WSTRZĄS NEUROGENNY
Przyczyny
wstrząs neurogenny występuje u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego z utratą napięcia współczulnego (izolowane uszkodzenia głowy nie są przyczyną wstrząsu neurogennego): są to podatni na spontaniczne podwichnięcia kręgów szyjnych chorzy z chorobą reumatoidalną lub zespołem Downa: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może powodować jego sztywność w odcinku szyjnym który będzie ulegał złamaniom przy minimalnych urazach.
Objawy wstrząsu neurogennego wynikają z braku impulsacji współczulnej. Powodu to spadek ciśnienia skurczowego krwi do wartości ok. 90 mmHg i czynności serca do 50 /min. W dodatku skóra pacjenta staje się ciepła i różowa, co jest spowodowane rozszerzenie] naczyń. Z powodu natychmiastowej reakcji receptorów ciśnieniowych, uwalniających katecholamin do układu krążenia, objawy te mogą pojawić się po kilku minutach lub godzinach.
Brak napięcia współczulnego obniża odpowiedź organizmu pacjenta na inne rodzaje wstrząsu potęguje również działanie nerwu błędnego, np. przy stymulacji krtani podczas intubacji. Może to prowadzić do bradykardii wymagającej leczenia. Można zastosować atropinę, jednak stymuluje ona produkcję gęstej, suchej wydzieliny, która nasila niewydolność oddechową. W związku z podstawowymi zmianami pojawiają się również zaburzenia czucia i ruchów. Trudniej je ocenić u chorego nieprzytomnego. Jeżeli mamy wątpliwości, należy unieruchomić kręgosłup szyjny i poprosić o konsultację neurochirurga lub ortopedę.
Postępowanie
Chorzy ci zwykle wymagają intubacji z powodu zwiększonego ryzyka zarzucania i aspiracji dotchawiczej, spowodowanego niedrożnością porażenną, przepełnieniem żołądka i niewydolnością zwieracza wpustu. Powinno się podawać 100% tlenu, ponieważ uszkodzony rdzeń jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie. Zawsze należy utrzymywać stabilizację kręgów szyjnych, bądź przez podtrzymywanie głowy bądź za pomocą odpowiedniego urządzenia.
Uwaga: Intubacja nie jest przeciwwskazana przy niestabilności kręgosłupa szyjnego!
Utrzymujące się objawy wstrząsu nie zawsze są związane z urazem rdzenia kręgowego, zwłaszcza gdy istnieją objawy krwotoku lub urazu. Zatrzymanie krwotoku jest ważne w przypadku urazu rdzenia kręgowego, w związku z zagrożeniem hipoperfuzją rdzenia. W przypadku izolowanego urazu rdzenia kręgowego wskazane jest utrzymywanie ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mm Hg zazwyczaj udaje się po przetoczeniu 0,5-1,0 l płynów do chwili osiągnięcia zadowalającej czynności; Jeżeli przetaczanie płynów nie wystarcza, należy rozważyć podanie leków inotropowo dodatnich co będzie wymagało inwazyjnego monitorowania hemodynamiki w celu zapobiegania powikłani płucnym związanym z nieprawidłowym podawaniem płynów. Konieczne jest wczesne wprowadzenie kaniuli do układu tętniczego. Pozwala to na ciągły, dokładny pomiar ciśnienia tętniczego i pomaga w pobieraniu próbek krwi tętniczej do badań gazometryczinych. Ważne jest, aby chorzy otrzymywali płyny zgodnie z zapotrzebowaniem. Wraz z uszkodzeniem rdzenia wzrasta ryzyko obrzęku płuc. W związku z zawodnością pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego należy w miarę możliwości założyć cewnik do pomiaru ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej. Utrata napięcia naczyniowego u chorych z wysokimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego powoduje, że są oni bardziej podatni na hipotensję wynikającą z położenia ciała. Może do niej dojść przy obracaniu lub podnoszeniu chorego oraz przy szybkim przewożeniu. Rezultatem może być niedokrwienie niektórych obszarów ciała i