki w czasie choroby
przebieg porodu: czy w terminie (40 tydz.), w jaki sposób, skala Apgar
przebieg okresu noworodkowego: masa ciała, długość ciała, urazy, objawy przejściowe (stolce, ↓ m.c.,żółtaczka, objawy skórne, temperatura, obrzęk sutków i krwawienia)
rozwój fizyczny: przyrost masy ciała, wyrzynanie zębów, ciemiączka
rozwój psychoruchowy: dźwiganie głowy, pełzanie, raczkowanie, siadanie, stanie, chodzenie, mowa
4. Przebyte choroby zakaźne: żółtaczka, ksztusiec, odra, ospa, świnka, różyczka,wzw,
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
5.Szczepienia ochronne
6. Inne choroby
7. Wywiad epidemiologiczny (3 tygodnie )
8. Dane dotyczące choroby
pokarm |
miesiąc podawania u noworodków karmionych naturalnie |
miesiąc podawania u noworodków karmionych sztucznie |
woce (jabłka, porzeczki itd.) |
6 m |
4 m |
warzywa |
6 m |
5 m |
mięso |
7 m |
6 m |
rosół (mięso + warzywa) |
7 m |
6 m |
żółtko |
8 m |
7 m |
gluten |
10 m |
10 m |
jajka całe i twarożek |
11 m |
11 m |