epizody zaburzeń oddechowo-perfuzyjnych, dlatego ważne jest zapobieganie potencjalnym komplikacjom przez uważne i skoordynowane przemieszczanie pacjentów. Podczas wstępnej oceny neurologicznej przy użyciu skali AVPU czy skali Glasgow może ujawnić się asymetryczne osłabienie lub zaburzenia odpowiedzi na stymulację obwodową. Należy to odnotować, a dokładne badanie neurologiczne wykonać w trakcie kolejnej oceny. Pamiętaj, aby pacjent był przykryty prześcieradłem lub kocem. Pozwala to nie tylko na zabezpieczenie prywatności, ale również zabezpiecza przed utratą ciepła przez rozszerzone naczynia, co ma miejsce przy „wysokich" urazach rdzenia kręgowego. Po zakończeniu wstępnej oceny i resuscytacji należy zasięgnąć opinii specjalisty w kwestii diagnostyki i prowadzenia chorego. Po przeglądowym zdjęciu RTG, TK jest podstawowym badaniem umożliwiającym obrazowanie urazów rdzenia kręgowego i pozwalającym na uwidocznienie złamania kręgów. Ponadto badanie to umożliwia uwidocznienie zmniejszenia światła kanału z dokładnością do l mm. Przeglądowe badanie tomograficzne nie unaocznia zawartości kanału kręgowego poza fragmentami kostnymi, dlatego konieczne jest badanie z użyciem preparatu cieniującego. Zostało ono zastąpione przez badanie w rezonansie magnetycznym (MR), które jest metodą z wyboru dla wizualizacji zawartości kanału kręgowego i służy do wykrywania uszkodzeń więzadeł i tarczy między kręgowych. Sprzęt resuscytacyjny musi być. Opublikowane prace wykazały korzystne działanie podawania dużych dawek metyloprednizolonu w ciągu pierwszych 24 h po tępym urazie rdzenia
• Wstępna dawka - 30 mg/kg m.c. i.v. przez 15 min
• Następnie - 5-4 mg/kg m.c./h przez 24 h
Po ocenie następstw urazu rdzenia kręgowego za pomocą przeglądowego zdjęcia RTG i wykonaniu TK i RM decyzja w kwestii konieczności chirurgicznej stabilizacji kręgosłupa będzie trafniejsza.
We wczesnym okresie leczenia po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wystarczające będzie założenie twardego kołnierza szyjnego. Po kontroli RTG można założyć wyciąg za głowę z wzrastającym obciążeniem, aby utrzymać prawidłowe ułożenie kręgów.
WSTRZĄS NEUROGENNY
Przyczyny
występuje u chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego z utratą napięcia współczulnego (izolowane uszkodzenia głowy nie są przyczyną wstrząsu neurogennego): są to podatni na spontaniczne podwichnięcia kręgów szyjnych chorzy z chorobą reumatoidalną lub zespołem Downa: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa może powodować jego sztywność w odcinku szyjnym który będzie ulegał złamaniom przy minimalnych urazach.
Objawy wstrząsu neurogennego wynikają z braku impulsacji współczulnej. Powodu to spadek ciśnienia skurczowego krwi do wartości ok. 90 mmHg i czynności serca do 50 /min. W dodatku skóra pacjenta staje się ciepła i różowa, co jest spowodowane rozszerzenie] naczyń. Z powodu natychmiastowej reakcji receptorów ciśnieniowych, uwalniających katecholamin do układu krążenia, objawy te mogą pojawić się po kilku minutach lub godzinach.
Brak napięcia współczulnego obniża odpowiedź organizmu pacjenta na inne rodzaje wstrząsu potęguje również działanie nerwu błędnego, np. przy stymulacji krtani podczas intubacji. Może to prowadzić do bradykardii wymagającej leczenia. Można zastosować atropinę, jednak stymuluje ona produkcję gęstej, suchej wydzieliny, która nasila niewydolność oddechową. W związku z podstawowymi zmianami pojawiają się również zaburzenia czucia i ruchów. Trudniej je ocenić u chorego nieprzytomnego. Jeżeli mamy wątpliwości, należy unieruchomić kręgosłup szyjny i poprosić o konsultację neurochirurga lub ortopedę.
Postępowanie
wstępna ocena stanu pacjenta i ocena neurologiczna przy użyciu skali AVPU czy skali Glasgow z stabilizacją i unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego jako pierwszoplanowy element,
ponadto podanie 100% tlenu, ponieważ uszkodzony rdzeń jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie
chorzy ci zwykle wymagają intubacji z powodu zwiększonego ryzyka zarzucania i aspiracji treści żołądkowej, spowodowanego niedrożnością porażenną, przepełnieniem żołądka i niewydolnością zwieracza wpustu. Uwaga: Intubacja nie jest przeciwwskazana przy niestabilności kręgosłupa szyjnego! Należy pamiętać o innej technice jej wykonania (w kołnierzu lub bez odchylenia głowy)
przetoczenie 0,5-1,0 l płynów zazwyczaj wystarcza do utrzymania ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mm Hg które wskazane jest w przypadku izolowanego urazu rdzenia kręgowego
zatrzymanie krwotoku jest ważne w przypadku urazu rdzenia kręgowego, w związku z zagrożeniem hipoperfuzją rdzenia - utrzymujące się objawy wstrząsu nie zawsze są związane z urazem rdzenia kręgowego, zwłaszcza gdy istnieją objawy krwotoku lub urazu
rozważyć podanie leków inotropowo dodatnich, jeżeli przetaczanie płynów nie wystarcza, wymaga to inwazyjnego monitorowania hemodynamiki w celu zapobiegania powikłani płucnym związanym z nieprawidłowym podawaniem płynów, zatem konieczne jest
wczesne wprowadzenie kaniuli do układu tętniczego, pozwala to na ciągły, dokładny pomiar ciśnienia tętniczego i pomaga w pobieraniu próbek krwi tętniczej do badań gazometrycznych, ważne jest, aby chorzy otrzymywali płyny zgodnie z zapotrzebowaniem gdyż wraz z uszkodzeniem rdzenia wzrasta ryzyko obrzęku płuc.
Utrata napięcia naczyniowego u chorych z wysokimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego powoduje, że są oni bardziej podatni na hipotensję wynikającą z położenia ciała. Może do niej dojść przy obracaniu lub podnoszeniu chorego oraz przy szybkim przewożeniu. Rezultatem może być niedokrwienie niektórych obszarów ciała i epizody zaburzeń oddechowo-perfuzyjnych, dlatego ważne jest zapobieganie potencjalnym komplikacjom przez uważne i skoordynowane przemieszczanie pacjentów.
zabezpieczenie przed utratą ciepła przez rozszerzone naczynia, co ma miejsce przy „wysokich" urazach rdzenia kręgowego
RTG, TK jest podstawowym badaniem umożliwiającym obrazowanie urazów rdzenia kręgowego i pozwalającym na uwidocznienie złamania kręgów, ponadto badanie to umożliwia uwidocznienie zmniejszenia światła kanału z dokładnością do l mm (przeglądowe TK nie unaocznia zawartości kanału kręgowego poza fragmentami kostnymi, dlatego konieczne jest badanie z użyciem preparatu cieniującego, zostało ono zastąpione przez badanie w rezonansie magnetycznym (MR)
metyloprednizolon korzystne działa podawanie dużych dawek w ciągu pierwszych 24 h po tępym urazie rdzenia
• Wstępna dawka - 30 mg/kg m.c. i.v. przez 15 min
• Następnie - 5-4 mg/kg m.c./h przez 24 h
chirurgiczna stabilizacja kręgosłupa.
We wczesnym okresie leczenia po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wystarczające będzie założenie twardego kołnierza szyjnego. Po kontroli RTG można założyć wyciąg za głowę z wzrastającym obciążeniem, aby utrzymać prawidłowe ułożenie kręgów.
Postępowanie
wstępna ocena stanu pacjenta i ocena neurologiczna przy użyciu skali AVPU czy skali Glasgow z stabilizacją i unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego jako pierwszoplanowy element,
ponadto podanie 100% tlenu, ponieważ uszkodzony rdzeń jest bardzo wrażliwy na niedotlenienie
chorzy ci zwykle wymagają intubacji z powodu zwiększonego ryzyka zarzucania i aspiracji treści żołądkowej, spowodowanego niedrożnością porażenną, przepełnieniem żołądka i niewydolnością zwieracza wpustu. Uwaga: Intubacja nie jest przeciwwskazana przy niestabilności kręgosłupa szyjnego! Należy pamiętać o innej technice jej wykonania (w kołnierzu lub bez odchylenia głowy)
przetoczenie 0,5-1,0 l płynów zazwyczaj wystarcza do utrzymania ciśnienia skurczowego na poziomie 80-90 mm Hg które wskazane jest w przypadku izolowanego urazu rdzenia kręgowego
zatrzymanie krwotoku jest ważne w przypadku urazu rdzenia kręgowego, w związku z zagrożeniem hipoperfuzją rdzenia - utrzymujące się objawy wstrząsu nie zawsze są związane z urazem rdzenia kręgowego, zwłaszcza gdy istnieją objawy krwotoku lub urazu
rozważyć podanie leków inotropowo dodatnich, jeżeli przetaczanie płynów nie wystarcza, wymaga to inwazyjnego monitorowania hemodynamiki w celu zapobiegania powikłani płucnym związanym z nieprawidłowym podawaniem płynów, zatem konieczne jest
wczesne wprowadzenie kaniuli do układu tętniczego, pozwala to na ciągły, dokładny pomiar ciśnienia tętniczego i pomaga w pobieraniu próbek krwi tętniczej do badań gazometrycznych, ważne jest, aby chorzy otrzymywali płyny zgodnie z zapotrzebowaniem gdyż wraz z uszkodzeniem rdzenia wzrasta ryzyko obrzęku płuc.
Utrata napięcia naczyniowego u chorych z wysokimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego powoduje, że są oni bardziej podatni na hipotensję wynikającą z położenia ciała. Może do niej dojść przy obracaniu lub podnoszeniu chorego oraz przy szybkim przewożeniu. Rezultatem może być niedokrwienie niektórych obszarów ciała i epizody zaburzeń oddechowo-perfuzyjnych, dlatego ważne jest zapobieganie potencjalnym komplikacjom przez uważne i skoordynowane przemieszczanie pacjentów.
zabezpieczenie przed utratą ciepła przez rozszerzone naczynia, co ma miejsce przy „wysokich" urazach rdzenia kręgowego
RTG, TK jest podstawowym badaniem umożliwiającym obrazowanie urazów rdzenia kręgowego i pozwalającym na uwidocznienie złamania kręgów, ponadto badanie to umożliwia uwidocznienie zmniejszenia światła kanału z dokładnością do l mm (przeglądowe TK nie unaocznia zawartości kanału kręgowego poza fragmentami kostnymi, dlatego konieczne jest badanie z użyciem preparatu cieniującego, zostało ono zastąpione przez badanie w rezonansie magnetycznym (MR)
metyloprednizolon korzystne działa podawanie dużych dawek w ciągu pierwszych 24 h po tępym urazie rdzenia
• Wstępna dawka - 30 mg/kg m.c. i.v. przez 15 min
• Następnie - 5-4 mg/kg m.c./h przez 24 h
chirurgiczna stabilizacja kręgosłupa.
We wczesnym okresie leczenia po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym wystarczające będzie założenie twardego kołnierza szyjnego. Po kontroli RTG można założyć wyciąg za głowę z wzrastającym obciążeniem, aby utrzymać prawidłowe ułożenie kręgów.